關節鏡聯合OWHTO治療膝內側單間室骨關節炎伴膝內翻的療效觀察

夏玉光，郭群生，韓躍波

(河南省焦作市中醫院骨傷一區，河南 焦作 454002)

隨著當前保膝理念的普及以及新材料、新技術的發展應用，開放楔形脛骨高位截骨術(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)、Tomofix鋼板內固定并植骨術治療單間室膝骨關節炎成為當前主要治療方法之一，我們自2018年2月至2019年2月運用關節鏡探查清理聯合OWHTO、Tomofix鋼板內固定并植骨治療單間室膝骨關節炎30例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡≤65歲且無心肺等嚴重疾病；(2)膝內翻畸形伴有/無骨關節炎前期病變；(3)下肢全長負重力線膝內翻畸形>5°，內側間隙狹窄而外側間隙基本正常且無關節脫位；(4)膝關節屈曲>90°，內翻<30°且關節穩定性良好。排除標準：(1)嚴重肥胖及年齡>65歲者；(2)膝關節屈曲<90°，內翻>30°，屈曲攣縮>20°；(3)多間室病變和(或)伴有側向及前后不穩定者；(4)下肢肌力不足Ⅴ級，術后不能配合功能鍛煉者。

共納入患者30例，其中男12例，女18例；年齡47～65歲，平均(54.60±7.60)歲；左膝18例，右膝12例；膝內翻為7.35°～15.57°，平均(10.85±3.60)°。

1.2 手術方法 本組患者均采用腰硬聯合麻醉并由同一組高年資醫師實施，手術全程應用止血帶，于關閉切口前停用并止血，術后常規留置引流24 h后拔除。

1.2.1 關節鏡術 于前外入路置入關節鏡檢查膝關節病損狀況，尤其是外側脛股關節(如果外側關節面正常或輕微退變則行OWHTO否則放棄)，鏡下取出游離體，削磨增生骨贅，修整關節面及破損半月板，清除失活滑膜及剝離的關節軟骨。

1.2.2 脛骨內側高位截骨撐開并植骨術 常規拍攝下肢全長負重力線X線片，以負重力線位于膝內側判定為膝內翻畸形，同時測量股骨遠端外側角、脛骨近端內側角及股脛角，采用Miniaci等[1]方法計算確定截骨角度及厚度。通常取脛骨近端內側直切口，逐層切開顯露內側平臺、骨膜剝離器推開部分淺層內側副韌帶，在C型臂透視下置入2枚克氏針定位截骨水平和方向并確保截骨平面斜向外上方且指向腓骨尖；首先水平面截骨截開脛骨內后2/3保留外側約10 mm作為撐開截骨間隙合頁旋轉點，然后冠狀面截骨自脛骨前1/3斜向前上方完全截骨并確保與水平面截骨呈110°，接著取專業骨刀依次置入、小心微調、逐步撐開截骨間隙并確保正確軸向和旋轉對線后取撐開器維持固定，放置力線桿透視微調間隙確保力線通過外側平臺62%～66%水平(Fujisawa點[2])，最后置放具有堅強固定與彈性加壓特點的Tomofix脛骨近端內側解剖鎖定鋼板并按照置釘順序固定，常規取髂骨予以間隙植骨。

1.2.3 術后處理 術后24 h內間斷冰敷，第1天患肢股四頭肌功能鍛煉，第2天直腿抬高功能鍛煉，2周內屈膝功能鍛煉45°～90°，3周雙拐保護部分負重，4周單拐保護部分負重，8周棄拐完全負重。

1.3 評價指標 拍攝下肢全長負重X線片測量力線通過平臺Fujisawa點，患膝屈曲30°側位片測量矢狀位平臺后傾角，測量膝關節活動度，采用美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)評分與Lysholm評分評價膝關節功能，以局部無壓痛及X線片截骨線模糊判定截骨愈合情況[3]。

2 結 果

30例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均(9.00±3.00)個月。均無切口感染、神經血管損傷和醫源性骨折等發生。末次隨訪時下肢力線通過平臺Fujisawa點、脛骨平臺后傾角度、患膝屈曲活動度等較術前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；HSS評分、Lysholm評分較術前均有明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

典型病例為一64歲女性，因“右膝內翻伴骨關節炎20余年”入院，入院時膝內側間隙狹窄，關節活動度95°，內翻12°，行右膝關節鏡下探查、HTO、Tomofix鋼板內固定并取髂植骨術，術后止痛抗炎。術后負重力線通過平臺Fujisawa點，關節活動度120°，HSS評分95分，Lysholm評分96分。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

膝骨關節炎為常見慢性進展性關節疾病，是導致關節疼痛、畸形甚至病殘的主因。流行病學調查表明，30歲以上約有6%人群出現癥狀性膝骨關節炎[4]，60歲以上達到13%[5]。膝骨關節炎病理性特征表現為關節間隙狹窄、周緣骨贅形成、軟骨剝脫、軟骨下骨外露和硬化以及半月板退變等。在負重情況下膝內側間室承擔60%負荷是下肢力線應力集中區，因此膝骨關節炎多見于內側間室且伴有內翻畸形[6]。目前治療膝內側間室骨關節炎主要術式有外側閉合式截骨術、內側開放式截骨術、單髁置換術和人工全膝關節置換術，其中脛骨近端內側高位截骨術能有效矯正下肢力線、避免脛腓關節破壞、減小血管神經損傷、精確控制截骨厚度與角度等優點[7]，作為保膝主要術式在臨床廣泛應用。

