新形勢下醫院全面預算管理探析

倪繼紅 徐磊

[摘 ? ?要] 隨著衛生體制改革的不斷推進以及政府會計制度的全面實施，對醫院預算管理的要求也進一步提高，有效的全面預算管理有助于提高醫院經濟管理水平，新形勢下如何做好全面預算管理工作是公立醫院需要重點關注的問題。文章主要分析醫院實行全面預算管理的現狀和存在問題，在此基礎上探討可以完善優化全面預算管理的建議，以期能推進醫院全面預算管理進程，提升預算管理水平，推進醫院的可持續性發展。

[關鍵詞] 全面預算管理;問題;對策

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 23. 011

[中圖分類號] F234;R197.32 ? ?[文獻標識碼] ?A ? ? ?[文章編號] ?1673 - 0194（2020）23- 0024- 03

1 ? ? ?醫院實施全面預算管理的背景

2019年1月16日，為進一步深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設，國務院辦公廳在《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》）中指出要加強和完善公立醫院管理，建立健全全面預算管理。2019年1月1日公立醫院開始實施政府會計制度，新制度創建了新的政府會計核算模式，它在原有的財務會計體系中引入預算會計，旨在反映和監督預算收支執行情況，真實反映“家底”的績效和預算執行情況，在這樣的新形勢下對醫院預算管理的要求也進一步提高。

隨著“十三五”規劃的提出，深化公立醫院改革，推進公益事業，取消藥品加成等政策接連落地，對醫院完善成本費用的要求也更為迫切，再加上我國公立醫院大部分為差額補助事業單位，事業支出較多依賴自有資金，尤其在此次新冠疫情發生之后，醫院響應國家號召投身到防疫抗疫第一線，院內防控運營成本加大，診療量下降導致收入大幅下滑，使得運行壓力持續增加，醫院面臨著生存與發展的巨大壓力，所以借助全面預算管理提高資金的使用效率與效益，優化醫院的資源整合，為未來發展打下堅實的基礎顯得尤為關鍵。

目前我國全面預算管理工作還處在發展階段，有許多亟待優化和完善的空間，故研究醫院全面預算管理存在的不足之處，探索更科學合理的全面預算管理體系，對優化配置資源，推動公立醫院預算管理落到實處，助力醫院可持續發展起到重要作用。

2 ? ? ?醫院全面預算管理的理解

全面預算管理可分解為全額、全程和全員預算管理三個方面，全額預算管理意為將醫院所有收支全部納入預算管理，側重預算覆蓋的全面性;全程預算管理意為預算編制、審批、執行、考核和反饋作為一個流程，任何環節缺一不可;全員預算管理強調預算工作是全體員工共同參與的行為，上至領導班子下至普通員工，各個環節都少不了全員努力。

全面預算管理作為現代醫院經濟活動的重要管理方法，是醫院經濟業務的行動指南，支撐戰略落地的抓手。它以醫院戰略為指引，利用全面預算分配和控制各部門資源，以便有效的組織和協調各項經濟業務，將資金科學合理的配置到各個科室和各個項目中，有效地增強醫院內部橫向與縱向的溝通，盡可能降低運營成本，減少費用浪費。實施全面預算管理，是公立醫院適應新形勢的要求，也是實現精細化管理的必經之路。

3 ? ? 醫院全面預算管理的現狀

3.1 ? 全面預算管理與醫院戰略目標缺乏關聯性

戰略目標是醫院結合當前政治背景、行業發展趨勢以及自身發展狀況等做出的利于醫院可持續發展的長期規劃，而預算管理則是確保醫院戰略落地的良好保障。全面預算管理應當以戰略目標為導向，以實現戰略目標為最終目的。當前許多歸口管理部門負責人認為預算只是向上級申請資金的方式，在編制預算時僅僅著眼于科室的需求與規劃，只做了科室想要實現的預算，預算管理意識淡薄，注重短期目標的實現，編制的預算與醫院整體戰略目標缺乏關聯性，對醫院戰略目標缺乏全面認識，缺少全局觀，未將科室發展與預算管理、戰略目標結合在一起，從而導致科室預算不科學欠精準，與醫院發展規劃脫節，醫院戰略目標的落地缺乏具體實施方案的支撐。

