“通督啟神”針法治療神志病的理論探析＊

汪子棟，姜 婧，史術峰，田會玲，劉 浩，王 順，任菁鈺，楊佳一 ，李志剛 ＊＊

（1. 北京中醫藥大學針灸推拿學院 北京 100029；2. 北京中醫藥大學護理學院 北京 100029；3. 北京中醫藥大學第三附屬醫院 北京 100029）

神志病是指各種內外因素作用下，人體陰陽失調，臟腑氣血津液變動，引起腦神經功能失常，導致各種神志功能異常的一類疾病。其中，以神志異常為主要臨床表現的疾病，如癲病和郁病等[1]。隨著生活工作節奏加快，神志病已成臨床常見疾病，針灸作為補充替代療法對其作用顯著，而相較于藥物制劑，其療效確切、無毒副作用、無成癮性和方便操作等特點，逐漸得到臨床推廣使用。而關于指導針灸治療神志病系統理論的探究較鮮有。

李志剛教授，是我國著名的針灸學專家、博士研究生導師，北京中醫藥大學穴位研究中心主任，從事針灸臨床、教學和科研工作三十余年，對常見神志病具有一定研究，臨床治療具有豐富經驗?？偨Y提出“通督啟神”針法，重視多層面“治神”在神志病中治療，以通調督脈為方法，啟發神機為目的，臨床治療神志病療效顯著。

1 “神”是人生命活動的外在綜合表現

1.1 “神”的概念

《說文解字》中有“天神引出萬物者”，《廣韻》中“神，靈也”，中醫有關“神”的闡述頗多，“神者，水谷之精氣也”、“神者，正氣也”、“兩精相搏謂之神”，廣義上指生命的主宰，可統攝人體一切生理、心理活動，是生命活動的外在體現。狹義上指人的精神、意識、思維活動，可反映在五臟神、七情。神對機體生命有著重要的調節功能，也是反映生命力盛衰的外在綜合表現?！端貑?八正神明論篇第二十六》言：“耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風吹云”?！吧瘛彪m無色無相，得神卻能慧然獨悟、獨明，若風吹云般豁然通透。

1.2 五臟藏神

五臟與情志活動密切相關，五臟功能不調，可引發神志病。而情志過度，同樣也會引起臟腑功能失常，如“怒傷肝”。正常狀態下，心是神形成的生理基礎，是保證神志正常的前提。有學者認為肝藏之魂為人類潛在的本體意識，影響心的神智。受后天環境的影響。肺藏之魄是基于精氣所發揮的功能，代表機體與生俱來的感知覺與運動本能。脾、腎所藏意、志是人類思維活動的重要環節，是經思慮謀略產生的智慧[2]。五神對機體精神、意識思維具有不同的調節作用。而“心為五臟六腑之大主”，故有“神統魂魄，兼賅意志”一說[3]，“血、脈、營、氣、精神，此五臟之所藏也”。五臟藏神是五臟功能的外在表現?！鹅`樞·天年》“血氣已和，榮衛已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”神分屬五臟有不同的表現形式，五臟所藏之神（神、魂、魄、意、志），是五臟生理機能正常運行的外在表現?！额惤洝づK象類》稱“意志思慮之類皆神也”。五臟神實為“同源用歧”，不同臟腑間可相互轉換且受臟腑功能影響。五臟神與記憶、意識、邏輯、思維推斷密切相關，是人體獲取外界信息并做出相關反應的重要調節，使氣血平和，神有所舍、盡得濡養，益于神志病的治療[4]。

1.3 腦為元神之府

現代醫學認為，腦主宰人體的生命活動，是生命活動的中樞。《素問·脈要精微論》言：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪也”。但中醫特有的臟腑辨證體系，依然以“心主神明”為主，直至李時珍方明確提出“腦為元神之府”這一觀點。張錫純曰：“腦中所藏為元神，心中所藏者為心神”，與現代醫學相適應。故有學者提出“心腦共主神明”[5]。素問有云“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為精……裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系，上屬于腦……目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也”。《千金方·灸例》言：“頭者，身之元首，人神之所注，氣血精明，三百六十五絡，皆上歸于頭”[6]。《醫學入門》：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”。由此可見，腦為元神之府，髓，受五臟精氣所養，故元神與臟腑功能密切相關。

