董克禮教授治療原發性肝癌臨床經驗*

肖 嵐,朱 宏,張 婷,任 丹,李若夢,紹范雷

1.中南大學湘雅三醫院(長沙 410013)；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院(鄭州 450004)

原發性肝癌包括肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)、膽管細胞癌(Cholangiocarcinoma，CCA)及兩者混合細胞肝癌，是病死率較高的惡性腫瘤之一,為世界五大最常見惡性腫瘤和第四位癌癥死亡原因,全球每年新發病例高達 85.4萬[1]。我國每年約有 38.3萬人死于原發性肝癌，占全球原發性肝癌死亡的50%以上，我國原發性肝癌患者的5年相對生存率僅為12.1%[2]。現代醫學治療肝癌的主要手段有腫瘤切除、化學治療(化療)、放射治療(放療)、經皮無水乙醇注射、射頻消融、各種栓塞以及免疫治療等[3]，但肝癌早期篩查效果不理想，惡性程度高，發展變化快，手術后易復發轉移，對放化療不敏感，屬癌瘤中的難治之癥，給人類健康造成極大威脅。中醫藥治療肝癌術后、放化療后患者及中晚期肝癌患者，不良反應小，不容易產生耐藥，能提高機體免疫力，明顯改善患者生存質量、延長生存期。中南大學湘雅三醫院董克禮教授系博士生導師，國家級名老中醫，全國第三批、第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，在原發性肝癌的中醫辨證治療上有獨特的診治思路和辨治方法，現將董教授診治原發性肝癌的臨床經驗介紹如下。

1 本虛標實理論

肝癌臨床常表現為腹部腫塊、脅痛、黃疸、腹水、消瘦等癥狀，中醫多將其歸屬于“肝積”“積聚”“鼓脹”等病癥范疇，《諸病源候論·積聚候》有“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛”的描述，類似于現代的肝癌之癥。董老師認為，肝癌之發病，外因為濕熱毒疫之邪侵襲人體蘊結肝膽，內因則為飲食勞倦七情內傷，內外因綜合錯雜導致臟腑虛損、功能失調，氣滯血瘀，邪毒凝積，日久成癌。肝癌的病因病機雖然復雜，但其最根本的病機在于本虛標實，正氣內虛為本，毒邪凝結為實為標，這也是一切癌瘤發生的共同病理基礎，把握好這個關鍵病因病機，就能有效指導臨床辨證治療。治療的基本原則是扶正祛邪，攻補兼施，做到“治實當顧虛，補虛勿忘實”。初期邪盛正虛不明顯，以攻為主，兼顧扶正；中期邪正膠著，宜攻補兼施；晚期正氣大傷，不耐攻伐，當扶正培本為主，輔以抗邪。

1.1 本 虛 本虛不外乎氣血陰陽之虛、臟腑功能之虛，董師認為肝癌尤多見脾氣虧虛、肝腎陰虛之候。情志失調、肝氣郁滯伐傷脾胃，或長期飲食不節、嗜酒過度、勞倦內傷損傷脾胃，日久均致脾氣虧虛。情志不暢、郁怒傷肝，致肝氣郁滯、化火傷陰，或外感濕熱毒疫之邪損傷肝膽，日久耗氣傷陰，均可致肝陰枯耗，損及腎水，而致肝腎陰虧。張元素《活法機要》曰:“壯人無積,虛人則有之”，《景岳全書》曰：“脾腎不足及虛弱失調之人,都有積聚之病”，《醫宗必讀·積聚》曰：“按積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”，故虛可致實，本虛為肝癌之重要病因病機。

