莊曾淵從腎論治特發性視神經炎*

潘紅麗，張 紅，莊曾淵，柏 梅

中國中醫科學院眼科醫院(北京 100040)

特發性視神經炎是視神經炎的常見類型，學者們認為本病的病理過程是神經纖維的脫髓鞘過程，所以又稱特發性脫髓鞘性視神經炎，國內以視神經脊髓炎相關性視神經炎多見[1]。臨床以視力突然下降，同時或相繼出現全身癥狀如肢體運動障礙、感覺異常等而就診，病情反復發作，患者呈階梯狀神經功能損害，致殘率較高，可導致失明或癱瘓等，西醫治療從口服激素、免疫抑制劑等方面,長期應用不良反應大[2-3]，近年來開展免疫靶向藥物治療防止復發[4]，但有待于臨床進一步論證。因此降低復發次數，減輕神經功能損傷，減少藥物不良反應,改善預后至關重要。

莊曾淵研究員，從醫50余載，在眼科疾病的臨床和科研工作積累了豐富經驗，擅長用中醫、中西醫結合方法從病癥結合的思路治療各種眼底病。莊老師在特發性視神經炎的治療上，考慮由于視神經炎、急性脊髓炎是本病常見特征性病變，因而視力下降，瞳孔散大，對光反應異常，以及背痛、肩痛，截癱，病灶水平以下感覺異常，括約肌功能障礙成為本病的主要癥狀[5]，本病病位在瞳神、目系、腦、骨髓，運用臟腑辨證，精氣血津液辨證，發現相關癥候與腎關系最為密切，病機大多和腎精不足，腎氣虛，陰陽失調有關，常用補益肝腎，補腎益精治法，即使本病初起可能出現低燒或感冒癥狀，推測與感受外邪，勞累、精神刺激因素相關，亦符合“肝腎無邪，則目竅不病”的觀點，先祛其邪，后補肝腎，上述諸法，抓主癥，辨虛實，以治腎為中心，在改善癥狀，降低復發，減少西醫藥物不良反應等方面，取得一定療效，現將“從腎論治特發性視神經炎”的觀點和臨床治法總結如下。

1 重視從腎論治特發性視神經炎理論依據

1.1 瞳仁屬腎 《靈樞·大惑論》指出“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精,精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡,其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精與脈并為系，上屬于腦,后出于項中……瞳子、黑眼法于陰、白睛、赤脈法于陽”，瞳仁屬腎，黑眼屬肝，白眼屬肺，赤脈屬心，肝腎在下焦屬陰，心肺在上焦屬陽，另按藏象學說，五行中腎屬水，為陰中之太陰，肝屬木，為陰中之少陽，心屬火，為陽中之太陽，肺屬金，為陽中之少陰，法即取法，法于陰、法于陽，即按臟屬性依據本臟生理病理特性調理治療，《審視瑤函》曰：“青睛之內一點黑瑩者，則為瞳神，屬乎腎水……故曰水輪。五輪之中，四輪不能視物，惟水輪普照無遺”[6]，瞳神屬腎，腎主視覺的形成，因此視神經疾病屬瞳仁病，從腎論治這是其一。

1.2 腎主骨 《素問·宣明五氣篇》首次提出“腎主骨”，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……四七筋骨堅……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……三八腎氣平均，筋骨勁強……四八筋骨隆盛……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發去”，進一步說明腎精對骨的強弱有重要作用。《素問·靈蘭秘典論》曰：“腎者,作強之官,伎巧出焉。”腎主骨生髓，髓者，腎精所生，髓在骨內，髓足則骨強；精以生神，精足神強，伎巧自多，肢體無力，共濟失調，手部動作笨拙，下肢易于律躍，這些癥狀病機均歸咎于腎精不足，這是其二。

1.3 腎生髓，腦為髓海 《靈樞·海論》曰“腦為髓之海”，《素問·五臟生成篇》“諸髓者皆屬于腦”，《素問·逆調論》“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿”，腎中精氣是腦髓化生的源泉，髓海充足是腦發揮功能的基礎，《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，上述表現與特發性視神經炎出現全身癥狀一致，因腎精不足，不能生髓，腦髓不充，目系失養，這是其三。