3.2 ? 對全面預算管理重視程度不夠，預算編制方法單一

公立醫院因其特殊性使管理層較多的偏重醫療服務水平的提升和醫療質量的管理，全面預算管理意識較為弱化，忽視了利用全面預算管理工作推動醫院發展的作用，而完善的制度設計需落到實處，才能發揮其效用。目前大部分公立醫院雖擁有全面預算管理制度，但在具體執行過程中浮于流程，對其重視度不夠，沒能高效發揮它的真正作用。很多情況下，多數人理解的全面預算管理僅僅是財務部門的一項管理工具，與其他科室關系不大，這些錯誤的認知導致其余科室預算編制參與度較低，積極性不強。并且有的醫院缺乏預算管理機構，領導的全面預算管理意識淡薄，缺乏頂層設計和體系的支持，易使預算的約束力形同虛設，各職能小組職責不明進而也無法配合實施全面預算管理。

在預算編制方法上，為了編制簡便，許多醫院較多的采用增量預算法，這種方法相對容易操作和理解，比較容易實現協調預算，但它沒有降低成本的動力，它鼓勵將預算全部花光以便明年可以保持相同或更多的預算，這與醫改背景下醫療行業競爭日益激烈的大環境不符，并且增量預算法很大程度上不能及時根據醫院發展需要和市場環境做出有效調整，比如某些項目預算參照往年數據，而未根據當前市場環境做出有效論證，導致預算執行結果出現偏差，頻繁調整追加預算，欠缺預算編制科學性，較為單一的預算編制方法無法將影響預算的因素考慮全面，影響預算合理性。

3.3 ? 預算執行與管控不到位

如何在將編制完成的全面預算方案有效執行，如何將方案細分在每個業務活動中，如何利用信息化技術對預算執行情況全程管控，都是全面預算管理的重點。

一般來講，在預算執行過程中一旦出現預算的增減變動，就要上報預算管理委員會討論研究，但目前許多醫院一方面對超預算支出行為控制不嚴，預算支出未能經過嚴格審批和論證，導致實際執行情況與預算相差較大;另一方面忽視了將預算方案細分至具體的月度、季度，對預算執行力差的情況未能及時進行管控。對預算執行這個動態的過程的管理本就有些難度，再加上有的醫院信息化程度不夠，大多數依賴手工計算執行進度，工作量大且準確性及時性難以保證，有些醫院雖有眾多信息化系統，但系統之間相互獨立，缺乏連通，無法實現對預算的全程監控，這些因素都會影響對預算執行情況的監管，缺失了預算管理的剛性約束力，進而會影響到各科室的預算執行效果。

3.4 ? 缺乏科學的預算執行考核機制

預算執行考核是醫院全面預算工作能否順利落實的關鍵環節，而目前重預算編制輕執行考核的情況較為普遍，缺乏科學的預算執行考核機制，這就與全面預算管理的初衷相違背。

隨著當前醫療衛生事業的發展以及政府會計制度的實施，對醫院預算考核機制的要求也進一步提高。現階段許多醫院雖有預算管理制度，但對獎懲沒有具體的標準，公立醫院因其公益性，在獎懲標準的確定上不能像企業以利潤和市場價值為準，所以找到合理的考核指標比較困難，這也就導致部分醫院指標選擇不科學不合理，或者考核指標較單一，簡單的以“執行率”作為考核重點，只注重財務指標，忽略了非財務指標的考核，而且對于預算執行結果和目標實現情況作為考核內容沒能進行定期考核。預算執行結果作為考核各部門年度工作完成情況的重要依據，若缺乏對執行情況的考核，事后控制缺位，預算執行與考核未見地有聲，則預算的約束力會大大降低，易出現科室超預算或預算不執行的情況，使全面預算管理流于形式，發揮不了真正的作用和價值。