1.2 標 實 肝癌為邪氣積聚之病，邪氣盛則實，積聚癥瘕標實之機，歷代醫家認為涉及“毒、瘀、熱、痰、食、風、寒”等諸多病邪，如《中藏經·論癰疽瘡腫第四十一》曰：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣”，《諸病源候論·婦人雜病·瘀血候》言：“血瘀在內，則時時體熱面黃，瘀久不消，則變成積聚癥瘕也”，《奇效良方》曰:“凝血蘊里不散,津液凝澀不去而成積矣”，《丹溪心法·積聚痞塊》曰：“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”。王清任在《醫林改錯》中指出“肚腹結塊，必有形之血也”，《金匱翼》說“積聚之病，非獨痰、食、氣血，即風寒外邪”。董師認為，肝癌的發生與瘀、毒關系最為密切，首先責之于肝失疏泄，肝郁氣滯，氣機失暢則血行瘀阻，滯于肝絡，郁而化火，聚痰凝毒，耗損正氣，化積成癌，出現脅下痞塊，脹滿刺痛、面黑消瘦，體倦乏力等癥。董師根據其數十年臨床經驗所得，認為氣滯血瘀是肝癌最常見的證候，也是最根本的病機，貫穿了肝癌早、中、晚期全部病程，臨床上他主張駕簡馭繁，抓住氣滯血瘀關鍵病機進行治療。此外，董老還認為肝為風木之臟，極易郁而化火，火毒內蘊，燔灼肝膽，傷陰耗氣，氣滯血瘀，凝毒成癌，晚期可致陰虛氣弱，膽汁外溢，血液妄行，出現黃疸、便血、吐血等癥。故董師在肝癌諸多致病邪氣中尤重血瘀火毒之病理因素，并以之指導臨床辨證論治，往往收到良好效果。

2 血瘀火毒理論

董師認為瘀血和火毒蘊結體內是肝癌最基本的病因病理之一，故治療上非常重視活血化瘀和清熱解毒之法，臨床喜用具有抗癌活性的活血化瘀藥和清熱解毒藥。現代研究表明[4]，活血化瘀法不但可以抑制殺滅腫瘤細胞，還能改善癌癥患者血液的高凝狀態，促進肝臟微循環，提高機體免疫力，增強化療放療效果并減輕其毒副作用等；清熱解毒藥不僅具有殺傷腫瘤細胞、誘導腫瘤細胞凋亡、縮小腫瘤病灶等直接抗癌作用，而且還具有抗炎、調節提高機體免疫功能等多種功能。

肝癌臨床表現紛繁多變，當代醫家辨證分型復雜，一般認為氣滯(肝郁)型、血瘀型、脾虛型、肝陰虛型、腎陰虛型、肝膽濕熱型、邪毒熾盛型等證型為肝癌常見中醫單證證型[4]。董師認為，肝癌總屬正虛邪實、本虛標實、虛實夾雜的一類疾病，初期邪盛而正虛不顯，以氣滯血瘀、火灼毒凝等實證為主，中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血陰陽，故多出現脾氣虧虛、肝腎陰虛等病機轉變，脾肝腎虧虛失調又可以加劇引起氣滯、血瘀、火灼、毒凝等多種病理演變而成惡性循環，邪愈盛而正愈虛，病變錯綜復雜，病勢日益深重。董師認為臨床治療肝癌，只要抓住其本虛標實的基本病理病機，把握好氣滯血瘀、火毒內蘊的邪實之機，絕大多數肝癌可以分成兩大證型進行辨證論治，達到以簡馭繁的目的。

2.1 氣滯血瘀型 因情志不遂或郁怒傷肝，致肝氣郁結，氣機不暢，氣為血帥，氣滯則脈絡不通、血行瘀阻，聚痰凝毒，耗損正氣，化積成癌，出現脅下痞塊，胸脅脹滿，刺痛或游走脹痛、心煩易怒，喜嘆息，形體消瘦，面色黧黑，或有腹水，體倦乏力等癥，舌紫暗有瘀點或瘀斑，脈弦澀。主要治則為行氣活血、化瘀消積，方用自擬化斑湯加減，藥用赤芍、當歸、桃仁、紅花、三棱、莪術、鱉甲，伴腹水者加車前子、牽牛子、黑葫蘆、冬瓜皮。“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣拂郁則克伐脾土導致脾氣虧虛，氣滯血瘀日久也損耗正氣，故肝癌氣滯血瘀患者往往伴有脾氣虧虛之證，可加黃芪、靈芝健脾補氣扶正。臨床上此型患者，要根據其氣滯血瘀與氣虛這對邪正與虛實的矛盾來靈活加減用藥，氣滯血瘀邪實明顯者重用活血化瘀理氣藥，減少補氣藥；氣虛明顯者則需減少行氣活血藥，加強補氣健脾扶正治療。