1.4 久病及腎 本病發作-緩解-反復發作，病程纏綿，久病傷腎，及藥毒損傷，藥毒是臨床使用某些藥物導致體質偏頗，傷陰、傷陽、傷氣[7-8]，特發性視神經炎患者長期口服激素和免疫抑制劑[9]，以維持病情，防止復發，此類藥物更易傷正，日久必傷及腎陰腎陽，出現腎陰虛或腎陽虛，因此治療時當辨清陰陽。

2 臨床治療

莊老師在臨床治療上病癥結合，抓住疾病不同階段病理改變，結合中醫辨證論治，對于特發性視神經炎早期急性起病表現為急性視神經炎性改變為主，中醫病機多從內有郁熱，復感外邪而發病，治療疏肝清火，祛風明目；慢性遷延期者，病久耗傷氣血，當以補益肝腎，益氣養血；對于長期口服激素和免疫制劑的患者，出現全身不良反應，耗傷人體正氣，治療時補腎填精或溫補腎陽，調理機體使陰陽平衡；對于病情穩定或者緩解期者，以防止復發為原則，從補益腎氣治療。臨證治療從急性發病期、慢性遷延期、緩解期，或針對藥物不良反應明顯者，辨證選方用藥，但不拘泥于此。

2.1 肝腎郁熱，外感風邪 《靈樞·大惑論》言“裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。”指出外邪直中目系與腦，兩者相互影響，目系出于腦，位于至高、至清之處，易中風邪、熱邪。患者素體腎水不足，不能滋養肝木，肝火內郁，復因外感風邪引動郁熱，上攻目系而起病，病起目昏，視力下降，或有眼球轉動痛、頭痛、眉棱骨痛、心煩失眠，治宜疏肝清火，祛風明目，以瀉肝四物湯加減(《眼科百問》)，基本方(當歸尾、赤芍、川芎、生地、柴胡、黃芩、黃連、麥冬、羌活、防風、菊花、決明子、蒼術、枳殼、青皮)。此型多見于急性發作期，發病前多有感冒、勞累、內分泌改變等，以外感風邪為主，外邪引動伏邪即肝腎郁熱而發病，治療以祛邪為主，扶正為輔。

2.2 肝腎不足，氣血兩虛 《證治準繩·雜病·七竅門》“氣血不足，目系失于濡養”，反復發作后，病情遷延，呈邪不勝正氣虛的狀態，肝腎不足，精氣虧虛，氣血兩虛，不能滋養目竅，旁不及四肢、筋脈，導致視物模糊，雙目干澀，頭暈目眩，倦怠乏力，口渴喜飲，視盤逐漸變淡，血管變細等，治宜補益肝腎，益氣養血，以李東垣熟干地黃湯加減，基本方(生地、熟地、當歸身、天冬、五味子、黃連、黃芩、地骨皮、柴胡、枳殼、炙甘草、丹參、三七粉)。此型見于慢性期，正氣虧虛，余邪未清，緩則治其本，補益肝腎，益氣養血如生地、熟地、當歸身，天冬、五味子等，輔以清熱藥如黃連、黃芩、地骨皮等，去其余邪，避免閉門留寇之患。

2.3 腎精虧虛，髓海不足 糖皮質激素能調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)軸[10]，同時糖皮質激素水平過高或過低導致機體代謝紊亂，中醫腎與下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統密切相關，從文獻查閱可知對于長期大量口服糖皮質激素及撤減過程中的中醫癥候分析[11-12]，大量激素應用初期以暗耗腎精，腎精虧虛，導致腎陰虛，陰虛火旺為主，激素撤減過程中，陰損及陽，出現腎陰陽兩虛，后期以腎陽虛為主。因此莊老師認為中藥在減輕糖皮質激素副作用是以“腎”為中心，從補益腎精，調整腎陰陽平衡為要，腎精虧虛，不能生髓，筋脈肌肉失于濡養所致，視物昏花，頭暈耳鳴，肢體無力，或見拘急疼痛，語言困難，日久腎陰虛及陽，機體失于溫養，出現畏寒肢冷，肌膚麻木不仁，治療宜補腎益精，補髓充腦，地黃飲子加減，基本方(熟地、山萸肉、石斛、麥冬、五味子、石菖蒲、遠志、茯苓、制附子、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉、薄荷、生姜、大棗)。本證一般出現在反復發作后視神經萎縮，病程較久，長期大量應用糖皮質激素引起藥物反應，大劑量應用時出現痤瘡、燥熱、心煩失眠等相火妄動癥候，宜滋陰降火，而在減量或停用激素后易出現神疲乏力、虛胖氣短等脾腎陽虛癥候，溫補腎陽，可在原方基礎上加藥調理陰陽。

