胎兒鏡診治87例次臨床觀察*

呂艷紅，劉朵朵△，賀媛媛，潘東晟，陳必良

1.空軍軍醫大學西京醫院婦產科(西安 710032)；2.空軍軍醫大學西京醫院骨科(西安 710032)

胎兒鏡是經腹或陰道的光纖內鏡。最早期胎兒鏡主要是用來觀察胎兒外表、診斷胎兒畸形、抽取羊水或臍血做產前診斷，但隨著B超檢查技術的不斷提高，胎兒畸形及產前診斷取樣都可以通過B超輔助完成。直至20世紀90年代，人們開始對利用胎兒鏡行宮內治療進行探索并逐步應用于臨床，目前應用最為廣泛的是胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術治療雙胎輸血綜合征(Twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)，在先天性膈疝、先天性下尿路梗阻、宮內輸血等治療上也有開展。這些宮內干預手段提高了圍產兒生存率，改善其預后。本研究回顧性分析87例次胎兒鏡手術病例資料，探討使用胎兒鏡的適應證及操作器械的選擇。

資料與方法

1 一般資料 收集空軍軍醫大學第一附屬醫院(西京醫院)2016年9月至2019年12月行胎兒鏡檢查治療的81例(87次手術)病例資料，包括雙胎輸血綜合征治療73例(79次手術)，白化病檢查3例，羊膜束帶綜合征治療1例，反向灌注序列(Twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS)治療2例，單絨雙胎一胎發育異常減胎術治療2例。雙胎輸血綜合征診斷及分期以第九版教材Quintero分期為準。患者年齡19～48歲，平均年齡27歲(中位數法)；孕周最小17周，最大32+1周，其中17～27+2周72例，28+3～32+1周9例。雙胎輸血綜合征Ⅰ期33例，Ⅱ-Ⅲ期31例，Ⅳ期8例，Ⅴ期1例。

2 手術設備 STORZ胎兒鏡影像系統；穿刺套管；30o角胎兒鏡系統；多尼爾激光生成裝置；彩色超聲診斷儀。

3 手術方法選擇及手術操作 雙胎輸血綜合征選用選擇性胎盤血管交通支凝固或Solomon式進行胎盤分界處激光凝固術；白化病檢查時，胎兒鏡進入至看到胎兒頭發顏色即結束手術；減胎術使用胎兒鏡下雙極電凝；反向灌注序列擬行胎兒鏡下交通血管凝固術，后血管尋找困難，遂行羊水減量術；羊膜束帶綜合征行胎兒鏡下羊膜束帶松解術。

3.1 雙胎輸血綜合征：患者均采用氣管插管全身麻醉。在B超監測下，選擇避開胎盤處切開腹壁，置入穿刺套管，見羊水流出后進入胎兒鏡，因本機構無彎鏡套管操作路徑，故均選用30°角直鏡系統配合激光方向調節器操作。置入胎兒鏡后，找到胎盤位置，沿供血兒包裹的胎膜尋找兩胎膜交界處，先完整觀察交界線，然后沿交界線遠離供血兒側約1～2 cm行選擇性血管交通支凝固或Solomon凝固，激光距離凝固目標1 cm左右，輸出功率20 W，凝固血管2 cm左右或至目標部位胎盤變白。操作時沿交界線看到兩端子宮壁肌肉組織時，證明已到胎盤邊緣，返回觀察無跨膜血管復通，手術即結束。放羊水至最大水深達8 cm左右，拔出穿刺套管，觀察局部有無羊水流出，根據宮縮情況選擇性使用硫酸鎂或地屈孕酮。

3.2 單絨雙胎一胎異常：患者全身麻醉，取發育異常側胎兒羊膜囊進入操作系統，擬行雙極電凝臍帶阻斷減胎。術中見臍帶直徑約4 mm，雙極無法鉗夾臍帶整個橫斷面，只可輕貼臍帶表面膠質部分，雙極加激光凝固臍帶根部直至最終發育異常胎兒胎心消失。手術時間：1例為1 h 55 min，1例為1 h 15 min。

