基于國醫(yī)大師雷忠義痰瘀互結(jié)理論的臨床思維啟示*

文穎娟

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)

自《內(nèi)經(jīng)》起即有關(guān)于痰、瘀致病的認(rèn)識?！端貑枴た姶陶摗吩唬骸敖裥翱陀谄っ?，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也?！睆堉倬耙蕴禎嶙铚仃枮榍腥?，創(chuàng)立論治胸痹之經(jīng)典名方瓜蔞薤白類方，國醫(yī)大師雷忠義主任醫(yī)師繼承了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)瘀血致病廣泛、頑固難解之說，以及《傷寒雜病論》痰濁阻滯胸陽之胸痹的認(rèn)識，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于冠心病的認(rèn)識，創(chuàng)造性地提出從痰瘀互結(jié)診治冠心病，終成一代名師?，F(xiàn)仔細(xì)梳理雷老痰瘀互結(jié)理論形成的脈絡(luò)，啟迪中醫(yī)臨床思維。

1 淵源于《內(nèi)經(jīng)》瘀血形成以寒邪為本

瘀血引起的疾病十分嚴(yán)重，如冠心病等，但對瘀血引起的原因的關(guān)注則應(yīng)是治本之法，《內(nèi)經(jīng)》則指出了瘀血的成因、癥狀以及治療原則等。

1.1 外生之寒或內(nèi)生之寒是引起瘀血的關(guān)鍵因素，且致病廣泛 《內(nèi)經(jīng)》指出引起瘀血的原因包括外因、內(nèi)因等，外因中又以寒邪是引起瘀血的關(guān)鍵因素，《素問·八正神明論》指出“天寒曰陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉……”《素問·離合真邪論》曰：“天寒地凍，則經(jīng)水凝泣。”同時，寒邪可導(dǎo)致不同部位瘀血阻滯，影響臟腑功能，甚至形成痹癥、積聚等，如《素問·五臟生成》曰：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥?！薄端貑枴づe痛論》指出寒邪阻滯于脈絡(luò)，可引起心痛，需得溫則解，如“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”寒邪也可阻滯其他部位，導(dǎo)致氣血不通引發(fā)諸病，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。寒氣客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復(fù)反則生矣。”再如《素問·痹論》指出：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者則不痛也。凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱。”

而內(nèi)生之寒也亦可引起瘀血，如《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“帝曰：陰盛生內(nèi)寒奈何？岐伯曰：厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通；其脈盛大以澀，故中寒?！?/p>

1.2 瘀血是引起疑難病癥的關(guān)鍵因素 《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認(rèn)為疑難病癥如積聚等，多以瘀血阻滯為關(guān)鍵因素。瘀血阻滯，日久不去，停而成積，形成疴疾，如《素問·繆刺論》指出“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也。”《靈樞·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《靈樞·刺節(jié)真邪》指出“有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之不得反，津液久留，合而為腸瘤，久者數(shù)歲乃成，以手按之柔。已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅……凡此數(shù)氣者，其發(fā)無常處，而有常名也?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》亦指出瘀血阻滯常見的癥狀，包括面色黧黑等，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“少陰者心脈也，心者脈之合也，脈不通則血不流，血不流則色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死?！迸c臨床冠心病較久患者面色相符，也是冠心病從瘀血治療的關(guān)鍵指標(biāo)。同時，《內(nèi)經(jīng)》也提到了瘀血阻滯的治則治法，即以疏通為主，如《靈樞·陰陽二十五人》如“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀。凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不行，決之乃行?！?/p>

綜上可見，《內(nèi)經(jīng)》指出瘀血因寒而致，瘀血凝結(jié)久之而成積聚、痹癥等病，提示，年老體衰、陽氣虛弱(以腎陽虛衰為主)易生內(nèi)寒，阻滯氣血，形成瘀血，久之，若阻滯于心脈，則形成胸痹[1-8]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病好發(fā)于老年人[9]，類似于中醫(yī)學(xué)“胸痹”，這些對于雷老治療胸痹(冠心病)從腎論治以治其本、從瘀血論治以治其標(biāo)奠定了理論基礎(chǔ)，雷老認(rèn)為，痰瘀阻塞心脈是胸痹的病理關(guān)鍵，血瘀與痰濁膠結(jié)，臟腑功能失調(diào)，形成本虛標(biāo)實之證，致纏綿難愈[10-11]。

