腹股溝疝的研究進展

劉娟

（中國民航飛行學院醫院，四川 廣漢）

1 定義

疝是臨床常見疾病，當正常組織或器官進入到另一部位時疝即形成，導致這一現象的原因有可能是先天性，也有可能是后天性。當機體存在薄弱點或孔隙時，原有器官及組織在外力的作用下離開正常解剖部位即可引起疝。腹股溝疝隸屬于腹外疝，指腹腔臟器或組織經腹股溝區薄弱點向體表突出。根據疝囊頸與腹壁下動脈的位置關系分為直疝和斜疝，前者位于腹壁下動脈內側，后者則位于其外側。

2 腹股溝區結構

腹股溝區最外側為皮膚，其下為皮下組織，包括淺筋膜和深筋膜，由淺入深排列。最內層為壁層腹膜，與腹腔相毗鄰，其外側為腹膜外脂肪，將其與腹橫筋膜連接起來。在深筋膜與腹橫筋膜之間是肌肉層，包括四個部分，最外側為腹外斜肌，最內側為腹橫肌及腱膜，二者之間為腹內斜肌。

Bogros間隙：前側、后側和外側分別由腹橫筋膜、壁層腹膜、髂筋膜構成。

恥骨肌孔（Fruchaud孔）是獨立的潛在孔隙。上界為腹內斜肌和腹橫肌，下界為骨盆的骨性邊緣，內界腹直肌和Henle韌帶，外側髂腰肌及腱膜構成。被腹股溝韌帶分為上下兩部分。

3 補片的發展

成人腹股溝疝患者一經確診，在無手術絕對禁忌證的情況下，宜盡早手術治療，防止疝的嵌頓。以往以外科傳統修補術為主，因該手術損傷相對較大，患者術后有可能出現局部張力大、疼痛明顯、復發等一系列并發癥，現已較少運用。1986年，Lichtenstein 等[1]引入了無張力疝修補術的概念。1987年，Lichtenstein報道了其將補片運用于6321例患者行無張力疝修補術的案例，這是疝與腹壁外科學發展的一個里程碑。21世紀疝與腹壁外科學的發展與補片的發展息息相關，目前主要使用的是聚丙烯、可吸收合成和復合補片，復合補片中以自固定補片運用尤為廣泛。自固定補片由輕型聚丙烯網面層和可吸收聚乳酸微鉤構成的鉤面層組成，有如下優點：（1）可吸收聚乳酸微鉤密布補片鉤面層，微鉤抓持有力，呈圓球形，固定后微鉤頭端是“嵌入”組織而非“刺入”組織，不會引起腹股溝區神經的卡壓，從而降低因神經卡壓引起疼痛的發生率；（2）手術時無需固定，縮短了手術時間，降低因縫合固定引起疼痛的發生率；（3）可吸收微鉤被吸收后密度降為原來的50%[2]，是輕型大孔徑補片，抗感染能力強；（4）補片平鋪后均勻分布于腹股溝區，實現了真正的無張力，術后疼痛輕。國內外文獻報道[3-4]指出：自固定補片創傷小、免固定，可縮短患者手術時間和住院天數，降低腹股溝區異物感、切口感染的發生率，減輕術后慢性疼痛，提高患者術后生活質量。但自固定補片療效性還需要更多高質量的多中心研究。

4 治療原則

腹股溝疝外科手術治療效果較好，治愈率高[5]，因此沒有手術禁忌證時手術治療將是首選方法。目前有多種手術方法可以治療腹股溝疝，目前主要進行無張力疝修補術。無張力疝修補術減少了傳統手術帶來的并發癥，維持原有解剖結構，不破壞原有生理功能，且修補術后組織呈無張力狀態，患者術后的疼痛感、牽扯感、術后復發率更低，生活質量明顯提高[6]。因此，目前無張力疝修補術已成為疝修補術的標準術式。無張力疝修補術主要包括開放和腹腔鏡疝修 補 術（laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR）。 前 者主要包括Lichtenstein術和疝環充填式無張力疝修補術，后者運用較為廣泛的是經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP）和完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）。Yeti ir F等[7]報道稱經腹腔鏡治療及長期隨訪后無一例出現術后血腫、切口感染及復發情況，患者術后活動能力及生活質量感到滿意的百分比高達84.6%。因術后恢復時間短、患者術后疼痛明顯減輕，腹腔鏡已越來越受到患者和外科醫師的青睞。王偉等[8]認為LIHR更適合于臨床治療。

