全髖關節置換術中直接前方入路和前外側入路的療效分析

佟長征

髖關節病變發生率隨著老齡化社會的到來呈上升趨勢，為了改善髖關節功能，降低病殘率，目前常運用全髖關節置換術治療，可減輕當前疼痛感，恢復髖關節原本功能狀態[1]，但隨著近年來相關研究深入，臨床學者發現不同入路方式可達到不同療效，主要在并發癥、功能恢復、局部疼痛、出血量等方面存在一定差異。而目前常用的兩種入路方式為前外側入路、直接前方入路，其中前外側入路存在脫位率高、出血量多、創傷大等不足，而直接前方入路具有脫位風險低、住院時間短、功能恢復快、軟組織損傷小等優勢，更利于術后恢復。而本文分別對比了不同入路方式對全髖關節置換術治療效果的影響，如下文報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取邳州市中醫院骨科2018年3月10日—2019年5月15日收治的120例實施全髖關節置換術治療患者為試驗對象。納入標準：（1）患者經CT、MRI、X線檢查，存在髖關節病變；（2）患者存在手術適應證；（3）患者能夠配合完成隨訪工作。排除標準：（1）存在髖關節畸形，如屈曲攣縮、短縮等病變患者；（2）先天性髖關節發育不良患者；（3）髖關節病變或其他部位活動性感染患者。本研究已經醫院倫理委員會批準，且患者已知情同意。選擇單雙號隨機化分組，分為兩組。觀察組年齡45～76歲，平均年齡（61.38±5.84）歲；男性33例，女性27例；病變類型：8例為股骨近端不穩定性骨折，20例髖關節骨關節炎，32例股骨頭壞死。對照組年齡43～75歲，平均年齡（61.49±5.52）歲，男性34例，女性26例；病變類型：6例為股骨近端不穩定性骨折，21例髖關節骨關節炎，33例股骨頭壞死。兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組采用前外側入路治療，協助患者采取側臥位，切口中心點選擇在大粗隆前結節位置，向下與股骨縱軸平行延長9 cm，近端向上方延伸2 cm，逐層切開各層組織，切開、暴露闊筋膜張肌，緊貼骨質將臀中肌前1/3縱向切開，顯露股外側肌和臀中肌，切除滑囊組織，充分暴露前外側關節囊，T形切開關節囊，促使髖臼緣、股骨頭、股骨頸充分暴露，外旋、內收髖關節，促使外側股骨頭脫位，并截斷股骨頸（在小粗隆上方1.5 cm處），取出髖臼軟骨，擴大（前傾15°、外展45°）髖臼后置入內襯和髖臼假體，對患肢進行外旋、內收、屈髖，近端植入大小合適的股骨頭和股骨柄，切斷臀中肌，重建大轉子止點，放置引流管[2]。

觀察組采用直接前方入路治療，確定髂前上棘位置后，向后3 cm、遠端3 cm沿著闊筋膜實施切口，長度控制在8 cm左右，在闊筋膜張肌與股直肌之間，鍵入關節囊，結扎股外側動脈深支，切開關節囊（以T形），擺鋸垂直于股骨頸，暴露股骨頸，采用股骨頸二次截骨法，將股骨頭取出，截骨部分，于股骨矩小轉子上方1.5 cm處截骨，5點、7點、12點位置放置Hohmann拉鉤，打磨髖臼，安裝髖臼假體和內襯，暴露股骨近端，外旋患肢，擴髓腔，安裝假體，充分止血，嚴密縫合周圍組織和關節囊，最后放置引流管，逐層縫合。

兩組患者術后均進行以下處理，常規抗凝、抗炎治療，鼓勵患者抬高患肢，在意識恢復、病情穩定后，進行股四頭肌、踝關節運動等訓練，并予以低分子肝素預防血栓治療。

1.3 觀察指標

對比兩組術后引流量、手術時間、部分負重時間、住院時間、切口長度、髖臼外展角、髖臼前傾角、術后24 h和48 h的VAS評分（視覺模擬疼痛評分）、術后1個月和3個月的Harris髖關節評分。并發癥發生率。VAS評分：10分代表劇烈疼痛，0分代表無疼痛[3]。Harris髖關節評分：最高分100分，主要評估當前髖關節功能狀態，分數越高，代表髖關節功能越好[4]。通過放射學影像的研究，髖臼外展角的安全區位于（40°±10°)、前傾（15°±10°)的位置，髖臼前傾角敏感地受骨盆傾度變化的影響。骨盆傾度增加時,前傾角減小，反之，前傾角增大。骨盆傾度每增加10°，前傾角隨之減小約6°。當骨盆傾度增加到約85°時,前傾角減至0°。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況對比