我們以兼具診斷與治療的關節鏡技術對患膝行常規探查，在鑒別和印證診斷的同時有效避免經驗性治療失誤發生。本組病例通過關節鏡技術不僅可有效清除增生滑膜、失活軟骨、游離體及部分骨贅，還可修整半月板，重建韌帶，緩解炎性刺激，改善淋巴及血循進而有助于腫痛消退和關節功能恢復。內側開放式雙平面截骨切口位于無重要神經血管分布的膝內側平臺到鵝足間，該區域對血循及骨膜軟組織損傷最小，血供豐富的松質骨區域為截骨間隙早期愈合奠定了良好的內環境條件。OWHTO屬于不完全截骨，因其在保留外側骨性合頁的前提下行雙平面結構截骨(從水平面和上行截骨面)有效保證患肢正確軸向和旋轉對線，通過下肢力線矯正使得負重力線由內側間室適當轉移到相對正常外側間室[8]，有效減低內側間室骨內壓，阻止軟骨磨損，緩解疼痛癥狀，維持關節功能，延長患膝壽命進而達到保膝目的。對于矢狀位如何調整脛骨平臺后傾角度，應遵循個體化截骨策略即術前常規行下肢全長負重X線片、CT及MRI等，仔細測量，認真評估，確定內翻畸形類型及來源，有無合并膝伸直受限或前向不穩和后外側不穩或后叉韌帶功能不全，制定個體化截骨方案避免術前準備不足、術中倉促截骨、術后關節功能不佳等情況發生。黃野和王興山等[8-9]認為，對于單純膝內翻應保持撐開前后脛骨后傾保持不變即保持截骨后張開間隙后方寬度大于前方；對于膝內翻合并膝伸直受限或前向不穩者，需行外翻伸直截骨以減少脛骨后傾，即截骨后張開間隙后方寬度明顯大于前方；對于膝內翻合并后外側不穩或后叉韌帶功能不全者，需行外翻屈曲截骨以增大脛骨后傾，即截骨后張開間隙前方寬度大于后方。臨床實踐中如果不遵循個體化截骨原則，平臺后傾增加勢必會加大前交叉韌帶和內側副韌帶張力、鋼板前置進而影響關節屈伸活動降低治療效果。本組病例均為單純內翻畸形患者，截骨及調整后傾角度相對簡單，術后未發現因后傾角度明顯改變而出現關節功能障礙；對于術中脛骨平臺后傾角度如何微調量化，減少并發癥尚需進一步深入研究。

表1 手術前后影像學測量與臨床療效評價指標比較

a 內側半月板層裂并軟骨剝脫 b 外側半月板及關節軟骨良好 c 關節滑膜切除

d 內側半月板成形并軟骨修整 e 探查游離體 f 探查十字韌帶

圖2 術前正側位及全長負重X線片示右膝關節呈內翻畸形伴內側間室退變，負重力線位于膝內側 圖3 術后正位及全長負重X線片示膝內翻畸形得以矯正，負重力線位于平臺外側Fujisawa點

對于內固定材料我們選擇Synthes公司設計的Tomofix鋼板，因其符合Wolff定律[9]，材料彈性產生的機械刺激是促進截骨間隙骨愈合的重要因素，具有角度穩定和保持鋼板或外側合頁預張力彈性的雙重特性，通過術中準確放置、依照科學順序置釘，可達到堅強固定、彈性加壓、促使截骨間隙早期愈合的目的。本組病例均在術后3～6個月實現骨性愈合，平均3.5個月。OWHTO在截骨后撐開內側皮質過程中由于外側合頁骨皮質彈性度較低及術中操作撐開不當等因素常會導致外側皮質骨折，文獻提示其發生率可達8.3%～18.2%[10]。Stoffel等[11]認為采用Tomofix鋼板固定以及輔助人工植骨可消除截骨處不穩定，Aryee[12]也建議伴有骨折不愈合高危因素如肥胖、高齡、吸煙、酒精依賴、骨質量差、內固定失敗、糖尿病等患者術中應該植骨以保證骨愈合。因此對于截骨間隙是否植骨我們遵循只要有骨缺損就要植骨原則，避免術后骨折延遲愈合、不愈合甚至螺釘切割等情況發生。臨床研究表明自體取髂植骨在骨誘導爬行、生物兼容性等方面優于其他植骨材料，因其兼具良好骨傳導性、成骨作用及愈合良好、無免疫反應、經濟實用等優特點被公認為最佳植骨材料[13]。對于截骨后間隙小于10 mm者通常取髂前上棘外側骨板槽形取骨以填塞截骨間隙充分植骨；對于截骨后間隙大于10 mm者常規取保留三面骨質呈楔形的髂骨塊進行間隙植骨。通過植骨不僅可以承載軸向應力并提供骨性支撐，在良性應力刺激下促進截骨間隙與植骨塊早期愈合，同時還能夠避免排異反應，減輕患者經濟負擔。本組病例并未發現有感染、脂肪液化及髂部疼痛等并發癥。

研究表明，關節鏡、OWHTO、Tomofix鋼板加取髂植骨四位一體，通過關節鏡技術明確診斷、輔助治療，OWHTO技術轉移力線、減負內室，Tomofix鋼板堅強鎖定、彈性固定，取髂植骨彌補骨缺損、承載壓應力、促使骨愈合，四種方法聯合應用可達到重塑關節功能、延遲或避免關節置換進而達到保膝目的。總而言之，該技術具有切口損傷少、規范化流程操作、力線微調相對精準、術后骨折愈合快、功能恢復良好等優特點，值得基層推廣應用。