脛骨高位截骨術治療膝骨性關節炎相關研究進展*

郭高鵬，王 強，張 晨，楊 超，宋國瑞，劉子歌，陳德勝

1.寧夏醫科大學臨床醫學院(銀川 750004)；2.寧夏醫科大學總醫院骨科(銀川 750004)

膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)好發于中老年女性，以膝關節內側間室的退行性病變為主，臨床表現主要為關節間隙變窄，膝關節疼痛、腫脹、畸形、功能受限及活動障礙。隨著經濟發展和人民生活水平的提高，我國進入了社會老齡化階段，隨之KOA的發病率也日益增加[1]。臨床上以膝內翻畸形合并內側間室的KOA多見。目前臨床有多種方式治療KOA，如關節鏡下清理術、單髁置換術(Unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)及脛骨高位截骨術(High tibial osteotomy，HTO)等[2-4]。其中，HTO作為一種簡單、有效的治療方式，既能矯正患肢的力線不均，改善癥狀，緩解疼痛，又能最大限度地保留骨質，減少骨質破壞，從而延緩KOA的進展[5]。

1 手術的適應證與禁忌證

HTO適應證主要包括：①年齡在65歲以下的相對年輕患者；②BMI<30 kg/m2的患者；③膝關節活動度接近正常且膝關節穩定性良好的患者；④病變只局限于內側間室，外側間室正常的患者；⑤保守治療半年以上無效且無手術禁忌證的患者[6]。禁忌證主要包括：①年齡>65歲，全身狀況較差，不能耐受手術者；②合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病的患者；③病變累及多個間室的患者；④BMI>30 kg/m2的患者；⑤主要膝關節韌帶斷裂的患者及存在類風濕或化膿性關節炎的患者；⑥脛骨及股骨大面積關節面裸露且長期吸煙的患者[7]。

2 各手術方式的優勢及注意事項

2.1 外側閉合楔形截骨術(Closing wedge high tibia osteotomy，CWHTO)：外側閉合楔形截骨術是由Jackson在20世紀50年代提出的，其優勢在于：①截骨處骨性面接觸完整，術后愈合較快且愈合率高；②手術過程中無需植骨，減輕患者疼痛及經濟負擔，避免了術后低位髕骨的形成；③由于手術部位離內翻畸形較近，可明顯矯正畸形；④術后內翻畸形復發率較低。注意事項：①為使截骨端端閉合，需進行腓骨截骨，容易傷及腓總神經；②矯正后角度不易控制，有時需多次截骨；③截骨導致骨質丟失較多，容易導致患肢短縮；④難度大，對醫生技術要求較高。

2.2 內側開放式楔形截骨術(Open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)：隨著內固定技術的不斷發展，骨移植物的選取更加廣泛，OWHTO變得流行起來。根據張英澤院士提出的不均勻沉降理論，對于單間室伴內翻畸形的KOA，OWHTO可以很好地矯正雙下肢力線[8]。其優勢在于：①能夠較好地矯正兩個骨面的力線，更好地矯正畸形[9]；②不需要進行截骨，降低了腓總神經損傷的風險；③術中沒有骨質的缺損，不會造成下肢短縮；④手術切口較小，無需進行肌肉分離，手術難度較低；⑤若手術失敗或者后期需要翻修時，較容易轉換到TKA[10]。注意事項：①手術可能需要植骨，有可能造成延遲愈合或不愈合的風險；②可能會導致低位髕骨，關節腔壓力增高；③術后關節穩定性不易控制，畸形復發率較高。