3.3 羊膜束帶綜合征：如前置入胎兒鏡，探查見胎兒左下肢距足跟約3 cm處皮膚呈環狀凹陷，凹陷處外側連接羊膜，呈帶狀，寬約1 mm，漂浮于羊水中，遠端與羊膜相接，未見羊膜帶緊張牽拉。沿胎肢體側用胎兒鏡活檢鉗夾斷羊膜帶，于凹陷的皮膚溝中取出羊膜片段，亦未見羊膜緊束表現。取出羊膜帶組織送病檢，手術結束。

結 果

1 雙胎輸血綜合征 2016年9月至2019年12月，收治雙胎輸血綜合征患者73例，激光治療共79次。①6例進行了二次手術(8.21%，6/73)。二次手術后，2例受血兒存活，供血兒死亡(33.33%，2/6)；1例雙胎兒均存活(16.67%，1/6)；3例雙胎兒均死亡(50%，3/6)。共3例患者獲存活新生兒。②67例一次手術患者中，流產15例(22.39%，15/67)，引產14例(20.89%，14/67)，妊娠至分娩38例(56.72%，38/67)。其中一胎兒存活11例(28.95%，11/38)，兩胎兒均存活27例(71.05%，27/38)。共65例患者獲存活新生兒，僅行一次手術后新生兒存活率48.51%(65/134)。手術治療后至少一胎存活率56.16%(41/73)。

2 減胎術 2例單絨雙胎一胎發育異常患者行減胎術治療，均在手術后2 d另一胎兒死亡，最終行引產術。

3 白化病 共3例。1例患者丈夫為白化病，1例家族有白化病患者，1例分娩過白化病兒，故此次妊娠行胎兒鏡檢查。術中檢查均見胎兒黑色頭發，出生后為正常新生兒。

4 羊膜束帶綜合征 孕31+4周手術，術中取出少許左下肢攣縮環處羊膜組織及漂浮羊膜帶，術后B超監測未見局部凹陷加深，下肢及左足血供正常，至妊娠38周剖宮產1男嬰，體質量3800 g，左下肢可見局部皮膚凹陷，雙足大小一致，整形科及骨科會診建議后期局部皮膚松解整形。

5 反向灌注序列 共2例。1例孕33+2周剖宮產1女嬰，體質量1640 g；另1胎為無心無腦兒，體質量2420 g。另外1例尚在妊娠中。

討 論

雙胎輸血綜合征是目前胎兒鏡治療的主要適應證，胎兒鏡配合激光發射系統即可完成手術。周小林等[1]分析基于文獻計量的胎兒外科手術的重點研究機構及作者情況，從前10名發文機構看出對于胎兒外科手術類相關研究開展得較多的還是屬于比較發達的地區，以廣東、遼寧、上海、浙江、四川最多，而許多相對落后地區對于該類手術的研究甚至處于空白。本機構為西北地區首家開展胎兒鏡工作的機構，歷經3年余行胎兒鏡手術87次，因目前設備僅配備胎兒鏡系統及激光發射系統，尚無射頻消融及超聲聚焦設備，工作主要集中于雙胎輸血綜合征的治療。在手術48例后統計胎兒至少一胎存活率為 50.00%(24/48)[2]，至手術73例后至少一胎存活率56.16%(41/73)。而一項單中心研究報道了18年來的1020例雙胎輸血綜合征激光術后病例，其雙胎存活率從開始的50%(最早的200例)提升到了69.5%(最后的220例)，至少一胎存活率從開始的80.5%(最早的200例)提升到了91.8%(最后的220例)，其激光術后胎兒存活率明顯提高[3]。這些數據明顯高于本機構，但不難看出，隨著時間的推進、手術技術的成熟以及設備的更新，胎兒的預后得到明顯改善。本機構胎兒宮內手術尚屬于起步階段，仍需要進一步學習提高。對于雙胎輸血綜合征的胎兒鏡治療，目前常見的血管交通支激光凝固術主要分為三種[4]：①非選擇性血管交通支凝固術(Non-selective laser photocoagulation of communicating vessels，NS-LPCV)：也是最初的手術方式，其主要是在胎兒鏡下沿兩胎兒間的羊膜分隔阻斷胎膜兩邊所有的血管[5]。②選擇性血管交通支凝固術(Selective laser photocoagulation of communicating vessels，SLPCV)：由Quintero 等[6]改進，即在胎兒鏡下有選擇性地凝固兩胎兒間的吻合血管。③Solomon 技術：即在SLPCV 基礎上連續凝固各凝固點胎盤區域，目前認為該方式能夠提高雙胎存活率，減少手術并發癥的發生[7]。基于以上研究，本機構手術采用選擇性血管交通支凝固術或Solomon術式，除阻斷肉眼可見的交通血管外，同時凝固胎盤間肉眼無法視及的穿支，造成兩個相對獨立的胎盤空間分別供應兩個胎兒。術中操作時找到羊膜分界線，在遠離分界線1～2 cm處激光凝固。發生雙胎輸血綜合征的情況下，大多數受血兒臍帶根部附著于胎盤中央而供血兒臍帶根部附著于胎盤邊緣，因此供血兒所占胎盤份額小，手術中需要遠離供血兒側以便為其盡可能地提供相對多的胎盤血供。另外，《胎兒鏡激光治療雙胎輸血綜合征技術規范(2017)》[8]指出激光輸出功率為40 W，而在本機構實踐中激光輸出功率選擇20 W亦可瞬間達到凝固目的，并未增加操作頻率。