2.2 火毒內蘊型 因肝氣郁結，郁而化火，或者飲酒過度，損及肝脾，滋生濕熱，肝火與濕熱互結于體內，久蘊成毒，積聚成癌，臨床癥見胸脅灼熱疼痛，脅下腫塊明顯，腹脹，消瘦，口干口苦，尿血、便血，舌紅苔黃，脈弦數。治療原則以瀉火解毒為主，方用黃連解毒湯加減，常用藥有黃連、黃芩、黃柏、梔子、石見穿、白花蛇舌草、漏蘆。火毒內蘊，日久爍血傷陰，故此型患者往往伴有陰虛癥狀，可在瀉火解毒基礎上加參麥飲及龜板、鱉甲等養陰扶正之品。火毒盛與陰液虛，是一對正邪與虛實矛盾，瀉火解毒藥與滋陰扶正藥的用藥比重可根據邪正的盛衰變化而適度調整，靈活掌握。火毒盛為主者以清熱瀉火解毒治療為主，如果火毒傷陰導致陰虧明顯，則治療應以滋養陰液為主，如果火毒與陰虧程度相仿，治療則應注意清熱瀉火解毒與養陰扶正并重。

3 辨病用藥理論

3.1 辨 病 董師很重視腫瘤疾病的辨證治療，但是他指出，每一種腫瘤都是一個特定的病，在其發生、發展過程的不同階段，腫瘤在人體組織器官造成各種器質性的病變，并使機體表現出反應亢進或減退的現象，表現出變化的、復雜的證，但是不同癌瘤之“病”是穩定的、特定的，臨床治療各種癌癥時，不但要抓住不同的“證”，還要抓住特定的 “病”，將辨病和辨證有機結合起來，辨證用藥同時也辨病用藥，針對性進行“中藥靶向治癌”，才能收到滿意效果。例如，針對氣滯血瘀型肝癌，應在行氣活血化瘀治療基礎上加入抗肝癌的靶向中藥；針對火毒內蘊型肝癌，應在清熱瀉火解毒治療基礎上加入抗肝癌的靶向中藥。董師認為針對不同的癌瘤，中藥有不同的“靶向”，選對中藥 “靶向藥”抗癌，能提高治癌的臨床療效。董師在長期治療肝癌的臨床實踐中，摸索出了一些能夠有效治療肝癌的“中藥靶向藥”，在辨證分型治療的同時，他往往在處方中加入這些中藥抗肝癌“靶向藥”提高臨床療效，其常用藥有：臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草。

3.2 用 藥 臭牡丹，味辛、苦，性平，歸肝、脾、腎、肺經，能健脾養血、平肝祛風，行氣散瘀、除濕、解毒消腫，實驗研究表明[5]臭牡丹總黃酮能夠誘導人肝癌細胞HepG2凋亡，現代藥理研究表明臭牡丹具有鎮痛、催眠、抑菌、抗炎及抗腫瘤的藥理作用。半枝蓮,味辛、苦，性寒，歸肺、肝、腎經，有涼血解毒、消腫散瘀、止痛、清熱利濕之功效，實驗研究表明[6]半枝蓮多糖在50～200 μg/ml 濃度下對肝癌HepG2細胞增殖有明顯的抑制作用，而且隨著藥物濃度的增加對腫瘤抑制率增大,半枝蓮多糖對H22荷瘤小鼠也有較好的抗腫瘤作用。凌霄花，味辛、酸，性寒。歸肝，心包經，能行血破瘀、涼血祛風、通經脈、散癥瘕、消腫痛，實驗研究表明[7]，凌霄花具有改善血液循環，抑制血栓形成，鎮痛抗炎、抗氧化等現代藥理作用。水楊梅根，味苦、辛，性涼，歸肝、肺、腎經，功效清熱解表、活血解毒，實驗研究表明[8]水楊梅根的提取物具有體外抗腫瘤活性。鳳尾草，味微苦,性涼歸肝、腎、大腸經，具有清熱利濕、涼血止血、消腫解毒等功效，其根莖可用于治療糖尿病、腫瘤，常與其他中草藥制成配方，治療肝炎和各種癌癥[9-10]，王文芳等[11]實驗發現鳳尾草提取物各組對S180荷瘤小鼠腹水瘤和實體瘤均有一定的抑制作用，可以增加其生命延長率，提高抑瘤率，其中對S180腹水瘤模型作用較強；韋金育等[12]實驗發現鳳尾草煎劑對肝癌細胞有抑制作用，其抑制率為30%；實驗發現鳳尾草通過促進纖溶、抑制血小板聚集、降低血黏度、使轉移灶內的新生毛細血管退化等多種途徑改善血液高黏、高凝狀態，抑制腫瘤細胞的侵襲黏附能力。總之，這些肝癌靶向中草藥大多具有化瘀、清熱、解毒等功效，并且都歸入肝經，諸多現代醫學研究實驗也表明這些抗肝癌“靶向藥”均具有一定的抗腫瘤作用，值得進一步深入研究[13-15]。