2.3 HTO聯合關節鏡下探查術：近年來，關節鏡技術在國內飛速發展，運用關節鏡技術在治療膝關節疾病中取得了顯著成效，如修補受損的半月板、重建損傷的韌帶、治療術后關節間隙的感染、清除增生的滑膜組織、修復蛻變的軟骨以及脛骨平臺骨折的相關性治療等[11]。同時，關節鏡也為HTO提供現實依據，克服了單純行脛骨近端截骨術難以緩解的膝關節癥狀，彌補了單純行HTO的不足。HTO聯合關節鏡已成為臨床治療KOA的一種重要手術方式。其中，關節鏡能明確膝關節內的病情，而HTO能矯正雙下肢的力線不均，從而改善癥狀，緩解疼痛，延緩KOA的進展。患者在麻醉情況下于髕骨下內外側常規入路行關節鏡下清理探查術，探查膝關節周圍的前后交叉韌帶、內外側副韌帶有無損傷及損傷程度，半月板有無磨損，關節軟骨及周圍滑膜組織有無增生，有無邊緣性骨贅的形成等。首先在關節鏡下清理增生的滑膜組織及骨贅，切除游離體，再運用射頻刀修復損傷的半月板或行半月板摘除術，修整關節軟骨損傷的剝脫區，并用克氏針行微骨折術[12]。通過脛骨近段截骨糾正了膝內翻畸形，促使膝關節力線恢復正常，而且在一定程度上增加了膝關節的內側間室間隙，使脛骨平臺兩側的壓力達到平衡，尤其使膝關節內側間室的壓力外移，減輕了骨內壓，有效地緩解了疼痛，保留了膝關節的功能，延緩了病情的進展。HTO聯合關節鏡治療KOA的優勢在于：①手術操作部位是畸形最明顯的部位，容易矯正畸形；②截骨區域為松質骨區，術后容易愈合，降低了臨床不愈合或延遲愈合的風險；③通過一次手術，在保留更多骨質、創傷小的情況下更好地緩解疼痛，延緩病情進展；④更多地保留了膝關節的本體感覺及相應活動度，有利于晚期行TKA；⑤使下肢力線及軟組織在一定程度上都得到平衡，有利于術后功能的康復[13]。因此，行HTO的同時聯合關節鏡治療，既能減少創傷，又提高手術效果。有文獻指出，關節鏡聯合HTO在治療KOA方面取得了良好的效果。也有文獻指出，HTO聯合關節鏡治療是合理的、低風險的[14]。李文新、向先祥等[15-16]也報道HTO聯合關節鏡治療KOA取得了較好的臨床效果。HTO聯合關節鏡治療的注意事項：①準確掌握聯合手術的適應證和禁忌證，尤其外側間隙極為重要；②術后給予良好的內固定，不能過早地進行過度的功能鍛煉；③術者需要具備熟練操作關節鏡的能力；④術前做好測量，尤其是截骨基底部的寬度。單純一種手術治療KOA的效果是有限的，我們可以運用幾種操作比較簡單的手術來聯合治療KOA，以取得更好的臨床效果，應盡可能地在手術次數較少、保留骨質較多的情況下更好地緩解疼痛，延緩或治療KOA。

3 HTO術后植骨與骨相關填充物

CWTHO由于截骨斷端閉合，沒有造成骨質缺失，因此無需植骨。OWHTO由于內側切口撐開截骨，當撐開角度較大時容易導致骨質缺損，造成延遲愈合或不愈合，因此有植骨的可能。但對于手術區域是否需要植骨，目前仍存在較大爭議，尚無統一結論。Siboni等[17]建議肥胖、吸煙及脛骨外側皮質骨折患者行植骨治療。

骨移植填充物大致包括自體骨、同種異體骨、人工骨等，很多手術操作者喜歡用自體骨填充截骨遺留間隙，以增強關節穩定性并加速術后愈合。自體髂骨被認為是移植骨的最佳選擇，與同種異體骨及人工骨相比，具有良好的骨誘導性、骨傳導性、成骨性，無免疫排斥反應，并發癥少，愈合良好等優點，但也會造成術后取骨部位疼痛、皮膚感覺異常、出血、感染等并發癥[18]。同種異體骨具有實用性、取材方便、生物學活性較強、機械穩定性良好、骨組織結構完整等優點，但術后患者感染病毒或傳染病的風險增加。人工骨具有良好的生物兼容性、機械支撐性、可降解性等優點，是良好的植骨材料，但術后會造成軟組織的感染及術后不愈合的風險。Rolvien等[19]研究表明，β-TCP人工骨在治療脛骨平臺骨折方面具有良好的治療效果。

4 并發癥與生存率

4.1 并發癥 術前對患者進行全面的體格檢查及病史采集，嚴格把握患者的手術適應證和禁忌證，選取適當的內固定及制定良好的術后康復訓練均有助于減少并發癥，改善患者預后。HTO術后的患者大多數恢復良好，但也有一定的并發癥，常見的有下肢深靜脈血栓形成、腓總神經損傷、手術切口感染、脛骨平臺骨折、低位髕骨、膝關節周圍韌帶損傷、內固定松動、骨筋膜室綜合征等。

OWHTO術后失敗的主要因素是外側皮質斷裂，特別是對于Takeuchi Ⅱ型、Ⅲ型的不穩定骨折，容易導致術后矯正角度的變化。由于OWHTO術中操作失誤導致鉸鏈骨折，造成截骨線的過深或過低，從而引起Ⅱ型、Ⅲ型的骨折。Nakamura等[20]研究認為，較為安全的部位應為上脛腓骨聯合的中間部位，此部位穩定性較好，軟組織附著良好，在截骨過程中不易發生骨折，從而避免了術后矯正角度的變化和截骨失敗的發生。

CWHTO術后主要的并發癥有髕骨移位、腓總神經損傷等[21-22]，因此在手術過程中應當注意保持髕骨高度，以免造成低位或高位髕骨。同時，在進行脛腓骨截骨治療時要進行精準定位，避免損傷腓總神經，因此手術者熟練的技術和豐富的臨床經驗可以大大降低腓總神經損傷的風險。

脛骨后傾角度(Posterior tibial angle，PTA)的完好對于維持膝關節的活動度及穩定性等具有重要意義，其改變會造成膝關節的屈伸功能紊亂，影響膝關節穩定性。OWHTO可能會造成PTA的增大，CWHTO可能會造成PTA的減小，而長期后傾過度會對HTO的效果產生嚴重影響，甚至會增加后期TKA的難度。Zhao等[23]研究認為，OWHTO聯合調整PTA治療內翻膝畸形的KOA，可以有效地改善膝關節屈曲受限的問題，在治療上能夠取得良好的早期療效。