2.4 腎氣不足，表衛不固 基于《黃帝內經》“正氣存內，邪不可干”之理，患者病情穩定，原固有特定癥狀日漸減輕時，莊老師考慮患者久病損傷腎氣，元氣虛而表衛不固，《素問·熱病評論》“邪之所湊，其氣必虛”，此時極易復感風、熱之邪引起復發，因此臨床治療以扶正為主，治宜補益腎氣，選用金匱腎氣丸；又因腎虛，無邪不病，若癥見眼干澀，酸痛，考慮腎氣虛，兼外感風邪，治宜補腎疏風，生熟地黃丸加減，基本方(生地、熟地、石斛、川牛膝、羌活、防風、白菊、杏仁、枳殼)。此型見于病情穩定，固有癥狀減輕或痊愈，此時以扶正，補益腎氣治療，同時結合兼癥，適當配合少量祛風藥，補腎疏風，使病情更趨于穩定，防止復發。

2.5 結合兼癥，加減用藥 總結莊老師針對常見兼癥臨床用藥習慣：目昏者，虛證加枸杞子、菟絲子、覆盆子、楮實子；實證加白菊、決明子、白蒺藜等；復視者加僵蠶、全蝎、白附子；麻木不仁者加黃芪、當歸、桂枝、赤芍、三七等；潮熱者加地骨皮、白薇、銀柴胡等；腰膝酸軟者加杜仲、川斷、狗脊、懷牛膝等；五更泄者加補骨脂、五味子、吳茱萸、肉豆蔻；耳鳴耳聾者加磁石、五味子、核桃肉等；骨蒸盜汗者加炒知母、炒黃柏、熟地、龜板等；尿失禁者加益智仁、覆盆子、桑螵蛸、人參等。不論在病程的急性期、慢性期或穩定期，均可在臨床辨證基礎上，針對兼癥選擇用藥。

