膝關節單髁置換術中止血帶的使用策略研究

周曉強，虞宵，徐人杰，佘遠時，張向鑫，陳廣祥

(南京醫科大學附屬蘇州醫院，蘇州市立醫院關節外科，江蘇 蘇州 215000)

近年來，隨著“保膝”理念深入人心，膝關節骨關節炎的“階梯治療”原則逐漸被關節外科醫師廣泛接受[1]。目前，單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)針對病變僅局限于前內側間室的骨關節炎患者取得了優良的療效。相比于全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)，UKA手術創傷少，功能恢復快，保留了韌帶等本體感受器，更接近于自然的膝關節。此外，UKA術后患者關節遺忘感更好[2]。在嚴格把握適應證的前提下，UKA取得了令人滿意的臨床療效，患者的滿意度更高[3]。雖然UKA的創傷及出血少于TKA，但是同樣存在截骨等手術步驟，導致出血量增加，影響患者快速康復，仍需足夠重視。

止血帶廣泛應用于膝關節置換術中，其止血效果肯定，但存在一定并發癥風險。使用止血帶可以減少術中滲血，改善手術視野，減少術中失血量，縮短手術時間，并為骨水泥與骨提供了優良的結合界面，提高了假體生存率[4]。但止血帶相關并發癥亦見報道，如術后腫脹、疼痛、切口紅腫、肌肉無力、深靜脈血栓等，這些并發癥會影響患者術后早期功能鍛煉[5-6]。在美國髖膝關節外科醫師協會2010年會上進行的一項民意測驗顯示：在TKA止血帶策略選擇上，有58%的醫師在患者無血管疾病的情況下使用了止血帶；有37%的醫師選擇全程使用止血帶；有5%的醫師僅在暴露過程和骨水泥過程時使用止血帶[7]。目前在全膝關節置換術中一般采用全程止血帶使用策略，但仍存在一定爭議[8]。

UKA手術時間短，屈膝位操作出血不多，術中是否使用止血帶尚存爭議。使用止血帶與否主要根據患者個體情況和醫師自身的能力決定[9]。目前UKA術中止血帶的使用方案不盡相同，相關文獻報道較少。本研究通過回顧性分析比較UKA中不同的止血帶使用方案，探討止血帶在UKA術中的最佳使用策略，為臨床提供一定的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2018年12月因膝關節內側間室骨關節炎在我科行單髁置換術的患者。納入標準：(1)原發性膝關節內側單間室骨關節炎；(2)初次行單側膝關節單髁置換術。排除標準：(1)合并其他器質性疾病或者凝血相關疾病患者；(2)血管相關疾病(血栓閉塞性脈管炎，動脈血栓形成，嚴重動脈硬化及其他血管疾病者)；(3)長期服用抗凝藥物；(4)同時行雙側UKA；(5)隨訪未滿一年或失訪。共納入97例患者，按照止血帶的使用方式分為全程組、優化組和無止血帶組。三組性別、年齡、BMI、術前血紅蛋白、術前HSS評分比較差異無統計學意義(見表1)。

表1 三組患者基線資料比較

1.2 圍手術期方案 三組患者均在術前行雙下肢血管彩色多普勒超聲排除深靜脈血栓形成。手術由同一組關節外科醫師完成，采用腰麻，術前靜脈應用氨甲環酸1.0 g。手術前隨機決定采用全程、優化或不使用止血帶方案，止血帶壓力設定為40 kPa，不使用驅血帶。具體分組方式為全程組：止血帶從劃皮前開始充氣至手術結束切口包扎完成后放氣。優化組：在截骨完畢，開始安裝假體時使用止血帶充氣，至手術結束切口包扎完成后放氣。無止血帶組：手術全程不使用止血帶。三組患者均采用正中縱行切口和內側髕旁入路，按照標準UKA手術流程行軟組織松解，切除內側半月板，股骨髓內定位脛骨髓外定位法截骨，安裝試模，膝關節屈伸活動測試后安裝活動平臺假體(牛津骨水泥型單髁)。三組患者均配置100 mL“雞尾酒”鎮痛藥物(0.75%羅哌卡因150 mg，嗎啡5 mg，地塞米松5 mg，腎上腺素 0.5 mg，生理鹽水100 mL)，其中50 mL“雞尾酒”在縫皮前做切口內局部浸潤，另50 mL“雞尾酒”+1.0 g氨甲環酸在縫皮后從引流管注入關節腔做局部灌注[10]。三組患者術中及術后補液方案均按照同一臨床路徑方案進行，手術當天補液總量約1 500 mL，術后24 h內再次靜脈應用氨甲環酸1.0 g止血。術后第1天起皮下注射依諾肝素鈉(4 000 AXa IU，qd)，預防深靜脈血栓，出院時改服利伐沙班(10 mg，qd)，持續1個月。術后第1天即開始功能鍛煉，主動收縮股四頭肌，屈伸膝關節，2～3 d后開始扶助行器行走。出院前均再次復查血管彩超排查深靜脈血栓。