2 “通督啟神”之理

2.1 督脈通，腦神明

督脈是聯絡五臟六腑與腦府之間的重要“橋梁”。督脈為陽脈之海，統領全身陽經。主干行于人體后正中線上?！峨y經·二十八難》[7]“起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”?！都滓医洝穂8]補充“上巔循額，至鼻柱，陽脈之海也”。督脈循行與腦府密切相關。腦為元神之府，具有精神、意識、思維等功能，腦由髓匯集而成，“諸髓者，皆屬于腦”，腦髓賴督脈將腎之精元上引人腦?！夺t學中中參西錄·醫論》言：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦”。陽主神也，督脈作為陽脈之海，是腦府供給要道，督脈通調是腦髓得以腎元滋養，腦力充沛，元神旺盛的前提。

2.2 督脈、足太陽膀胱經與五臟的聯系

腦是精、髓和神明高度匯聚之處。心主血脈，神居脈中，上供于腦，心腦相系，共調神明。從經脈循行看，督脈、足太陽膀胱經與腦府關系最為密切，研究顯示[9]，最常選上述兩條經脈腧穴治療神志疾病。膀胱經與五臟密切相關，其第一側線上的五臟背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，其可內達五臟，外應于經絡。刺激五臟俞不僅可調節膀胱經氣血，也可調節五臟的氣血陰陽。古人云“凡諸孔穴，名不徒設，皆有深意”，而第二側線上的五志穴[10]（魂門、神堂、意舍、魄戶、志室）以五臟所藏之神命名，為五神之所藏的部位，故善于治療神志疾病。腎主骨，生髓，髓通于腦。髓由腎精所化生。腎中精氣的盛衰與髓的盈虧有密切的關系?！镀娼洶嗣}考》“督乃陽脈之海，其脈起于腎下胞中”?！端貑枴す强照摗氛撌隽似浞种А爸辽訇幣c巨陽中絡者，合少陰上股內后廉，貫脊屬腎”“循肩髆內，挾脊抵腰中，入循膂絡腎”“其少腹直上者，貫臍中央，上貫心入喉上頤，環唇上系兩目之下中央。”可見督脈的三條分支，與腎經、膀胱經背腰部第一側線、任脈循行相互貫通。通過經別的離入出合，全身臟腑之氣皆可輸注于背腰部足太陽膀胱經。而督脈為陽脈之海，督統全身陽經，其中一絡與膀胱經在背腰部完全重合。故督脈也可通調五臟之原氣。督脈與膀胱經循行密切聯系，同行于身背，皆入絡腦，在生理、病理上息息相通。故通調督脈可興運五臟，五臟健運，水谷精微則得以充沛，腦髓得營，元神得養，神機可啟。

精由五臟六腑之氣血所化生。故腦的功能正常取決于臟腑功能的和諧[11]。脾胃為后天之本，氣血生化之原?！拔骞戎汉秃隙鵀楦嗾?，內滲于骨空，補益腦髓”。水谷精微化而為血。可見精、血、髓同源，故腦髓的盈虧與五臟的正常運作相關。而督脈、膀胱經是聯絡臟腑與腦府氣血的重要“橋梁”。腦髓充盈，元神得養，賴于各臟腑功能相適應及督脈、膀胱經的氣血通調。故神志病的治療，以“通督脈”為除障、治結、療局部，以“調補五臟”為開源，治根，調整體。局部與整體相配合，通補兼施，標本兼顧。