4.2 生存率 HTO術后生存率與理想患者的選取、術前評估、內固定材料、術者技術、手術方法選擇、截骨力線矯正等密切相關。Howells等[24]指出，CWHTO術后5年的生存率為86%左右，10年生存率為78%左右，臨床生存率明顯降低。Duivenvoorden等[25]研究表明，OWHTO術后10年的生存率明顯高于CWHTO。Khoshbin等[26]對2671例HTO術后患者進行追蹤調查，結果顯示術后10年生存率為67%左右。Bonasia等追蹤隨訪99例HTO術后患者，結果顯示其5年生存率為98%左右。有研究指出CWHTO在后期行TKA治療的概率明顯高于OWHTO，二者之間具有明顯的統計學差異，而且患者術后的生存率與年齡、肥胖、內固定的選取及術后矯正角度等都密切相關。

5 術后臨床效果比較

5.1 OWHTO與CWHTO 張紀等[27]對術后24例行CWHTO與20例行OWHTO的患者進行調查發現，術后畸形矯正達到臨床效果的滿意度分別為87.5%和90%，兩種手術方式的臨床效果相當，并無統計學差異。有薈萃分析表明，OWHTO與CWHTO雖然在臨床效果方面無統計學差異，但OWHTO可以使脛骨后傾角度增大，髕骨高度降低，從而提高術后膝關節的活動度，而且不會發生腓總神經的損傷，而CWHTO術后恢復時間更長，且導致對側皮質骨折和腓總神經損傷的風險增加，也會造成不同程度的骨缺損、骨膜及軟組織的損傷，同時需要進行腓骨截骨，花費與術后并發癥較多。王興山等[28]研究表明，OWHTO無需截取腓骨，手術相對簡單易行，切口較小，且膝內翻畸形矯正精準，力線調整方便，降低了感染率。Kuwashima等[29]研究表明，CWHTO會導致脛骨軸向旋轉，而OWHTO不會引起脛骨內旋變化。

5.2 HTO與UKA 隨著保膝理念被廣泛接受，HTO與UKA在臨床也越來越受歡迎。它們都可以治療伴有內翻畸形的KOA，而且兩者的適應證相似，臨床效果也都較滿意。但對于患者的選取，兩者有較為明顯的區別：HTO更適用于年輕、膝關節活動度較大、運動量較多K-L分級為Ⅰ-Ⅱ級的患者，而UKA則更適用于老年、運動量較小、K-L分級為Ⅲ-Ⅳ級的患者。這種觀點也被多數臨床醫生所接受。但郭馬瓏等[30]研究表明，HTO與UKA在治療重度單側間室KOA時均能明顯改善疼痛且近期臨床效果相當。唐華林等[31]也指出兩者術后近期效果較好，無統計學差異。張占豐等[32]研究表明，行HTO的患者可能會出現骨量丟失、髕骨高度改變、脛骨平臺骨折及腓總神經損傷，而行UKA的患者則可能會出現假體松動、功能活動受限等不良后果。Santoso等[33]研究表明，HTO與UKA在HSS評分、膝關節術后活動度、Lysholm評分、術后功能及后期行TKA等方面比較無統計學差異。但Han等[34]對HTO與UKA術后進行分析表明，行HTO的患者術后關節活動度明顯優于行UKA的患者。總之，HTO與UKA作為保膝治療術各有優缺點，臨床上應根據患者具體情況選擇合適的手術方式。

5.3 HTO與TKA 對患者術后的長期隨訪表明，HTO后行TKA治療與初次行TKA治療的患者臨床結果相似，沒有統計學差異。Han等[35]研究表明，在OWHTO與CWHOT后行TKA治療，兩者在術后影像及臨床表現方面比較無統計學差異。Kazakos等[36]對術后患者進行回顧性研究發現，盡管HTO后行TKA治療比初次行TKA治療在手術時間上、手術步驟上更具有挑戰性，但術后5年隨訪結果并無統計學差異，因此不用擔心在行HTO后期繼續行TKA治療會影響臨床效果。行HTO治療的患者保留了膝關節，與直接行TKA的患者相比，在一定程度上保留了膝關節的運動功能和患者的本體感覺，因此在臨床上也越來越受到患者的青睞。

6 結 語

近年來隨著保膝理念的深入人心，HTO作為一種特殊的保膝微創手術，因手術簡單、操作方便、易于掌握、出血量少、術后并發癥少、臨床效果顯著而在臨床上被越來越多的患者所接受。同時，HTO聯合關節鏡治療作為一種既安全又效果顯著的手術方式，在臨床上也受到更多患者的青睞。術前患者的選擇、膝關節的功能、合適的手術方式、良好內固定的選取及術后力線矯正的角度都是影響HTO術后效果的重要因素，但相信隨著技術的發展，未來可以借助3D技術使HTO力線矯正更加精準，使術后能達到長期的臨床效果，緩解疼痛，延緩KOA的進行，為患者帶來更多的福音。