1.3 觀測指標 根據引流瓶中液體量以及紗布稱重法估算術中失血量，術后記錄三組患者12 h的引流量，術后第1、3天復查血常規[11]，取血紅蛋白最低水平作為術后血紅蛋白下降水平，并依據Nadler等[12]的方法結合Gross方程[13]計算隱性失血量。比較術后第1天時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，測量患肢髕骨上方10 cm處周徑，計算腫脹率，腫脹率=(術后測量值-術前測量值)/術前測量值×100%。出院時記錄患者膝關節活動度，術后隨訪時記錄膝關節美國特種外科醫院 (the hospital special surgery，HSS)評分。比較三組患者的手術時間和住院時間。統計三組患者的止血帶相關并發癥，輕微并發癥包括大腿麻木、切口相關并發癥、淺表感染、下肢水腫和僅有局部癥狀深靜脈血栓，嚴重并發癥包括深靜脈血栓、肺栓塞。

2 結 果

本研究共有97例患者獲得完整隨訪，隨訪時間12～26個月，平均19.6個月。三組患者術中出血量、術后引流量、隱性失血量差異有統計學意義(P<0.05)；無止血帶組術中出血最多，全程組和優化組差異無統計學意義；全程組術后引流量和隱性失血量最多(P<0.05)，優化組和無止血帶組差異無統計學意義。見表2。

三組患者術后第1天VAS評分、術后第1天腫脹率、出院時膝關節活動度、術后1個月時HSS評分比較差異有統計學意義(見表3，P<0.05)，全程組患者術后功能情況表現均較優化組及無止血帶組差，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月后隨訪，三組患者膝關節活動度和HSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。

全程組止血帶平均使用時間為(61.40±5.95)min，優化組止血帶平均使用時間為(24.67±3.78)min。全程組手術時間為(61.40±5.95)min，優化組手術時間為(64.97±4.98)min，無止血帶組手術時間為(68.35±7.80)min，三組患者手術時間差異有統計學意義(P<0.05)。三組患者住院時間差異有統計學意義，全程組最長，全程組為(7.48±2.11)d(P<0.05)，優化組為(6.47±1.50)d，無止血帶組為(6.32±1.72)d，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。共出現18例輕微并發癥。全程組出現3例切口紅腫，1例切口皮緣壞死，予換藥、理療后康復；1例大腿麻木，予營養神經對癥治療后好轉。全程組、優化組、無止血帶組患者分別出現6例、3例、4例下肢腫脹，復查血管彩超均未見深靜脈血栓形成，予抬高患肢，氣壓治療后好轉。三組患者均未發生嚴重并發癥。

典型病例為一68歲女性患者，左膝關節疼痛3年余，以內側疼痛為主，診斷左膝關節內側間室骨關節炎。入院后行左膝單髁置換術，術后疼痛明顯改善。手術前后影像學資料見圖1～4。