從現代醫學角度，在大腦皮層、丘腦和脊髓等各級中樞存在神經元，既可接受來自內臟傳入的信息，可接收來自體表傳入的信息，或兩方面傳入信息投射同一部位。這種階段性分布及體表、內臟信息傳遞的會聚現象，為背俞穴治療臟腑疾病提供了神經解剖學的支持[12]。督脈與脊髓關系密切，各臟腑皆有內臟神經纖維分布，可通過影響大腦皮層、脊髓等高級中樞，可影響交感和副交感神經對內臟功能的調整。

3 “通督啟神”之法

“通調督脈，兼補五臟”是啟神的前提，神機復常是最終目的。李師常訓“上工治神”，神志病針刺療效的高低在于醫者能否“治其神，啟其神”。不同于僅強調治療時治神的重要。李師在臨床實踐中更將治神、啟神思想貫徹神志病診斷、治療、康復的全過程。

3.1 診察病人神色

“望而知之，謂之神”，神志病患者，神色言語異于常人。李師強調針刺之前應先觀察病人神態、言語反應、表情，即望兩目、眉間神色。可觀察患者整體狀態臟腑功能盛衰強弱，對病證有總體把握。所謂“得神者昌，失神者亡”?！鹅`樞?九針十二原》言:“方刺之時，必在懸陽，及與兩衛，神屬勿去，知病存亡?！薄鹅`樞經校釋》：“懸陽為目”，《黃帝內經太素》中認為懸陽，為鼻也，為明堂，五臟六腑氣色皆見于此。其解釋雖有不同，但均與“神”相關?！皟尚l”，“衛（衞）”應為“衡”，《針灸甲乙經》[8]記作“及與兩衡”。意指兩眉橫于目上及眉間印堂穴附近，這一帶為色診的主要部位。總結來看，懸陽指雙目，兩衛泛指眉上及眉間印堂穴附近。望神屬四診之首，可快速獲取病情狀態、幫助選擇干預治療手段、推斷疾病進展與預后，即“見起色，知其病，命曰明”。

3.2 統攝患者之神

《素問·針解篇第五十四》“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令氣易行也”。雙目是“神”所居之處，針刺前診察眉間與雙目神色，與患者產生眼神溝通，《靈樞?大惑論》言：“目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也”。《靈樞·終始》言：“專意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針?！闭T導患者將注意力轉移到治療部位，促進經氣向治療部位流轉，益于得氣，從而提高治療效果。

3.3 醫者針下治神

《靈樞·行針》云：“或神動而氣先行，或氣與針相逢，或針已出氣獨行，或數刺乃知，或數刺而病益劇，”因不同人固有血氣的多少存在差異，有陽氣足、有陰氣盛，故對針刺后反應敏感程度不同。針刺過程及時捕捉病人神情的化，隨時調整用穴、針刺手法及刺激強度，避免發生病人由于過度緊張，產生滯針、暈針等不良反應，使患者可持久的維持一種平和寧靜的狀態，利于疾病康復。“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施。”，李師常告誡，上工治病定是讓患者感覺非常舒適。隨師侍診時，常見李師施針后，神志病患者少頃便發鼾聲入睡，其治神、安神之效可見一斑。施術過程中，醫者注意力高度集中。李師常誨，下針須“手如握虎，心無內慕，如待貴人不知日暮”，醫者只有如臨深淵、謹小慎微的專注才能敏銳捕捉經氣的虛實與得失。正如《素問·針解篇》“經氣已至，慎守勿失者，勿變更也。深淺在志者，知病之內外也。近遠如一者，深淺其候等也”。強調獲取得氣的時機。伏如橫弩，起如發機。進針前后，準確地找尋施術部位，能夠根據各種情況，適當處理。未得氣時守神侯氣；得氣后辨氣、守氣、把握補瀉時機，隨證補瀉。得此法，可謂上工。

