基于“通督啟神”理論指導下不同針刺方式治療阿爾茲海默癥的理論探析＊

王 帥，田會玲，孫潤權，李志剛

（北京中醫藥大學針灸推拿學院 北京 100029）

1 阿爾茨海默氏癥定義與診斷標準

1.1 西醫認識

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）又稱老年癡呆，是一種中樞神經系統退行性病變，病程持續性侵入。其典型癥狀是進行性的人格改變、記憶障礙和語言表達障礙等。前期會造成患者意識問題，隨著病情進展這些癥狀會影響患者的工作、生活及其他社交活動。AD 診斷標準分為體格檢查、認知、神經心理學測試、生物標志物和結構成像（包括功能性腦成像、腦脊液）等多方面。需從行為表現到病理機制做系統性判斷。至今，據估計全世界有超過5 000 萬人患有癡呆癥，并且估計到2050 年將超過1.52 億，這種疾病的費用每年約為一萬億美元。若缺少有效預防措施，中國阿爾茨海默病患病人數將在未來30年將大幅增長。研究表明，AD 病死率位列癌癥、中風、心腦血管疾病之后，排名第四[1]。因此AD 兼具高發病率、高病死率、高經濟負擔的特點。面對如此嚴峻的形勢，生物醫學界對AD干預手段和治療方式的研究刻不容緩。

1.2 中醫認識

現代醫學中的AD 與中醫學的癡呆有著許多相似的聯系，阿爾茨海默病屬于中醫“癡呆”的范疇，又稱“呆病”，其主要病因病機為腦消髓減，神機失用。發病機制常與先天遺傳、七情內傷、年老體虛和久病勞損等因素有關。病位在腦，故基本治療方法以取督脈穴為主。“督”，本意為觀察，督察，此為總督諸陽的“陽脈之海”。人體陽氣借此宣發，元氣以此為通道。督脈腧穴主治神志病。“腦為元神之府”元者，氣始也，說明腦與神的關系密切。《黃帝內經·素問骨空論篇第六十》：督脈者，起于少腹以下骨中央，貫脊屬腎，上額交巔，上入絡腦[2]。腦為“髓海”，髓海空虛輕者出現神志寡淡、善忘遲鈍、沉默寡言等癥。重者出現神情呆滯、邏輯障礙、行為荒誕、語言倒錯、智力衰退甚至呆傻等癥。

2 “通督啟神”療法

北京中醫藥大學李志剛教授總結歸納經典針灸處方，秉持“傳承精華，守正創新”的新時代學科理論，提煉出實驗室驗證科學合理，理論夯實的“通督啟神”療法，即以“督脈-腦-元神”為理論基礎，取穴考究，用“通督”之法，奏“啟神”之效。針刺督脈腧穴之法，行五臟氣血，交運陰陽，立為通督。督脈之氣，經腦之上，下臨諸陽經之位，立為啟神。又強調“三合”之操作手法。意在醒元神，通腦竅，以針啟神，以神統針。

2.1 選穴

“通督啟神”理論以督脈穴“百會”、“水溝”、“印堂”三穴為主穴[3],并可加入配穴治療相應兼癥，共奏“通督啟神，填精益髓”之效。百會穴在許多治療處方中起到提綱挈領的作用，有守形提神、振奮精神之功。百脈之會，百病之機，言之百會，其在不寐，卒中后遺癥、老年性癡呆、癲癇、認知障礙和神經衰弱等神志病有很多的研究記載和臨床病例[4]。督脈與腎相系，針刺督脈之百會方可調腎啟督，統腎益髓，使腦竅清，癡呆愈。水溝為十三鬼穴之首，“鬼宮”，又名“鬼客廳”（《千金要方》）。腦神的病理表現形式主要有三種：有虛而不至、聚而不至、藏而不至[5]。針刺水溝穴有調導積聚之氣的作用，可改變腦神不至，腦氣失司的神經系統病變。印堂穴曾為經外奇穴，后歸入督脈腧穴。其主治規律既有與經外奇穴“取象比類”的特殊作用，又有分經主治體現的經脈所過主治所及。印堂穴又名曲眉、闕中，有清頭明目、安神定志和通督調神之功[6]。

2.2 “通督”之法

經絡氣血之能行者，皆以通為用。通之意，謂之流、順、達、貫、行。針刺之要，辨證為先，經絡辨證定督脈腧穴為穴之所選，究其原意謂之“通督”。腦神之太過與不及，皆以通督為手段，令氣順神達血行。

2.3 “啟神”之效

中醫對“啟”的認識分為廣義和狹義兩種，狹義的“啟”指以“督脈-腦-元神”系統為作用基礎，通腦竅，醒元神，改善認知功能。廣義的“啟”指統調一切精神意志思維認知，外在活動元神主宰。為針灸治療AD提供了嶄新的，行之有效診療思路。