對于單絨雙胎一胎發育異常及TRAPS減胎方法，目前報道主要采用胎兒鏡下臍帶結扎、臍帶激光凝固、雙極臍帶電凝(Bipolar cord coagulation，BCC)、射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)及超聲聚焦等。對于不同孕周患者，減胎手術方式選擇各異。本機構在操作中發現，臍帶激光凝固比較困難，因臍帶血管表面有膠質保護，即使增大激光功率亦難以達到迅速凝固臍帶血管而阻斷血流的目的。本機構2例減胎患者分別孕23+2周和25+4周，臍帶直徑約4～5 mm，雖然報道雙極電凝適合于臍帶直徑小于1 cm的患者，但實際操作中雙極電凝頭可能受到羊水阻力影響，無法達到理想的開合程度，另外胎兒鏡的雙極頭部較軟，與腹腔鏡雙極不同，操作中力度不足，因此未能實現雙極電凝鉗夾臍帶整個橫斷面后進行有效凝固，往往雙極頭部只能輕貼臍帶表面膠質，難以達到滿意的凝固效果。魏瑗等[9]報道18例孕婦臍帶結扎減胎術均獲成功，平均手術時間為63 min(24～156 min)，手術時患者平均孕周為21周(17～27+6周)，可見胎兒鏡下臍帶結扎應用于復雜性多胎妊娠的減胎術安全有效，且受孕周限制較小。理論上減胎可選方式較多，但實際操作中應該根據不同孕周選擇相對合適的方法，術前與患者充分溝通，告知其保留胎兒出現死胎以及誘發胎膜早破、流產等風險。有報道TRAPS減胎術后保留胎兒的存活率與手術器械有關[10-11]。因無心胎的臍帶細短且水腫，BCC的電凝鉗難以鉗夾臍帶，手術難度的增加使術后發生胎膜早破及早產的風險升高。Rossi等[12]回顧2009年前TRAPS通過BCC減胎后總存活率為75.3%(134/178)，隨著RFA在臨床中的逐漸應用，TRAPS術后存活率逐漸升至80%以上，有研究顯示RFA術后生存率達96%(25/26)[13-14]。因此，對于選擇性減胎的病例，RFA確為較為合適的選擇，但本機構因儀器缺乏尚未開展。RFA是通過射頻消融穿刺針在針頭末端的3個爪齒間產生高頻(200～1200 kHz)交流電，形成局部電場，使蛋白質變性、凝固和壞死，從而達到阻斷臍帶血流的效果，目前認為開展RFA較為合適的孕周在17～23周[15]，不過1篇關于TRAPS宮內治療的Meta分析[16]指出，選擇在13～16周行宮內手術治療是安全有效的，且能減少母兒并發癥。