3.4 醫言治神

醫生話語在診治神志病中的效果，往往容易被人忽視。李師常訓“會說的嘴”是優秀醫者的必備技能。語言溝通是一門學問，常言道：“一句良言三冬暖，惡語傷人六月寒”，在醫患關系大為緊張的今天，醫患之間缺乏信任，多因雙方缺乏合理有效溝通。導致患者治療過程中依從性差，折扣治療效果，嚴重會造成醫患糾紛。而醫生忽視溝通技巧，習慣用醫學專業術語與患者交流，易致患者理解偏差[13]。李師言傳身教，診病時專注細致嚴謹，解釋病情慣用比喻生動形象、方便患者理解。對于情緒低沉的患者，李師常以幽默風趣的溝通技巧，帶動患者情緒，調暢情志。強調能讓患者“身心舒適”方為上工。良好的溝通，不僅可拉近距離，減少醫患摩擦。于神志病患者更能起到很好的心理安慰，使患者更加信任醫者，積極配合治療[14]。如特魯多醫生所言：“有時治愈，常常幫助，總是安慰”。

3.5 平素養神

醫者自養浩然正氣，是準確診病的前提基礎?；颊呔駜仁亍⒁彩羌膊】祻偷谋Ｕ?。素問開篇不言治病之術，首推養生、攝生之法?？梢姟拔床∠确馈钡闹匾?。“上工不治已病治未病，病已成而后藥之，猶如渴而穿井，斗而鑄錐，豈不晚乎？”李師重視患者日常自我養護，?？破震B生鍛煉方法，要求患者應時而動以強其形，秉持“恬淡虛無、怡然自得”的生活態度以養其神。

4 “通督啟神”之方

基于五臟-督脈、膀胱經-腦府，在生理病理上與對神志的密切關聯。李師總結多年臨床治療腦病經驗提出“通督啟神”針法，以通調督脈為手段，以啟發“神”用為目的，注重配以調節五臟神，用以指導治療臨床常見神志疾病。選用百會、印堂、人中為主穴，配以五臟之背俞穴、五志穴。通督脈，調五臟，養腦神，啟神機。

4.1 主穴：百會、印堂、人中

百會，屬督脈，與手足陽經交會于巔頂，又名“三陽五會”。居“陽位”便于調動諸身之陽?！毒霸廊珪ぶ信d論》[15]“陽主神也”，助腎中真陰、真陽之氣醞釀化合沿督脈上升而灌注于腦，溫養腦神?！鹅`樞·海論篇》“腦為髓之海，其輸上在其蓋”，足太陽經從此入絡腦，髓海之氣上出于此，故此穴最易通腦府[16]?！夺樉馁Y生經》“百會百病皆主”。從現代解剖學觀察，百會深層為大腦皮層運動區和中央小葉附加運動區，淺層局部為帽狀腱膜，周邊向中央有左右顳淺、動靜脈吻合網，分布有枕大神經和額神經分支，通過板障血管內外溝通，因此針刺百會，可改善中樞神經系統的功能，促進大腦血液循環[17]。

印堂位于兩眉之間，《靈樞·五色》眉間名為“闕”，是診斷患者神色、判斷病情的重要部位。道家將印堂處稱為“上丹田”，是人體“精、氣、神”匯聚處。具有鎮驚醒神，醒腦通竅明目的功效。現代解剖觀察，印堂位于前額葉皮質在體表投影區內。前額葉是控制情緒的高級中樞，經顱刺激可增強調節壓力的能力[18]。研究發現，印堂具有鎮靜、安神定志的作用，對抑郁、失眠等神志病確有療效[19-21]。針刺印堂穴可將信號沖動傳入與情緒關系密切中樞腦區：中腦下丘和腦橋、藍斑、中縫核等，可上調去甲腎上腺素、多巴胺，抑制5-羥色胺轉運體等[22-24]，調控與疼痛及情緒有關神經遞質的釋放發揮治療作用。