表2 三組患者圍手術期失血情況比較

表3 三組患者術后功能情況比較

圖1 術前正側位X線片示左膝前內側骨關節炎，脛骨內側平臺后部及股骨內側髁后部的關節面完整 圖2 術前膝關節內外翻應力位X線片示內側間隙消失，外側間隙完好

圖3 術前站立全長X線片示左膝關節輕度內翻，內側間室“骨對骨” 圖4 術后正側位X線片示假體位置滿意

3 討 論

本研究通過回顧性分析對比研究97例患者UKA術中的不同止血帶使用方式，我們發現在截骨后、安裝假體涂抹骨水泥前開始使用止血帶可以減少圍手術期出血，且不影響患者早期康復和增加并發癥發生率，是一種有效且安全的使用策略。術中失血通常是通過估算紗布吸收的血液量和手術期間抽吸的血液量間接計算的。術后失血通常用術后引流量表示。隱性失血包括滲入組織的血液，關節中殘留的血液以及溶血引起的失血。本研究表明，優化使用止血帶可以有效減少UKA圍手術期失血。在一項Meta分析中，Alcelik等[14]人分析了10個隨機對照試驗，這些試驗集中在TKA術中使用止血帶與不使用止血帶的比較。他們發現使用止血帶可顯著降低術中出血量和總失血量，但術后出血量差異無統計學意義。Wang等[15]人對50例患者實施分階段的雙側TKA，隨機分為全程止血帶組或短期止血帶組(僅在安裝假體時使用)。另一側手術平均在初次手術后3個月進行。他們發現全程組的總失血量減少99 mL，術中失血量減少225 mL，但術后失血量和隱性失血量更多。我們認為優化組在安裝假體時開始使用止血帶，既可以減少截骨后的骨面滲血，又使術者可在暴露時充分進行電凝止血，減少了術后引流量和隱性失血量。但是Schnettler等卻得到一個矛盾的結果，在TKA中與僅使用氨甲環酸相比，同時使用止血帶和氨甲環酸導致失血量增加[16]。作者懷疑在使用止血帶的情況下氨甲環酸的有效性降低。我們認為在止血帶充氣前半小時靜脈使用氨甲環酸可使手術部位達到足夠的血藥濃度。在本研究中三組患者均術前靜脈應用氨甲環酸，縫皮后灌注含氨甲環酸的混合鎮痛藥物，術后24 h內再次靜脈應用一劑氨甲環酸，并未出現類似問題，同時我們的研究發現使用止血帶可有效減少手術時間。Zhou等[17]人的一項隨機對照研究表明，使用止血帶可使TKA平均手術時間縮短4.8 min。總體而言，現有證據表明使用止血帶確實減少了手術時間。

但是，必須權衡使用止血帶獲得的臨床效益和可能造成的不良影響。本研究中，相比于全程組，優化組患者術后疼痛腫脹更輕，膝關節活動度較大，符合我們的預期，也和大多數研究的結果相同。Huang等[18]人的一項隨機對照研究發現直至術后第5天，使用止血帶的患者膝關節疼痛明顯更嚴重。Alexandersson等[19]人的一項隨機對照試驗卻得出了相反的結論，他們發現術后24 h，無止血帶患者疼痛更明顯。我們認為局部軟組織受到止血帶壓迫引起疼痛，在止血帶釋放后，缺血再灌注損傷引起嚴重應激反應，進一步加重組織水腫、肢體腫脹，從而疼痛加重。這些早期止血帶副作用會影響患者膝關節早期的康復功能鍛煉。優化組從安裝假體涂抹骨水泥前使用止血帶，平均24 min左右，減少了代謝產物堆積[20]，緩和了缺血再灌注損傷，因此減輕了患者術后疼痛和腫脹。而且我們發現即使是全程使用止血帶，也僅在術后早期患者膝關節功能表現較差，在之后的隨訪中，三組患者均得到了良好的膝關節功能。優化組使用止血帶時間短，止血帶帶來的損傷不足以影響膝關節早期功能活動，全程組患者通過后期康復功能鍛煉也能在后期隨訪時達到相同的膝關節功能表現。Goel等[21]人發現在TKA中使用止血帶不會對術后結局產生不利影響。他們在術后4～6周和6～8周隨訪時發現非止血帶組患者的運動能力更好，但是兩組患者差異無統計學意義，兩組之間膝關節疼痛情況和運動范圍也幾乎相同。我們認為在UKA中使用止血帶是安全的，不必過分擔憂止血帶影響患者術后的膝關節功能表現。

止血帶使用對術后并發癥的影響一直是一個頗有爭議的話題。我們發現，優化組和無止血帶組輕微并發癥更少，且都是下肢腫脹，全程組患者還出現切口紅腫、皮緣壞死和大腿麻木等并發癥。Wang等[22]的Meta分析得出類似的結論，與全程使用止血帶相比，僅在安裝假體時使用止血帶可以降低輕微并發癥的發生率。同時本研究中三組患者均未發生深靜脈血栓和肺栓塞等嚴重并發癥。Li等[23]的一篇Meta分析，包括15項研究，804個患者，發現TKA中使用或不使用止血帶，術后兩組間深靜脈血栓發生率無明顯差異。膝關節置換術中應用止血帶可能導致靜脈淤血、血管內皮細胞損傷，較易形成深靜脈血栓，其導致的肺動脈栓塞也是患者圍手術期死亡的主要原因之一。我們在術后使用低分子量肝素預防血栓，下肢氣壓治療，督促患者早期康復鍛煉，出院后口服利伐沙班抗凝。UKA本身創傷較小和快速康復理念及措施可能是我們研究中并發癥較少的原因。

本研究存在的不足：用于評估圍手術期失血的方法可能不夠精確，導致失血量被低估。樣本量較小，導致部分結果例如并發癥發生率等可能不確切。隨訪時間較短，無中長期隨訪數據。

在UKA術中從涂抹骨水泥安裝假體時至關閉切口輔料包扎期間使用止血帶可以有效減輕圍手術期出血，且不會影響患者早期康復和增加并發癥的發生率，是安全有效的最佳止血帶策略。