2 傳承于張仲景瘀血、痰濁的辨證思路

張仲景基于《內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識，認(rèn)為瘀血致病廣泛，如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》指出瘀血在腹部，引起腹痛，如“師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》指出瘀血阻滯少腹引起下利、腹?jié)M等癥，如“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也? 師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！币约跋陆剐钛l(fā)狂癥，如《傷寒論·卷第三·辨太陽病脈證并治中》“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”《傷寒論·卷第五·辨陽明病脈證并治》之陽明蓄血癥，如“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。”

并指出瘀血致病的主要癥狀，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》指出：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”這些癥狀為瘀血的辨證奠定基礎(chǔ)。

張仲景《傷寒雜病論》并沒有明確提出痰濁，但指出痰飲、水飲致病廣泛，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如腫，謂之支飲。”并指出痰濁凝結(jié)胸陽之胸痹，以通陽散結(jié)，化痰寬胸為主，如張仲景認(rèn)為胸痹，以喘息咳唾，胸背痛為主，伴短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，多用栝蔞薤白白酒湯治療。而枳實薤白桂枝湯、人參湯更是通陽散結(jié)的代表，其中人參湯即理中湯，更是體現(xiàn)“內(nèi)生之寒溫而補(bǔ)之”之法，如《金匱要略·胸痹心痛短期病脈證治》曰：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”

可以看出，張仲景更明確指出痰濁瘀血致病的廣泛性，嚴(yán)重性以及持久性，其有關(guān)瘀血、痰濁診斷、治療以及用藥，包括抵擋湯之水蛭、桃核承氣湯之桃仁等，皆廣泛應(yīng)用于雷老對于冠心病的治療中，尤其是雷老治療胸痹創(chuàng)立的丹樓片，針對冠心病癥見胸悶痛，兼有大便干結(jié)，小便黃或黃濁等濕熱內(nèi)結(jié)之證，更是以瓜蔞薤白湯為主加減[12-13]。

3 雷忠義國醫(yī)大師從陽氣不足之本、痰瘀毒互結(jié)之標(biāo)論治胸痹

雷忠義國醫(yī)大師在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地把瘀血痰濁的認(rèn)識應(yīng)用在冠心病的治療上。

3.1 從腎治心是冠心病治療之本 冠心病類似于中醫(yī)“胸痹”，雷老基于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》認(rèn)識，指出胸痹的形成以陽氣不足為本，痰濁瘀血阻滯為標(biāo)，其中陽氣不足又以腎陽氣不足為主，而民間對于溫腎助陽之羊紅膳的使用，更是為雷老提出冠心病從腎治心提供了有力佐證。

在陜北民間，有用羊紅膳治療家畜衰老性疾病，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也用此藥防治克山病。雷老基于此，指出人與自然是整體，人與動植物同樣有生長壯老已的生命過程，而其中起決定作用的是腎氣，家畜衰老性疾病同樣以腎氣的衰退為主，尤其可能以腎陽的不足為主，故認(rèn)識到此藥可能溫補(bǔ)腎陽，鼓舞腎氣；又有研究表明，克山病的病因可能與缺硒有關(guān)，導(dǎo)致心臟受損，癥見心悸、氣短、頭昏、乏力等癥狀，此藥能夠治療克山病，說明其對于心肌功能可能有改善。而冠心病多發(fā)于老年人，兼具腎氣不足，心脈失養(yǎng)之機(jī)，癥見胸悶、胸痛，心悸氣短等，基于以上，雷老團(tuán)隊創(chuàng)新性地把該藥應(yīng)用于冠心病的治療，效果顯著，臨床研究表明羊紅膳與心得安均有減慢心率、降低心肌氧耗、降低血壓、抗心絞痛等作用，但羊紅膳有優(yōu)于心得安方面，如毒副反應(yīng)小，并有正性肌力、改善血液流變學(xué)等作用，值得進(jìn)一步深入研究[14]。

3.2 痰濁瘀血濁毒凝結(jié)是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵 雷老認(rèn)為冠心病以腎陽不足為本，但其發(fā)病卻以痰濁瘀血阻滯甚至瘀滯成毒為重、為急，癥見胸痛掣背、背痛掣心，甚至猝死等。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動脈粥樣硬化是冠心病最主要的病理變化，雷老認(rèn)為其病理形態(tài)呈灰黃灰白色的、不規(guī)則的斑塊，聚集堆積，既有出血，又有凝血，這非常類似中醫(yī)學(xué)的痰濁與瘀血。以此病機(jī)假說為理論依據(jù)，雷老在以往臨床實踐的基礎(chǔ)上，針對冠心病胸痛胸悶并見，伴脘痞、納呆、肢體沉重等痰濁瘀血阻滯之象，擬定了“加味栝樓薤白湯”，進(jìn)行了大量的臨床、實驗研究， 創(chuàng)立了冠心病新藥中成藥丹樓片。