人中穴：亦名水溝，乃人之鼻下口上，身居乎天地中，故名“人中”。該穴具有醒神開竅，交通陰陽的作用。穴居鼻唇溝上1/3 處，與“心”居人身上1/3 遙相對應，蓋可通心神。其穴上通鼻之天氣，下接口之地氣。又臨近任督交接處，可順接陰陽，使天地之氣相通，則神清氣爽?！都滓医洝り柺懿“l風》“不能水漿，僻，水溝主之”?！都滓医洝り栘蚀篌@發狂癇》“癲疾互引，水溝及齦交主之?！薄断胭x》：“人中治癲功最高，十三鬼穴不須饒。”《肘后備急方》：“救卒死……令爪其病人人中，取醒”[25]。臨床常用于驚厥、休克、急性扭傷、腦血管疾病及精神類疾病[26]。研究表明，針刺人中可有效改善卒中缺血腦區的血流灌注、提高能量代謝、促進缺血損傷修復[27-28]。三穴配伍共達通督啟神之效。

4.2 配伍：臟腑背俞穴、五志穴

調節五臟功能，利于精、氣血、津液的化生，充盈腦髓，此為治神、調神之本。督脈雖不拘于十二經。不系于正經陰陽，無表里配合，別道奇行，但卻統領諸陽經，其分支與膀胱經背部側線重合，兩經氣血可相互滲灌。督脈氣血的充盈，賴于正經氣血的溢蓄灌溉，五臟功能正常，氣血生化豐足，督脈充盈，陽氣得彰，陽氣精則養神?！拔迮K者，所以藏精神氣血魂魄者也”，五臟與神志密切關聯。在神志病中，尤其以情志低沉、消極、悲觀、負能量居多的患者，可視為“陰證”，臟為陰恰與此相對應。本著“陰病治陽”“治臟者治其俞”的治則，故李師臨床在主穴基礎上，常配五臟背俞穴、五志穴，激發五臟之原氣，通調五臟神、充盈督脈，調和周身氣血陰陽，載水谷精微上注腦髓，以養腦神。

5 “通督啟神”之術

手法是針灸技術的核心，也是影響療效的關鍵。李師教導當守神練針，以達“力與氣合”“氣與意合”“意與指合”的境界。進針技巧：術者力貫針中、帶力進針，使針-患者經氣-醫者意念-醫者刺手相合，不可過拘泥于術式外形，應及時把握得氣時機隨證補瀉。李師常選取俯臥、仰臥兩種體位：①先取患者俯臥位（陽面），局部皮膚常規消毒。針刺雙側五臟背俞穴、五志穴，順序先下后上，用1.5 寸無菌針灸針，針身與腧穴部位皮膚呈約45°夾角向下斜刺，迅速透皮，針入0.5～0.8寸，小幅度提插、捻轉手法使之得氣；針刺百會時用1.5 寸無菌針灸針，向前平刺快速透皮，進針約0.8～1.0寸。為增強啟神功效，李師常采用雙針交叉對刺百會穴，僅小幅度捻轉使局部酸脹、沉緊。留針約15 min后，起針。②囑患者改為仰臥位（陰面），針刺印堂，左手拇、食二指將穴位局部皮膚捏起，右手持1 寸無菌針灸針從捏起的上端向下平刺0.3～0.5寸，行小幅度捻轉手法，使針感下篡到鼻柱，局部有沉緊感；針刺人中時，向上（鼻中隔方向）斜刺0.3～0.5 寸，行小幅度快速提插手法，加強刺激，以患者眨眼、出現微痛表情為度。留針約15 min 后起針。李師注重行針時要以意領氣，從“靜”中下功夫。

6 討論

本文從“理、法、方、術”不同層面，對李志剛教授“通督啟神”針法治療神志病的理論進行了總結。首先，選以督脈、膀胱經為主的腧穴以統領全身陽經氣血。頭面部的主穴加軀干部的配穴，是局部靶向與整體觀念相協調、求標與治本相結合的治神思想。再者，李師重視醫患溝通，將“治神、守神”思想貫穿神志病預防、診治、康復全過程?！巴ǘ絾⑸瘛贬樂ǖ奶岢?，是基于腦神-督脈-五臟神之間的密切關聯，以“通調”督脈為綱，兼蓄調理五臟為治本，調和全身氣血、陰陽，使神得以養，神機復常。其理論內涵為臨床神志病的治療提供了新的思路和理論參考。