TRAPS是單絨毛膜雙胎罕見并發癥，在單絨雙胎妊娠中的發生率為1%[17]，實質上是一種特殊的雙胎輸血綜合征，其中一胎兒發育正常(泵血兒)，另一胎兒心臟缺如或為無功能心臟(即無心胎)，兩者之間存在大量胎盤吻合血管，最終泵血兒心臟負擔加重，導致羊水過多、心力衰竭等。產前超聲為主要診斷手段，一般在12周即可診斷。有研究顯示，泵血兒的結局取決于無心胎的大小，也就是無心胎與泵血兒體質量的比值，當比值>70%時泵血兒發生心力衰竭的概率明顯增加，約30%[18]。該疾病的治療目前主張早期干預，現多采用RFA，如前文所述。因本機構無RFA設備，采用胎兒鏡下血管凝固術均失敗，僅行羊水減量術。隨后，定期超聲檢測未發現泵血兒心力衰竭，1例在33+2周剖宮產終止，新生兒早產，無其他嚴重并發癥；1例仍在監測中，泵血兒尚未發現異常。因為病例數較少且缺乏設備，對于TRAPS的治療，本機構仍需進一步探索。

白化病是一種常染色體隱性遺傳疾病，其主要檢查方法為胎兒鏡檢查[19]。本機構共進行3例胎兒鏡下白化病檢查，且均看到黑色頭發，未進行活檢等其他操作。潘顏等[20]認為對于診斷胎兒白化病，胎兒鏡檢查聯合胎兒頭皮活檢術并不比單純胎兒鏡檢查術更有優勢，在進行胎兒鏡下白化病檢查時可以選擇更為安全有效的手術方式。另外，根據本機構經驗，考慮術前準確定位、避開胎盤、選擇離胎頭較近的部位穿刺更有利于操作觀察，縮短時間，減少手術并發癥。

羊膜束帶綜合征是一種罕見的先天性疾病，由于早期羊膜破裂導致胎兒身體部位在宮內時被包繞所致[21]。該病考慮與羊膜畸形、粘連等有關，發生率極低，相關文獻基本為個案報道。對其處理方式主要是宮內手術、先天矯形等。本機構開展胎兒鏡以來，羊膜帶松解病例僅1例，但是術中發現羊膜組織并非如松緊帶一樣束縛胎兒肢體，而是羊膜組織與局部皮膚融合形成瘢痕攣縮樣壓跡，取掉表面可見的羊膜并未能緩解局部皮膚凹陷，且在該患兒出生后局部皮膚凹陷仍未緩解，擬近期行皮膚整形手術。Mukherjee等[22]報道了1例羊膜束帶綜合征，該患兒面部受羊膜束帶影響致嚴重畸形，后期采用正畸治療恢復功能，而未提及是否采取宮內治療。

本研究回顧性分析了本機構目前開展的胎兒鏡宮內治療手術情況，因受設備、經驗等影響，與國內較早開展胎兒鏡治療的醫學中心相比還有很大的提高空間，且部分疾病發生率低，目前臨床尚未有明確統一的指南，還需進一步歸納總結。雙胎輸血綜合征的治療本機構開展最多，與既往統計數據相比，胎兒存活率有所提高，這歸因于不斷學習和改進，但仍未達到較為理想的狀態，且由于疾病的復雜性和個體化，考慮仍需不斷總結經驗，選擇合適手術方案，改善手術操作技巧，并且加強術前及術后胎兒宮內情況的監測。在白化病檢查中，胎兒鏡手術所需設備簡單，開展相對容易，但是否需行頭皮活檢尚存在爭議。對于單絨毛膜雙胎中需行減胎的病例，RFA為較為合適的選擇，本機構正計劃開展探索。羊膜束帶綜合征病理機制尚不明確，宮內手術能力有限。

總而言之，盡管胎兒鏡手術存在許多不確定性，但仍是目前胎兒宮內治療的重要手段，具有廣泛應用前景。但胎兒期很多現象的發生機制并不十分明確，術前遺傳學檢查及術前評估也十分重要。胎兒鏡手術應用的手術器械纖小、柔軟，要求操作精細，雖同為腔鏡裝置，但如果僅用腹腔鏡的操作感覺去理解胎兒鏡，往往會讓人從思想上輕視手術，造成手術前后術者及患者期望值過高而實際效果不理想的局面，增加醫療糾紛可能，因此需加強胎兒鏡手術的學習研究。目前，胎兒鏡治療雙胎輸血綜合征的技術相對成熟，對其他疾病的治療還在不斷探索、改進中。考慮對于不同手術、不同孕周患者，選擇合適的治療方式及相應的手術裝置十分重要。