隨著臨床實踐的深入，雷老發(fā)現(xiàn)部分患者臨床胸悶、胸痛伴有灼燒感，且有心煩，易怒，舌紅苔膩，脈滑等，不是單純的痰瘀互結(jié)證，是痰瘀互結(jié)日久，生熱化毒，郁熱毒邪內(nèi)伏致營衛(wèi)不和，氣血虧虛，形成痰瘀與熱毒互為因果的惡性循環(huán)，促進(jìn)了冠心病的惡化，由此雷老提出痰瘀毒互結(jié)證的假說，以滌痰化濁，活血化瘀，清熱解毒為之法，并創(chuàng)立新方“丹曲片”， 以栝樓薤白湯加丹參、黃連等[10]。

3.3 典型案例 王某，男， 50歲，甘肅人。主訴：胸痛8年余。現(xiàn)病史：患者于8年多前勞累后出現(xiàn)胸悶，持續(xù)15～20 min，未予以重視及治療，3年前癥狀加重，勞累后胸悶持續(xù)半小時以上，伴有大汗，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影術(shù)顯示RCA遠(yuǎn)端95%狹窄，植入支架2枚，支架術(shù)后仍有疼痛，于2年前再次植入支架一枚(具體部位不詳)，胸痛不緩解，屏氣時胸痛明顯，服用硝酸甘油癥狀緩解，睡眠可，食納可，二便正常。2018年11月就診于我處，查舌脈：舌紅，苔黃膩，脈細(xì)。既往史：痛風(fēng)病史15年。診斷為：中醫(yī)：胸痹心痛病(痰瘀互結(jié))；西醫(yī)：冠心病(不穩(wěn)定性心絞痛)，PCI術(shù)后。 處方：炙黃芪45 g，黨參、麥冬、莪術(shù)各18 g，丹參30 g，檀香、佛手、僵蠶各15 g，三七粉(沖)3 g，粉葛根30 g，海藻24 g，五味子、羌活、沒藥各10 g。15劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診(2019.3)：胸痛癥狀明顯減輕，天氣變冷時仍有發(fā)作，時有腰部酸困，于前方去僵蠶，加用瓜蔞24 g，薤白30 g，蓽茇、高良姜、水蛭各10 g，細(xì)辛3 g，共服30劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

三診(2019.6)：胸痛基本消失，刻下癥為：心情急躁，不能安靜，勞累后心氣不足，不欲工作，胃脘部脹悶，噯氣后可緩解，睡眠欠佳，納食欠佳，二便正常，近一周來體重減輕約3～4斤。查舌脈：舌淡，苔膩，脈細(xì)。處方：蒼術(shù)、川芎、降香、醋莪術(shù)、丹皮、郁金各15 g， 半夏、梔子、蓽茇、高良姜、水蛭各10 g，丹參、薤白各30 g，細(xì)辛3 g。6劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

按：此病案體現(xiàn)了雷老從正氣不足、痰瘀互結(jié)診治冠心病的學(xué)術(shù)思想?；颊?年以來時有胸悶，勞累后加重，伴見汗出，此為氣虛，日久，津氣外泄，津液停滯，成痰濁阻滯胸陽，癥見胸悶；血脈不暢，瘀血阻滯心脈，癥見胸痛。冠脈造影術(shù)顯示RCA遠(yuǎn)端95%狹窄，以及舌苔膩、脈細(xì)，進(jìn)一步佐證了痰瘀交阻心脈、心氣陰兩虛之機(jī)。而支架術(shù)后必有損傷，一方面耗傷元氣，加重氣虛；另一方面，離經(jīng)之血是為瘀血，又再次造成了瘀血阻滯的狀態(tài)，加重了痰濁瘀血阻滯，故患者支架術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛等。中醫(yī)診斷為胸痹心痛病(痰瘀互結(jié)證)，以益氣養(yǎng)陰，化痰活血，散結(jié)通絡(luò)之法，重用黃芪，和黨參、麥冬、五味子，取生脈散之義，益氣養(yǎng)陰以治其本。重用丹參，和檀香、三七粉、佛手，取丹參飲之義，活血化瘀，行氣止痛；莪術(shù)、沒藥，以助活血之功；僵蠶、海藻化痰散結(jié)，羌活、葛根除濕通痹，諸藥共用化痰活血散結(jié)以治其標(biāo)。共服15劑。

