經皮冠狀動脈介入治療術后病人心臟康復的現狀及影響因素

董學謙，喬愛春，張 絢，李麗琪，馬 珂，姜 莉，李曉京，馮 玫

我國心血管疾病患病率逐年上升，現有冠心病病人1 100萬人[1]，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是作為冠心病治療的主要方法之一，我國每年PCI開展數量已達到全球第二[2]，但PCI術后冠狀動脈血管再狹窄及支架內血栓等不良事件發生率仍很高，影響了PCI治療的長期療效[3-4]。心臟康復是預防和治療心血管疾病再發的主要手段，我國于2015年制定了“中國心血管疾病康復/二級預防指南(2015版)”，建議通過藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方(含睡眠管理)和戒煙限酒處方五大核心處方進行綜合干預危險因素[5]。因此，全科醫生在PCI術后病人的長期管理中起著至關重要作用。本研究旨在調查PCI術后病人的心臟康復情況，分析影響病人心臟康復的因素，以提高全科醫生對PCI術后病人的社區管理能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年4月—2019年5月在山西省某三級甲等醫院全科醫學科慢性病門診就診的病人，且符合納入標準的冠心病行PCI術后病人410例。

納入標準：冠心病行PCI術后，首次PCI術后滿半年以上；知情同意。排除標準：伴有心功能不全者；嚴重肝腎功能損害者；生活不能自理者；理解或語言表達障礙者。

1.2 研究方法 設計PCI術后心臟康復調查表，由接受過調查培訓的專業醫師對所有符合條件的病人進行現場問卷調查。內容包括：年齡、性別、文化程度、手術時間、吸煙、飲酒、合并癥、疾病及藥物相關知識等方面。規范用藥治療是指符合以下標準[6]：① 阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛雙聯抗血小板聚集治療至少 1年，1年后可只服用阿司匹林或氯吡格雷；② 長期服用β受體阻滯劑(靜息心率不低于55～60次/min)；③應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，血壓控制在 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④應用他汀類調脂藥物，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.60 mmol/L；⑤無心絞痛長期口服硝酸酯類藥物。鍛煉指每周鍛煉至少3次，每次持續時間大于30 min，運動強度達到中等及以上且持續半年以上[7]。

1.3 統計學處理 采用 SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以構成比表示，心臟康復影響因素分析采用多元逐步Logistic回歸分析。以P<0.10為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料分析 共入選符合條件病人410例，男

323例(78.78%)，女87例(21.22%)；年齡(64.79±10.38)歲，<40歲3例 ，41～60歲150例，61～80歲233例，>80歲24例。文化程度：文盲6例，小學25例，初中131例，高中/中專114例，本科及以上134例；手術時間6月至1年75例，1年以上335例，合并糖尿病175例，合并高血壓134例。

2.2 心臟康復調查資料 入選病人中知曉LDL-C目標值111例(26.4%)，知曉所口服藥物不良反應等相關知識147例(35.9%)，遵醫囑定期復查318例(77.6%)，吸煙95例(23.2%)，鍛煉314例(76.6%)，超重/肥胖266例(64.9%)，合理膳食48例(11.7%)，規范用藥162例(39.5%)，心理狀況良好(睡眠好)318例(77.6%)。詳見表1。

表1 心臟康復相關指標調查情況

2.3 多元逐步Logistic回歸分析影響心臟康復的因素 分別以心臟康復的五大處方為應變量，性別、年齡、BMI、文化程度、手術時間、知曉LDL-C目標值、定期復查為自變量進行多元逐步Logistic回歸分析。

分類變量以啞變量引入，文化程度以“專科及以上=4”為參照組，年齡以“<40歲=1”為參照組，體質指數(BMI)以“正常組=1”為參照組。α入=0.05，α出=0.10，以P<0.05為差異有統計學意義。在個別項目難以找到有意義的自變量時，放寬逐步法篩選的標準，以α入=0.10，α出=0.15。各變量名稱及賦值見表2。

表2 多元逐步Logistic回歸分析變量賦值

2.3.1 吸煙的多元逐步回歸分析 結果顯示：性別、文化程度、知曉LDL-C目標值是吸煙的影響因素(P<0.05)，性別項目顯示男性術后吸煙高于女性，標準化回歸系數顯示，男性吸煙是女性的22.293倍。文化程度與吸煙呈負相關，文化程度低吸煙比例越高；而知曉LDL-C目標值者吸煙人數少。詳見表3。