4 ? ? ?優化全面預算管理的建議

4.1 ? 以醫院戰略目標為導向，提高預算編制的合理性

醫院戰略目標是對醫院未來資源配置和整體發展方向的權威闡述，全面預算管理則是對醫院戰略目標量化的工具。將年度發展戰略目標進一步分解為預算指標體系，將指標落實到各科室，科室內部消化理解后形成團隊共識，這樣科室才能合力按照戰略目標形成可量化的具體行動方案開展業務活動，合理安排下一年度工作發展重點，評估資源投入產出，開展學科建設，項目實施，設備購置等。

科室合理的編制預算，將預算用于績效評估高以及對實現醫院戰略目標起到積極作用的項目，以目標為導向，使預算能在兼顧科室發展的同時加強與醫院戰略目標的關聯性，這樣醫院可以極大程度上避免醫院在預算編制過程中的短視行為，更好地以行動支撐戰略落地。

4.2 ? 提高對預算管理的重視程度，增強預算編制的科學性

為深入貫徹《意見》精神，將全面預算管理理念落地見效，醫院應深入解讀全面預算管理政策，結合醫院工作重點，認識到目前在全面預算管理方面的不足之處，從意識形態上擺正對全面預算管理的態度，樹立正確的全面預算管理理念。

首先，醫院可以基于自身情況建立全面預算管理體系，設立預算管理機構，例如建立預算管理委員會，醫院核心領導擔任委員會主任，中層管理者擔任委員會成員，頂層設計的完善不僅可以極大地提高醫院層面對全面預算管理的重視度和參與度，而且還可以增強對預算管理工作的約束力，針對預算管理提出的目標與要求，管理部門傳達到各個業務部門，指導各部門按相關規程開展工作，使全面預算管理成為醫院全科室共同參與的工作，真正做到上下協調、科室聯動。

其次，為保證全面預算理念對全體員工的有效傳達，要充分發揮醫院高層的引領力和號召力，醫院要在日常工作中加強對員工的培訓宣傳，對管理層、中層干部和基層員工都展開針對性培訓，將預算管理理念深入員工內心，使員工在日常工作中都按照全面預算管理的理念進行，讓員工逐步接受“無預算不支出”“誰花錢，誰負責”的思想。

最后，在編制預算時，采用靈活合理的編制方法，增量預算、零基預算和彈性預算等其他預算編制方法相結合，對不同業務項目選擇科學的編制方法，比如差旅費培訓費等項目可以采用增量預算與固定預算法相結合，在參照往年的決算數的基礎上，結合有關影響因素確定上漲或下降幅度;大型修繕項目則應在前期充分論證其績效的基礎上采用零基預算法，科學的預算編制方法能夠為醫院減少不必要的開支，可以極大提高預算編制的科學性。

4.3 ? 加強對預算執行過程的管控，提高預算執行力

建立全面預算監督機制，通過全面預算管理系統對預算執行情況進行動態監控，及時了解執行進度，督促預算方案有效執行，發現問題及時糾正，對無預算及超預算支出嚴格控制，對資金支出行為事前、事中和事后控制三個階段都不能掉以輕心。事前控制是指醫院可以在預算編制階段就將日常支出內容設置審批流程，考慮到日后可能出現會影響預算執行進度的問題，提前準備好應對措施確保預算實現。事中控制是指在日常工作中出現超預算支出行為要嚴格審批論證，業務部門要向上級論證支出的必要性及合理性，預算管理委員會研究決定是否超預算支出，并且醫院定期召開預算執行情況匯報會，報告預算執行進度，分析討論執行過程中出現的問題并及提出改進建議，各科室需對預算數與實際發生數存在較大差異的情況出具差異分析報告，在會上討論其合理性。事后控制是指在預算執行等相關工作結束后，將預算目標與實際情況對比，尋找差異查詢原因，總結經驗，制定出改進措施，使全面預算質量進一步提升。

