脛骨高位截骨結合腓骨近端截骨術治療膝內翻的短期療效

張耀，曾凌，孟慶鑫，屈建華*，馬興

(1.新疆生產建設兵團第六師醫院骨科中心，新疆 五家渠 831300；2.西安醫科大學第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710000)

膝關節骨關節炎是患者骨科門診就診主要病因之一，針對年齡較小、單純內側間室病退變患者，可行脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)作保膝治療，主要通過矯正下肢負重力線，從而減輕內側腔室的負荷，延緩骨關節炎的進展。1958年Jackson首先提出HTO治療膝關節骨關節炎，1963年Conventry[1]提出脛骨結節以上水平截骨即脛骨高位截骨，并得以發展推廣。國外學者Spahn等[2]研究發現，下肢力量線矯正后膝關節內側磨損的關節軟骨甚至可以部分恢復。2018年1月至2019年4月新疆生產建設兵團第六師醫院骨科聯合西安醫科大學第一附屬醫院骨科對39例早期膝關節骨關節炎患者采用HTO、可吸收仿生(張氏)墊片植入、腓骨近端截骨術治療，術后療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)男性患者年齡≤65歲，女性患者年齡≤60歲；(2)膝關節活動度正常(至少屈膝>100°)、膝內翻畸形<15°；(3)無屈曲畸形、僅限于內側間室骨關節炎、負重位內側間室高度>2 mm，外側軟骨和半月板功能正常，脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)<85°，韌帶存在，無關節不穩。排除標準：(1)男性年齡>65歲，女性年齡>60歲；(2)類風濕性、強直性脊柱炎等自身免疫性疾病引起的膝關節破壞；(3)屈伸活動范圍<90°；(4)屈曲攣縮畸形>15°；(5)韌帶損傷合并膝關節不穩；(6)外側間室及髕股關節中重度骨關節炎；(7)嚴重的內翻畸形合并股骨側關節外畸形。

共納入患者39例(39膝)，男8例，女31例，年齡50～63歲，平均(56.79±1.27)歲。由同一術者行HTO結合腓骨近端截骨術。

1.2 手術方法 所有病例均進行術前下肢力線、截骨角度測量設計，下肢力線通過膝關節中點。國內學者黃野等[3]認為對于年輕患者，內側軟骨條件好，截骨以矯正畸形為主。截骨手術前均行關節鏡檢查，證實病例符合納入標準。對于關節半月板存在損傷的病例，進行半月板修整手術。關節鏡檢查后，在腓骨頭下方約8 cm處做縱行切口，逐層顯露至腓骨截骨部位，截斷并去除約2 cm腓骨，手術中避免過度牽拉損傷腓總神經；作脛骨近端內側皮膚縱行切口，長約6～8 cm，顯露截骨部位鵝足止點近端。距離平臺約3～4 cm指向腓骨頭上緣使用特制的多枚克氏針水平導向器打入數枚2.5 mm克氏針，克氏針形成平面應同脛骨平臺后傾角一致。沿克氏針形成的平面進行截骨，可使用骨刀或電動擺鋸截骨。外側保留約1 cm左右的骨性合頁，使用撐開器緩慢撐開，撐開時應緩慢保證外側的骨性合頁完整。根據術前設計的截骨角度確定撐開間隙，術中透視下確認矯正后下肢力線。力線矯正滿意后，植入合適厚度可吸收仿生墊片，通過Hernigou三角函數表估算截骨厚度；如術中外側骨性合頁撐開過程中斷裂，可使用接骨板固定截骨部位，骨性合頁完整患者術后使用下肢支具固定患肢即可。

1.3 術后處理 術后第1天開始股四頭肌主動舒縮鍛煉并囑患者進行踝關節屈伸活動，術后第3天開始在膝關節支具保護下進行關節屈伸鍛煉。術后4～6周采用膝關節支具保護固定，然后開始部分負重；術后8～12周視骨愈合情況逐漸增加負重，去除膝關節支具。術后3個月、6個月、1年隨訪，以后每半年進行隨訪，觀察患者行走疼痛緩解情況，攝X線片觀察下肢力線。

2 結 果

本研究39例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～16個月，平均(12.64±2.03)個月。其中1例患者切口出現延遲愈合，細菌培養陰性，通過換藥切口愈合；2例患者術后8個月截骨面愈合，應屬延遲愈合；2例患者因外側合頁部貫通，術中使用接骨板固定。膝關節HSS評分由術前的(57.72±3.89)分改善為術后的(85.59±7.29)分，差異具有統計學意義(t=-26.62，P=0.004)。

術后雙下肢負重全長X線片復查評估，下肢力線恢復良好，患膝關節內側間隙高度有明顯增大，膝關節內翻角度得以大部矯正，HKA接近健康人均值(177.00±1.50)°[4]。手術前后膝關節內側間隙高度、HKA、MPTA比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。截骨部位平均骨愈合時間為(4.77±1.20)個月，膝內翻平均矯正角度為(12.64±2.02)°。

表1 手術前后影像學評價指標比較

典型病例為一57歲男性患者，因“膝關節內側疼痛2年”入院。術前查體膝內翻約11°、MPTA為77°、內側間隙變窄約3.7 mm。行HTO結合腓骨近端截骨術。術后3個月內翻矯正角度約8°，MPTA為87°，內側間隙高度增加約3 mm。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前全下肢X線片示膝內翻約11°，MPTA為77°，內側間隙變窄 圖2 術前全下肢X線片上設計需矯正的角度 圖3 術后3個月全下肢X線片示見內翻畸形已矯正