2.4 “三合”刺法

“三合”即力與針合、氣與意合、意與指合。意氣相合，神之所使，予針以意，賦針以神，秉針之力，是在“通督啟神”理論指導下將針刺治療與人文觀念相結合的體現。現階段“通督啟神”療法可分為：手針刺、脈沖電針和音樂電針三種形式。都有動物實驗作為理論支撐。“通督啟神”針法[7]給予電針百會、印堂20 min，隨后點刺人中。留針穴位行提插捻轉等手法或外接脈沖電針、音樂電針。

3 在“通督啟神“理論指導下，對不同針刺方法的療效及機制探索

3.1 手針治療方式

3.1.1 手針治療的特點

手針治療是一種神經調控手段，可對神經環路進行有效調節。通過激發人體固有調節系統，引起神經-內分泌-免疫網絡（NEI）多級聯動態調節[8]。不是直接作用于外來病原體等微觀物質，而是強調人作為有機整體的宏觀概念。因此療效明顯，不良反應少且多可耐受。

3.1.2 手針治療AD的研究進展

在功能蛋白調節方面，梁梅亭Liang 等人[9]研究結果表明，針刺百會、血海、腎俞、膈俞可上調NDUS1 基因的表達，使線粒體活性氧的生成與清除動態守恒，避免電子轉輸和線粒體功能域暴露于高濃度活性氧中而引發過失氧化反應。在物質運輸方面，針刺可優化突出神經營養運輸，保護神經元。針刺百會和腎俞有助于改善人β淀粉樣蛋白1-42(Aβ1-42)誘導阿爾茨海默病大鼠海馬齒狀回神經元和星形膠質細胞的超微病理變化。從超微結構形態學的角度說明針刺的作用。另外針刺還與線粒體途徑[10]、細胞內PH 值[11]、膽堿能假說和大腦情感區[12]等方面相關。這些是從實驗室發現的角度評估針刺的效力。楊林坡等人[13]以“三焦氣化失司-衰老”為理論基礎，將“三焦針法”應用于AD 治療中，動物實驗研究表明該針法可抑制AD相關因子表達，與大量代謝蛋白表達相關。王淵等人[14]研究結果表明，“嗅三針”可通過降低AD小鼠海馬Aβ和蛋白表達，改善認知功能，而嗅覺通路的完整性是其發揮治療效果的作用途徑。姜文等人[15]研究得出“靳三針”聯合健腦散能顯著提高阿爾茨海默病患者的腦平均血流速度。手針治療AD 具有極大的研究價值和臨床進展。

3.1.3 “通督啟神”理論指導下的手針治療

丁寧等人[16]研究表明，運用“通督啟神”手工針刺法可能通過增加前額葉和海馬中CBF，優化調節星形膠質細胞相關通路而有效地提高SAMP8 小鼠的空間學習、再學習和記憶能力。在“通督啟神”理論指導下，應用人工行針的方法，對不同AD 患者給予不同強度的刺激，在治療AD的進展中具有一定優勢。

3.2 脈沖電針

3.2.1 脈沖電針的特點

脈沖電針是在針刺得氣基礎上外接動態脈沖波器材，能夠輸出連續波、疏密波和斷續波[17]。以實現電針對機體的變頻理化刺激，起到催氣、行氣和守氣的作用。有利于激發經氣、通調氣血。使氣至病所，針下得勢，鼓舞正氣，正盛邪退，病變乃除。

3.2.2 脈沖電針治療AD的研究進展

已有研究證實脈沖電針治療AD 具有療效[18]。有研究表明[19]，電針內關、百會、水溝、大椎、風池、涌泉（雙側）可顯著抑制AD 患者外周血IL-1β、IFN-γ和S100B的表達，靶向控制外周血炎性因子，重構血腦屏障穩態。電針改善大鼠海馬區相關記憶可代償性減輕AD 及糖尿病帶來的生理損害和認知障礙[20]。“督脈電針”可有效改善海馬CAI區精神細胞形態變化，提高海馬區PKA 信號磷酸化水平。在選穴方面[21]，神門可改善大腦前額葉功能，例如記憶、注意力、發聲和投射能力。足三里可調理脾胃，以改善大腦區域血液灌注和葡萄糖代謝。以補腎升陽和溫通血脈為本，以百會、神庭、大椎、命門、風府和涌泉為方。有效地改善AD 患者的神經功能障礙，為臨床選穴提供有力證據。董佳佳和鄭德宇[22]研究顯示，電針聯合維生素E 治療效果優于單獨使用其中一種。王鑫等人[23]研究結果表明，電針“百會”及雙側“涌泉”可降低皮層Aβ1-42 水平的機制可能與Aβ轉運受體LRP1 水平升高有關。從Aβ 轉運機制再啟動的角度討論腦內微環境的通路機制。電針上述兩穴后P-糖蛋白的腦微血管壁經間質液向外周血液清除Aβ1-42 的水平升高，可以降低腦間質液Aβ水平[24]。大鼠學習記憶能力的提高也可能跟上調MEOX2，降低MYOCD 和SREBP2 轉而作用于Aβ轉運受體LRP1相關[25]。