兩組術后引流量比較差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組手術時間、部分負重時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），術前髖臼外展角、髖臼前傾角情況與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1個月髖臼外展角、髖臼前傾角恢復情況優于對照組（P＜0.05），切口長度短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 VAS評分、Harris髖關節評分對比

觀察組術前VAS、Harris評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后各時間段VAS評分低于對照組（P＜0.05），Harris髖關節評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 并發癥對比

對照組2例出現髖關節前脫位，4例出現下肢靜脈血栓，3例出現皮下血腫，2例出現感染，并發癥發生率為18.33%（11/60）。觀察組1例出現感染，1例出現股外側皮神經損傷，并發癥發生率為3.33%（2/60）。觀察組并發癥發生率低于對照組（χ2=6.988，P＜0.05）。

表1 兩組術后恢復情況對比 （±s）

表1 兩組術后恢復情況對比 （±s）

組別 切口長度（cm）髖臼外展角（°） 髖臼前傾角（°）術前 術后1個月 術前 術后1個月觀察組（n=60） 8.13±1.23 146.95±28.95 142.36±21.45 3.13±1.21 9.54±1.61 26.37±4.26 44.58±2.13 27.69±5.33 18.45±2.33對照組（n=60） 12.46±1.48 146.69±28.36 156.68±23.65 5.78±1.35 14.15±2.58 25.91±3.41 41.31±1.65 27.96±5.61 19.68±2.56 t值 12.302 5 0.545 2 26.365 4 8.415 4 13.265 8 0.652 9 10.245 8 0.270 2 4.658 6 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05術后引流量（mL）手術時間（min）部分負重時間（d）住院時間（d）

表2 兩組VAS評分、Harris髖關節術前、后評分對比（分，±s）

表2 兩組VAS評分、Harris髖關節術前、后評分對比（分，±s）

組別 VAS評分 Harris髖關節評分術前 術后24 h 術后48 h 術前 術后1個月 術后3個月觀察組（n=60） 6.08±1.11 2.16±1.33 1.74±0.52 54.31±3.02 83.06±3.84 91.74±3.51對照組（n=60） 6.02±1.09 4.16±1.25 3.56±1.16 55.11±3.11 72.12±3.65 80.35±2.33 t值 2.987 3 8.659 6 7.415 8 1.429 1 18.653 4 17.425 8 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

目前對于髖關節病變患者，常運用全髖關節置換術治療，其能夠提高患者生活質量，改善髖關節功能，緩解髖關節畸形帶來的疼痛[5]。雖然效果顯著，但隨著研究深入，可發現不同入路方式可達到不同療效[6]。早期常運用前外側入路治療，其方便髖臼缺損的植骨重建，具有視野好、髖臼充分暴露等優勢，且入路位置距離重要神經和大血管距離較遠，減輕對血管和損傷的損傷，但術中需切斷股外側肌和部分臀中肌，容易引起肌無力現象，且側臥位時容易出現髖部不適感[7-8]。

直接前方入路是一種與新型器械結合下的術式，在整個髖關節暴露過程中，不僅順利離斷了大粗隆附著點的肌肉，還可減輕對闊筋膜張肌的損傷，真正實現了在肌間界面和神經血管中操作，減少術中出血量，縮短手術時間，更利于患者術后恢復[9-10]。此外直接前方入路與其他入路方式相比，更為“微創”性，可在最大程度上保留肌肉的強度和完整性，更好保護髖部肌肉組織，提高關節假體的穩定性，恢復髖關節功能，利用T形切開關節囊，可在最大程度上保留關節囊，便于后期置入假體后縫合，增加髖關節穩定性[11-12]。分析本次結果，觀察組Harris髖關節評分高于對照組，髖臼外展角、髖臼前傾角恢復情況優于對照組，由此說明，直接前方入路對組織干擾小，避免假體位置不佳，更利于髖關節功能恢復，且觀察組并發癥發生率低于對照組，由此說明，直接前方入路治療安全性更高，更符合快速康復理念，利于獲取滿意預后效果[13]。

總而言之，直接前方入路和前外側入路均具有一定效果，但對于實施全髖關節置換術患者而言，直接前方入路更不會損傷坐骨神經，風險性更小，且行走時步態更接近正常。