3.3 典型病例 喻某，男，45歲，2015年8月26日初診，訴皮膚鞏膜發黃、尿黃1月余，2015年7月20日入院株洲市中心醫院，經CT、MOCP檢查及病理活檢診斷為“膽總管下段中-低分化腺癌”，予PTCD外引流術減黃及擴大胰、十二指腸切除術后于2015年8月25日出院，出院后仍有皮膚鞏膜發黃、尿黃，伴乏力、食欲減退，舌暗紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑，特求中醫藥治療。西醫診斷：膽總管下段中-低分化腺癌并肝內轉移。中醫診斷：黃疸(瘀毒濕熱互結型)。治則：活血化瘀、清熱祛濕退黃。第一階段治療，方用自擬化斑湯合黃連解毒湯加減：赤芍、石見穿、白花蛇舌草、茵陳各30 g，桃仁、紅花、三棱、莪術、炮三甲、黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃各10 g，臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g。30劑，水煎服。二診：30劑后，患者訴皮膚鞏膜黃染明顯減輕，尿黃，大便不成形，仍神疲乏力，納食欠佳，舌稍暗，兩側有瘀斑，苔薄黃膩，脈弦滑，患者病情有所改善，開始第二階段治療，以健脾益氣扶正兼以化瘀祛濕、清熱解毒抗癌，處方：黃芪60 g，赤芍15 g，黃精、鱉甲、雞內金、石見穿、白花蛇舌草、茵陳各30 g，炮三甲、三棱、莪術、黃連、黃柏、梔子各10 g，當歸、靈芝、臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g。以此方為基礎方加減治療2年，患者皮膚鞏膜黃疸消失，精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，舌質稍暗紅，苔薄黃，脈弦細，病情明顯改善，多次復查腹腔CT示膽總管下段癌術后改變，肝內多發低密度結節縮小好轉，2017年進入第三階段治療，以補氣養陰扶正為主，輔以清熱解毒抗癌，處方為：靈芝、五味子各10 g，黃芪、麥門冬、龜板、鱉甲、白花蛇舌草、石見穿各30 g，西洋參、臭牡丹、半枝蓮、凌霄花、水楊梅根、鳳尾草各20 g。患者堅持間斷服用中藥治療，期間多次復查病情穩定無進展。

4 小 結

早期肝癌如果能及時治療，大部分患者可以延長生存期，但因其是惡性腫瘤，通常無法治愈[16-19]。中醫藥治療肝癌患者，不良反應小，能提高機體免疫力，明顯改善患者生存質量。董老師在原發性肝癌的中醫辨證治療上的診治思路和辨治方法，臨床療效突出，他認為本虛標實為原發性肝癌的根本病機，強調扶正祛邪原則，治療上重視活血化瘀和清熱解毒之法，善于辨證辨病治療肝癌。董老師以本虛標實理論分析肝癌的病因機制，他認為本虛為肝癌之重要病因病機，氣滯血瘀是肝癌最常見的證候，也是最根本的病機，貫穿了肝癌早、中、晚期全部病程。董老師認為瘀血和火毒蘊結體內是肝癌最基本的病因病理之一。氣滯血瘀型，要根據其氣滯血瘀與氣虛這對邪正與虛實的矛盾來靈活加減用藥。火毒內蘊型，火毒盛為主者以清熱瀉火解毒治療為主，如果火毒傷陰導致陰虧明顯，則治療應以滋養陰液為主。董老師很重視腫瘤疾病的辨病治療，他指出，每一種腫瘤其發生、發展過程的不同階段，表現出變化的、復雜的證，但是不同癌瘤之“病”是穩定的，臨床治療各種癌癥時，要抓住特定的 “病”，將辨病和辨證有機結合起來，針對性進行“中藥靶向治癌”，才能收到滿意效果。