3.2.3 “通督啟神”理論指導下的脈沖電針治療

基于“通督啟神”理論，本課題組對電針治療AD機理進行大量研究。牟秋杰等人[26]研究結果表明，“通督啟神”電針刺激可能抑制MG 活化、降低大腦皮層相關因子 COX-2 和 TGF-β1 的表達。COX-2 的早期表達會增加因子的極性斥力，患AD 的風險增大。“通督啟神”電針使海馬區膜表面的TREM2 激活，可指導小膠質細胞活化。而DAP12 是TREM2 的原位蛋白，由TREM2敏化后引發細胞內事件。

3.3 音樂電針

3.3.1 音樂電針的特點

音樂電針是運用生物醫學手段，將特定音樂信號智能轉化為合理的物理刺激，以脈沖電流的形式分別作用于人體的感知器官和經絡腧穴的治療方法[27]。《黃帝內經》記載：“天有五音，人有五臟。天有六律，人有六腑。”就從“音”、“律”、“聲”不同層面揭示了五音與人體的內在關系。“五音入五臟”為醫學領域帶來很大的啟發。《素問·陰陽應象大論》《素問·金匱真言論》把五音，宮、商、角、徴、羽與人的五臟和五志聯系起來。《四診抉徵·聞診》：“脾應宮，其聲漫以緩；肺應商，其聲促以清；腎應羽，其聲沉以細。”

繁體字中的“藥”與“樂”同源，根據五臟的生理特性和節律制定音樂電針波形，從而達到調整人體臟腑功能和促進氣血津液運行的目的[28]。其波形電流呈多頻道中介性輸出，可調可控，隨調隨控，隨音樂的節律可變化，但其頻率都在20～20 000 Hz 之間。音樂脈沖電針采用音樂聲波作用其輸出波形，克服了單一頻率脈沖電針所形成的刺激耐受[29]。音樂電針的音樂信號的換元、轉輸和介導出與音樂同步的低中頻混合電流。此混合電流是音樂電針研究進展的重中之重，也是目前亟待解決的臨床難關。組合波頻率和振幅隨音樂機動調節，及時重置。復雜的音樂信號經過處理后輸出的移動流量均可看作多頻脈沖域的載體，賦予音樂節律的脈沖作用于人體，治療的全過程都是高能瞬間活性刺激，與機體對接結構修改，在適應前轉入另一個新的發射性脈沖。音樂轉換的脈沖波形復雜，是由若干電磁力波按照音樂韻律、節拍、調性和強弱組合而成。音樂對神經結構產生直接影響，生物醫學以對人體內臟及軀體功能的興奮和抑制為手段，以最終實現整體穩態為目的。音樂電針是音樂平臺與生物醫學在科學邊界的代際融合。目前是輔助治療手段，但未來有極大的發展潛力和進步空間。AD 治療中引入音樂電針療法是可行和必要的，但目前有關音樂治療的研究記載不夠詳細，需要進一步實驗探索提供新的臨床治療思路。

3.3.2 “通督啟神”理論指導下的音樂電針治療

邵千楓等人[30]研究結果表明，“通督啟神”脈沖電針和音樂電針可有效抑制APP/PS1小鼠小膠質細胞活化、減少腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的分泌，且在改善額葉皮層炎性反應方面，音樂電針優于脈沖電針。“通督啟神”之音樂電針療法并非傳統意義上的脈沖電針和外放音樂的分離治療，而是在中醫理論指導下的五行音樂電針，未來可設置更多實驗與臨床研究驗證其獨特治療優勢。

3.3.3 對“通督啟神”理論指導下音樂電針的展望

在AD 音樂電針研究探索中可先引入非臨床模型，以此來模擬AD 某一具體的病理機制，并采取嚴格有效的干預手段，有所成效后再用統一的標準定義復雜的機制。最后將研究結果外推至臨床，實現科學到臨床的轉化。也可設置臨床對比實驗突出音樂電針的獨特優勢。另外可從AD 病因和發病機制的角度出發，確立補腎固精、生髓益智的治則，亦可以基于“金水相生”等五行生克制化規律確定治則。又如中焦脾胃主受納水谷精微物質，是氣血精髓生化之源，后天之本。

以上是對“通督啟神”及其他針刺療法的實驗室研究，另有姜婧和李志剛[31]從歷史淵源和歷史沿革完善此經典理論，“神”是生命征象的根本特征，從“腦-督脈-神”系統討論神之所旨。

4 結論

本文概述了現階段AD 的針刺治療的研究，并對“通督啟神”療法的指導思想和實驗室研究結果進行詳細說明。“通督啟神”理論指導下的手針、脈沖電針和音樂電針三種針刺方式均有治療效果并各自具有獨特優勢。AD 臨床表現復雜，針對不同表現，在“通督啟神”理論指導下，采用不同針刺方法，將有望提高治療AD 的臨床療效。中醫藥文化博大精深，值得臨床大力推廣及深入探索。