從理論上來說， TEP和TAPP都是在腹腔鏡下將補片放置在腹膜前間隙內覆蓋肌恥骨孔，以達到修補腹股溝區缺損的目的。兩種手術各有優缺點，TAPP可清晰的看見解剖結構，可明確對側是否存在隱匿疝，其操作空間也足夠大，學習曲線相對更加合理；但TAPP需切開腹膜，對腹膜的損傷相對較大，需要更多的時間縫合腹膜；而TEP無需進入腹腔、切開腹膜，是采用鏡推、手指分離等方法在腹橫筋膜淺層和腹膜間建立空間[9]安置補片，因此對腹膜的損傷相對較小；但因腹膜前間隙空間較小，操作難度大，技術要求高，因此學習曲線也相對較長，且無法明確對側是否存在隱匿疝。燕濤等[10]研究顯示，相對于TAPP來說，TEP的患者出血量更少，術后疼痛及并發癥的發生率更低，TEP更具有優勢。2009年，歐洲疝學會[11]推出的權威成人腹股溝疝診療指南中優先推薦的術式有兩種：一是李金斯坦術式，二是腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（laparoscopic totally extraperitoneal，TEP）。王明剛[12]認為無論何種手術方式治療腹股溝疝，應盡可能完整剝離疝囊，避免殘留疝囊壁引起術后陰囊積液。因腹腔鏡微創技術對術者手術技術操作要求高，還需手術醫師不斷加強手術技術操作的訓練，不應盲目追求腹腔鏡治療腹股溝疝。可以結合多方面因素綜合考慮，選擇適宜手術方式，根據患者狀況進行個體化治療。

5 術后并發癥

隨著手術方式不斷改進和補片材料學不斷進步，目前復發情況已少見，術后并發癥已逐漸下降，而術后生活質量已成為外科醫生越來越關注的問題。目前，國內外學者常用SF-36 生活質量調查表（the MOS item short from health survey，SF-36）[13]調查患者生活質量，該量表是由美國波士頓健康研究所在醫療結局研究量表（medical outcomes study-short from，MOS SF）的基礎上研制的調查問卷，后被我國學者翻譯成中文。該量表從生理機能（Physical Functioning，PF）、生理職能（Role-Physical，RP）、軀體疼痛（Bodily Pain，BP）、一般健康狀況（General Health，GH）、精力（Vitality，VT）、社會功能（Social Functioning，SF）、情感職能（Role-Emotional，RE）和精神健康（Mental Health，MH）八個不同方面綜合評估患者生活質量。在一個大型的國際調查研究中明確指出[14]，SF-36量表是評估術后生活質量的合理工具。歐洲疝協會[15]指出，較開放無張力疝修補術，TEP在生活質量、疼痛方面有優勢。Wellwood[16]等指出，腹腔鏡手術治療腹股溝疝患者術后1月的生活質量優于開放手術，但在術后3月中兩者生活質量相當，無統計學差異。Cox TC[17]等指出：不管是腹腔鏡手術還是開放手術治療腹股溝疝，其生活質量比術前都有所提高，但是兩種手術方式術后生活質量相當，無統計學意義。不同手術方式術后生活質量比較的研究報道較少且存在著爭議，而自固定補片運用于腹腔鏡與開放手術比較術后生活質量研究尚未見報道。因此，筆者認為比較不同術式和不同補片治療腹股溝疝患者術后生活質量將會是未來的研究重點。

在疝手術中使用補片減少了疝復發，這也帶來了其他并發癥，如術后慢性腹股溝疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP），若疼痛癥狀持續不緩解，可嚴重影響患者日常生活，降低生活質量。由于對慢性疼痛的評估方式尚未統一，各文獻報道的慢性疼痛發生率也有顯著的差異。目前一些學者對其產生原因進行研究，認為導致疼痛的原因來自于神經損傷。手術過程中有可能損傷局部神經，固定補片也容易造成此類傷害，均可導致患者術后持續神經性疼痛。若縫合固定補片時出現神經卡壓或局部神經瘤的形成，可能導致受損神經所支配區域出灼痛、刺痛樣不適。自固定補片無需縫合固定、抗感染能力強，可有效避免因神經卡壓引起疼痛，因此從理論上來說自固定補片術后發生疼痛的發生率低。不同術式出現疼痛存在一定差異，腹腔鏡手術在這方面明顯具有優勢，微創技術損傷較小，術后疼痛癥狀輕微，術后恢復快。大多數患者被診斷為CPIP后需要醫療的介入，治療包括保守治療和手術治療，但因CPIP原因的復雜性常常治療效果不佳，因此預防CPIP比治療CPIP更重要。

自固定補片無需縫合，術后疼痛癥狀不明顯，并發癥發生率低，因而廣受歡迎，發展前景好。腹腔鏡手術損傷小，恢復快，患者不適癥狀輕，因而在臨床運用也具有優勢。隨著疝復發率的降低，術后生活質量、術后慢性疼痛已成為衡量手術成功的指標，但目前國內外研究的報道較少且意見不統一，所以不同手術方式比較腹股溝疝患者術后生活質量和慢性疼痛將會是疝與腹壁外科的研究重點。