2019年3月，再次就診，胸痛癥狀明顯緩解，受涼加重，伴見腰困。痰濁瘀血阻滯之象減輕，陽氣不足較重，去化痰散結(jié)之僵蠶，加瓜蔞、薤白，和丹參等，取雷老丹樓片之義，再以蓽茇、高良姜、細(xì)辛溫陽散寒。共服三十劑。2019年6月再診時，胸痛基本緩解，又見肝氣郁結(jié)之情志不暢，脾胃失和之胃脘脹悶等，在寬胸活血(丹參、降香、莪術(shù)、薤白、水蛭、細(xì)辛)基礎(chǔ)上，加用疏肝解郁(川芎、梔子、郁金)、燥濕和胃(蒼術(shù)、半夏、澤蘭、蓽茇、高良姜)之品。

4 啟迪臨床，行氣活血論治胸痹

筆者為全國第四批中醫(yī)優(yōu)秀臨床(基礎(chǔ))人才，有幸拜師國醫(yī)大師雷忠義主任醫(yī)師門下，梳理了雷老痰瘀互結(jié)理論源流，即基于中醫(yī)經(jīng)典著作，寒邪凝滯—瘀血阻滯—變生他癥(痹癥等)；明確了其學(xué)術(shù)傳承發(fā)展脈絡(luò)，即密切結(jié)合臨床實際，瘀血、痰濁阻滯—變生他癥—胸痹—冠心病，并以此啟迪自己臨床實踐，附筆者驗案如下：

張某，女，70歲。初診(2019.1.13)多年以來，時有右胸部不適，胸片示：左心室肥大。近來感冒后見胸悶、氣短，心前區(qū)不適，舌質(zhì)暗苔稍白膩，口唇青紫，脈沉，以桂枝湯和枳實薤白桂枝湯加減。桂枝、枳實、川牛膝、地龍、焦三仙各15 g，桔梗10 g，柴胡9 g，仙靈脾25 g，降香12 g，炒白芍、丹參、炙黃芪各20 g，全瓜蔞、炙甘草各30 g，薤白18 g。8劑，水煎，前兩日每日一劑半。

二診(2019.5.21)服上方效顯，本次感冒后癥狀同前，仍乏力，胸悶，鼻塞，納差，舌淡質(zhì)暗苔白膩，脈沉，仍以上方。 加：炙黃芪30 g， 白芷20 g 七劑，電話告知效顯，囑咐后以金匱腎氣丸、復(fù)方丹參鞏固。

按：本案患者為老年女性，潛在腎陽不足、體表不固之機(jī)，加之外受風(fēng)寒，內(nèi)外之寒相引，阻滯氣血津液，瘀血痰濁阻滯心脈，癥見胸悶、氣短，以及舌質(zhì)暗苔稍白膩，口唇青紫等，脈沉為濁邪阻滯較重，也是腎陽不足之象，診為胸痹，基于雷老痰瘀互結(jié)論治胸痹的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，以其經(jīng)驗方丹樓片為主，因患者有腎陽不足之

機(jī)，加之痰濁瘀血阻滯，取仙靈脾甘溫以補(bǔ)腎壯陽、辛溫以散寒除濕濁；因其舌質(zhì)暗苔稍白膩，口唇青紫等，脈沉，以及肢體沉重，考慮瘀血阻滯較重，故以王清任血府逐瘀湯之調(diào)動全身氣血升降之配伍組合“桔梗、柴胡、枳實、川牛膝”，進(jìn)一步促進(jìn)全身氣血運行，緩解瘀血阻滯，加用黃芪、地龍，取補(bǔ)陽還五湯之義以益氣活血通絡(luò)，囑咐兩天后電話告知病情后再決定服藥劑量。2 d后電話告知效顯，感冒癥狀消失，胸悶、氣短等癥明顯緩解。約半年之后，患者再次感冒，癥狀同前，乏力明顯，伴見鼻塞，原方加用黃芪，并用白芷以宣通鼻竅，七劑效顯?？紤]患者年老體衰，且感冒后易引發(fā)心臟疾患，囑其以金匱腎氣丸、復(fù)方丹參片以調(diào)心腎。