2.6 典型病案 患者趙某，女，68歲，初診：2017年6月13日，主訴“先后雙眼突然視力下降，右眼10年余，左眼1年余”，患者2007年無明顯誘因右眼視物不見，無眼痛、眼脹，全身未訴不適，外院診斷“右眼視神經炎”，予以激素治療，此后反復發作，視力降至無光感。2016年無明顯誘因左眼突然視物不見，無眼脹、眼痛，全身伴有肢體不能活動，呼吸困難，遂就診于解放軍301醫院，行腰穿及顱腦MRI，確定診斷“視神經脊髓炎”，應用激素沖擊治療，病情好轉，但激素減量時極易復發。就診時癥見：右眼視物不見，左眼視物模糊，口苦、口干、手麻肢顫，抽搐痙攣，二便正常，下肢乏力，不耐久站，眠差，舌紅少津，苔薄膩，脈細數。查：右眼視力：無光感，左眼視力：0.06，矯正不提高，雙眼前節(-)，右眼瞳孔對光反射(-)，右眼視盤色蒼白，邊清，視網膜動脈血管細，黃斑中心凹反光不見，左眼視盤色淡，邊界清，視網膜動脈血管細，黃斑光反射不清。中醫診斷：青盲，辨證為腎精虧虛，髓海不足；西醫診斷：雙眼特發性視神經炎，治法：補腎益精，補骨生髓，處方：熟地、山萸肉、石斛、麥冬、茺蔚子、杜仲、川斷、黃連各10 g，五味子、石菖蒲各8 g，生地、茯苓、懷牛膝、煅龍牡、炒棗仁各15 g，鉤藤(后下)12 g，遠志6 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2017年7月11日復診，左眼視力提高，抽搐明顯減輕，仍感口苦、口干、下肢乏力，二便正常，舌紅少津，苔白粉狀，脈細數。查：右眼視力無光感，左眼視力：0.1，矯正不提高，雙眼檢查大致同前。辨證同前，原方去遠志、石菖蒲，加天麻、柴胡、楮實子、山梔各10 g、生石決明15 g，改生地20 g，14劑水煎服。患者門診間斷隨診，強的松逐漸減量，原發病未復發，眼部情況穩定，視力逐漸提高，全身病情好轉，抽搐痊愈，偶感乏力、出汗。2018年2月12日復診，左眼視力好轉，口干飲水不多，右手發麻，雙下肢沉重，納食二便正常，自汗，眠尚可，脈細，苔薄，查：右眼視力無光感，左眼視力：0.2，矯正不提高，雙眼視盤色蒼白邊界清，視網膜動脈細，中心凹反光不見。辨證：腎氣不足，表衛不固，治療：補益腎氣，處方：炙黃芪30 g，熟地、茯苓、白芍各15 g，山萸肉、石斛、麥冬、巴戟天、杜仲、川斷、枸杞子、楮實子、桂枝、炙甘草、枳殼、當歸各10 g，五味子8 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：患者起病以右眼突然視力下降，反復發作，直至視神經萎縮，無光感，全身癥狀不明顯，一直未查到具體病因，10年后出現左眼視力下降，同時伴有下肢癱瘓就診，確診視神經脊髓炎，每次均用大劑量激素沖擊治療，同時配合口服免疫抑制劑，激素減量過程中反復發作，患者就診時表現極度疲乏，不耐久立，手足麻木，肢體及全身肌肉拘急抽搐不能自控，考慮患者病程久，且長期口服西藥損傷正氣，腎精虧虛，不能生髓，筋骨肌肉失于濡養，因此從補腎益精，補骨生髓治療，復診時抽搐，疲乏減輕，繼服前方加減，待抽搐痊愈，乏力、麻木減輕，視力穩步提高，激素逐漸減量，到維持劑量，病情進入穩定期后，補腎氣，防復發，即“正氣存內，邪不可干”，從此思路治療患者病情穩定，未見復發。

3 結 語

中醫及中西醫結合治療特發性視神經炎，在改善癥狀、體征[13]，延長緩解期，控制復發，減少激素和免疫抑制劑的副作用，降低致殘率等方面有顯著優勢[14-15]，基于中醫臟腑辨證，莊曾淵老師臨床治療時考慮到特發性視神經炎發病病位與腎密切相關，以中醫基本理論為依據，瞳仁屬腎，腎主骨生髓，久病及腎，擅長從腎論治特發性視神經炎，臨床上以調理腎精、氣、陰、陽的平衡為要；同時抓住特發性視神經炎不同階段的病理特征，病癥結合，分期論治，早期急性發病期以急性炎癥為主，以祛邪為主，疏肝清火，祛風明目；慢性期，正氣虧虛，余邪未清，緩則治其本，補益肝腎，益氣養血，輔以清熱藥，去其余邪，避免閉門留寇之患；穩定期，固有癥狀減輕或痊愈，此時以扶正，補益腎氣治療，防止復發。針對病情反復發作，長期大量應用糖皮質激素引起藥物反應，以調整腎陰陽平衡為主。因此臨床上從肝腎郁熱，外感風邪；肝腎不足，氣血兩虛；腎精虧虛，髓海不足；腎氣不足，表衛不固等四型辨證，選方用藥，隨癥加減化裁，對延緩病情進展，減少復發，預防長期應用激素引起的副作用等方面具有重要的指導意義。在臨床上莊老師強調雖然特發性視神經炎從發病、病機和病位與腎臟密切相關，從腎論治有一定療效，但人體是一個有機整體，五臟之間生克相連，一臟有病常引起他臟傳變，有些癥候可能與他臟關系更密切，如長期口服激素患者易傷脾胃，患者表現神疲乏力、納差等，在治腎同時，應兼顧健脾益氣，所以必須從整體出發，辨證論治，避免片面失誤。