全面預算管理綜合性較強，它涉及醫院運營的各個方面，深化全面預算管理一定離不開信息化的支撐。改變傳統的預算管理模式，加強全面預算管理信息系統的建設，堅持以信息化為支撐，利用信息化手段提高全面預算管理的精細化水平，形成預算編制、執行、考核和反饋的線上閉環運作模式，例如某科室的差旅費達到預算值時，預算管理系統會立刻對該科室進行預警提示。推動HIS等信息系統之間的數據聯通交互，將業務系統嵌入到全面預算管理系統，依托信息化手段將預算進一步細化延伸，充分適配大數據時代的要求，發揮信息化系統數據處理的優勢，提高信息利用率，打破“信息孤島”，實現與HIS、資產管理系統、合同管理系統、會計信息系統的模塊對接與互聯互通，可以通過對預算執行流程的跟蹤實時掌握預算執行進度，及時進行動態反饋，增強預算活動的透明度，以便合理安排以后的工作。信息化水平提高的同時也應強化現有工作人員的技能素養，尤其是針對財務人員的培訓，使其具備利用信息化手段進行數據處理和分析的能力。

4.4 ? 科學設置考核指標，強化預算執行考核

醫院應重視對預算執行的考核，對預算執行情況進行考核，靈活使用BSC績效考核，打破常規性的財務指標限制，將財務指標與非財務指標相結合，具體可以從患者評價、財務、業務流程、學習與成長等維度選擇指標，例如患者角度指標下細分為患者滿意度、門診均次費用和住院患者日均費用等，財務指標下細分為資產負債率、收入成本率和醫療設備回報率等，業務流程指標下細分為門診人次、出院人數、病床周轉次數和出院者平均住院日等，學習與成長指標下細分為住院患者危重搶救成功率、院內感染發生率和學術水平等指標。管理層在考量醫院發展階段及戰略目標后，選擇核心指標類型并確定其權重，指標也可以在后續年度隨醫院發展戰略及年度工作重點的調整而不斷更新。

根據考核指標出具考核結果，對各科室進行獎懲，建立與工資薪酬直接掛鉤的個人考核機制，結果與科室主任護士長評優評先、科室獎金掛鉤，對考核結果優秀的給予表彰和鼓勵，對考核結果不合格的給予通報，相關負責人應及時查找原因，明確自身薄弱環節，制定出改進措施。形成預算項目有考核，考核結果有整改，優化完善有反饋這樣的良性循環，可以一定程度上使科室從被動式接受管理變為主動式自我管理，充分調動大家對預算工作的配合，起到正向的約束和激勵作用。

在這過程中，要不斷強化考核指標的剛性約束力，對于項目資金考核其使用質量，相關責任部門在項目結束后對照之前的績效目標準備佐證材料，將自評報告及佐證材料提交預算管理委員會審核，對預算執行有力，實際值達到或超出預算值的效果顯著的項目做進一步支持，對預算考核較差的項目要督促改進，將低效無效的項目刪除，把資金用到刀刃上，用到提升醫療能力上，真正發揮全面預算管理科學配置資源的意義。

5 ? ? ?結 ? ?語

醫院全面預算管理的作用不僅在于完善醫院預算工作，而更在于通過對預算的管理達到控制成本，減少費用，實現更多收入的目的。然而目前從公立醫院全面預算管理工作看，仍存在重視程度不夠，預算編制不科學，執行管控缺位，考核缺乏科學性等問題，因此，新形勢下公立醫院應以政府會計制度改革為依托，建立健全全面預算管理體系，把全面預算管理作為醫院經濟活動的重點工作，以提升醫院預算管理執行力和運營管理水平，為醫院長遠、穩定可持續發展打下堅實的基礎。

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