3 討 論

3.1 楔形截骨面是否植骨以及使用何種植骨材料 由于HTO的截骨面處于脛骨近端，此處屬于長骨干骺端，全部都是松質骨，血供豐富故截骨面容易愈合，國外Zorzi等[5]研究發現是否植骨不影響術后截骨面的愈合，并認為術中不植骨還可以避免與植骨相關的延遲愈合、軟組織感染和排斥反應等問題。Omer等[6]認為截骨間隙小于10 mm時不需植骨，只需內固定。但國內外大部分研究者認為在內側楔形截骨面撐開后，在截骨面之間形成骨缺損區，骨缺損體積同撐開間隙成正比，體積越大截骨面不愈合的可能性也同時增大，所以如果內側截骨間隙撐開大于10 mm時，應該進行植骨，以保證截骨面的愈合，減小內翻矯正角度的丟失。植骨類型多種多樣，可以使用同種異體骨植骨，也可以使用自體髂骨作為植骨材料，近年來又出現各種人工骨替代植入物作為植骨材料。國內劉培來等[7]認為矯正內翻畸形過大(超過12°)、或者撐開距離過大(超過14 mm)時需要植骨；Koshino等[8]研究了21例使用羥基磷灰石作為骨移植替代物的開放式脛骨內側高位截骨治療的膝關節骨關節炎，取得良好效果。Woon-Hwa等[9]對比研究了截骨面使用自體髂骨和人工骨替代物的平均愈合時間，結論是自體髂骨平均愈合時間明顯小于人工骨。Omer等[6]通過研究發現使用自體骨和人工骨植骨不愈合發生率分別是0.5%和1.1%，并提出慎用人工骨作為植骨材料；但自體髂骨植骨存在不能隨意選擇植骨厚度，而各種人工楔形植骨墊片則提供各種大小型號以供選擇，可以使矯正內翻角度更精確。

在我們研究中，植骨材料均使用可吸收仿生墊片(主要由I型膠原蛋白和羥基磷灰石組成)具有生物相容性和骨傳導能力，可完全降解吸收、吸收與成骨速率相匹配，并具有良好的強度；除有2例延遲愈合外未出現排斥反應和感染。

3.2 是否使用接骨板固定 目前國內外學者大部分均主張使用內側解剖鎖定鋼板內固定截骨面，主要理由有以下兩個方面：(1)使用接骨板固定可獲得初期穩定，有利于患者早期進行功能鍛煉。(2)使用接骨板固定可有效避免矯正內翻角度的丟失。國內常紅星等[10]在研究中常規使用鎖定鋼板進行截骨部位固定，取得良好療效。鄭占樂等[11]學者則認為只要外側合頁部完整不需內固定，只需要支具外固定。國外學者也認為內側楔形截骨面為取得初期穩定和防止截骨角度丟失則必須使用接骨板固定。但是因脛骨近端軟組織薄弱內側接骨板常常造成患者不適感，國外Rene等[12]學者針對這方面問題已經開始研究使用髓內固定取代鋼板的實驗室研究，得出結論髓內針完全可以替代鋼板作為內植物并且更加穩定。

本研究結果顯示，39例手術僅有2例患者因外側合頁部位貫通造成不穩，使用鎖定接骨板固定，其余37例截骨部位均未使用接骨板固定而用膝關節支具外固定取得良好療效，并且有利于患者術后屈伸膝關節功能鍛煉；所以我們認為HTO是否使用接骨板固定主要取決于截骨時外側預留“合頁”部位是否骨折，如果外側骨性“合頁”完整，使用膝關節支具外固定同樣可以獲得初期穩定，隨訪結果顯示膝內翻矯正角度未見有明顯丟失而影響術后療效者，然而本研究缺乏長期隨訪效果評價，這方面經驗有待進一步觀察。

3.3 是否同時進行腓骨高位截骨 是否在進行HTO同時進行腓骨高位截骨目前也存在爭議。腓骨高位截骨治療膝關節骨關節炎最初是由Starr于1945年的臨床研究發現，腓骨截骨后患者的膝關節疼痛癥狀可以明顯減輕，甚至消失，主要針對X線檢查顯示膝關節內側間隙變窄、負重位X線片測量下肢力線存在膝關節內翻畸形的患者，可以用腓骨高位截骨治療[13]。目前仍有國內外學者[14-16]針對早期膝關節內側間室疼痛患者進行只進行腓骨上端截骨術取得良好療效。通過單純腓骨截骨可以改變脛骨平臺的受力情況，從何減輕脛骨平臺內側負荷，緩解疼痛，延緩膝關節骨關節炎進展，但無法矯正下肢力線，目前尚無詢證醫學證實以及臨床長期隨訪結果支持。現在針對早期單純內側間室骨關節炎患者HTO仍是主要術式，早期無論做外側閉合HTO還是開放內側脛骨高位截骨都不做腓骨高位截骨，鄭占樂等[11]認為HTO結合腓骨高位截骨術和常規HTO比較優點在于：手術無需接骨板固定；脛骨近端為不完全截骨，植入墊片后不影響下肢負重，可早期下地功能鍛煉；手術為微創手術，切口小，出血少，并發癥發生率低。本研究統一先做腓骨高位截骨，然后再做脛骨高位截骨，療效顯著。

通過研究結果可以得出結論脛骨高位截骨、可吸收仿生墊片植入、腓骨近端截骨手術治療早期合并內翻畸形的骨關節炎，矯正了下肢力線，恢復了膝關節的功能，獲得了滿意療效。此項手術技術具有相對簡單、手術費用較低、術后膝關節運動不受限等優點。我們的研究隨訪時間較短，存在一定的局限性，還需要通過長期的隨訪研究來證實。