表3 吸煙的Logistic回歸分析結果

2.3.2 鍛煉的多元逐步回歸分析 結果顯示：知曉LDL-C值病人鍛煉比例高(P<0.05)。詳見表4。

表4 鍛煉的Logistic回歸分析

2.3.3 服藥規范的多元逐步回歸分析 結果顯示：肥胖、知曉LDL-C目標值、知曉藥物副作用是促進服藥規范的影響因素(P<0.05)。詳見表5。

表5 服藥規范影響因素的Logistic回歸分析

2.3.4 合理膳食的多元逐步回歸分析 結果顯示：性別、BMI、文化程度等均不影響病人飲食情況，如果放寬逐步法篩選標準，以α入=0.10，α出=0.15，以P<0.10為差異有統計學意義進行分析，性別影響合理膳食，男性更注重合理膳食。詳見表6。

表6 合理膳食影響因素的Logistic回歸分析

2.3.5 心理狀況的多元逐步回歸分析 結果顯示：文化程度是影響心理狀況因素，高中/中專人群更易出現心理問題。詳見表7。

表7 心理狀況影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

研究證實，心臟康復可減少心肌梗死和猝死危險， 穩定或逆轉冠狀動脈粥樣硬化進程， 改善病人生活質量[8-11]。臨床研究發現，心臟康復可降低PCI術后病人慢性心力衰竭[12]及5年心血管死亡率[13]。我國2015年制定了冠心病康復指南和共識，但介入醫師往往關心急性期治療，對健康教育關注較少，導致病人對心臟康復了解不夠[14-15]，真正實施到病人身上的心臟康復措施并不理想。

本研究通過調查全科醫學科慢性病門診的冠心病PCI術后病人發現，心臟康復五大處方中鍛煉人數占比較多，占76.6%，但合理膳食人數占比較少為11.7%，超重/肥胖人數占比較多(64.9%)。進一步行逐步多元Logistic回歸分析，顯示性別、BMI、文化程度等均不影響病人的飲食情況，促進病人積極鍛煉的主要因素為知曉LDL-C目標值(P<0.05)。表明如果病人知曉LDL-C目標值的重要性，可促使其主動采取措施進行調整LDL-C值，且主要通過運動降低LDL-C目標值，對冠心病合理膳食及體重需要達標缺乏重視，這可能與現代人生活方式、飲食習慣相關。本研究發現仍有23.2%病人PCI術后吸煙，性別、文化程度和知曉LDL-C目標值是吸煙的影響因素，性別項目顯示男性病人術后吸煙高于女性，男性吸煙是女性的22.293倍。這可能與此次橫截面調查人群中男性占78.8%，而人群中男性本身吸煙比例高于女性有關，但尚不能說明PCI術后戒煙依從性的性別差異問題。此結果可提示醫護人員在PCI術后，亟須加強戒煙宣教力度。文化程度與吸煙呈負相關，低學歷者吸煙比例更高，這與趙建功等[16]研究結論一致。而知曉LDL-C目標值者吸煙人數較少，提示將LDL-C的目標值范圍以及重要性作為PCI術后病人心臟康復五大處方中要求病人必須掌握的項目，以提高心臟康復依從性。

本次調查人群均為全科醫學科慢性病門診病人，目前對冠心病PCI術后病人給予了藥品費用補貼，減少了病人因經濟因素停用藥物的概率。但本研究發現規范用藥病人僅為39.5%，不規范用藥主要表現為無心絞痛長期口服硝酸酯類藥物，未使用β受體阻滯劑或未達到靶劑量，停用他汀類和抗血小板聚集藥物等。Logistic回歸分析顯示肥胖、知曉LDL-C目標值和藥物副作用可促進病人規范服藥。

本研究調查人群中心理狀況良好者占77.6%，高中/中專人群更易出現心理問題，表明這類人群對冠心病有一定了解，但了解不深刻，易引起心理問題。Logistic回歸分析未發現年齡、手術時間、定期復查對心臟康復各項指標的影響，本研究結果與以往研究結論不同[17]，考慮與本研究中年齡、手術時間劃分不詳細，同時病人只關注復查結果是否正常，而不關心是否達到冠心病的目標值有關。需進一步擴大樣本量，嚴格分組以證實，知曉LDL-C目標值及藥物的副作用對提高規范化用藥、鍛煉、戒煙等有益。

冠心病 PCI術后病人心臟康復治療率低，病人依從性差，PCI術后病人治療管理由全科醫學科門診的全科醫生進行長期性、連續性及負責式管理，可加強PCI病人健康教育，提高心臟康復處方的專業性和效用性，為病人制定有針對性的個體化心臟康復處方，發揮病人主觀能動性，實施醫患共同決策，提高PCI術后病人的生存率及生活質量，對減輕個人經濟負擔，減少國家醫療資源支出等具有重要意義。