支氣管內超聲結合引導鞘聯合針吸術及血清因子對肺癌的診斷價值

劉巖，劉勇，孫如坤，李廣

周口市中心醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 周口 466000

肺癌是常見的呼吸系統惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，大多數患者治療時均已發生了縱隔或肺門淋巴結轉移[1]。早期準確診斷是肺癌患者選擇最佳治療方案和決定預后的關鍵。常規經支氣管鏡活檢和計算機斷層掃描（CT）引導的經胸肺活檢主要適用于中心型肺癌和某些肺內有病變的周圍型肺癌，對于管腔內黏膜未見明顯腫瘤侵犯的肺內占位性病變需要進行活檢[2]。經支氣管內超聲結合引導鞘聯合針吸術（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-GSTBNA）作為一種微創、安全的檢查方法，已成為肺癌診斷和分期的重要方法[3]。與常規的支氣管鏡活檢一樣，EBUS-GS-TBNA取得的都是小標本，標本的質量和病理檢查方法往往影響最終的病理診斷，從而影響臨床診治。血清標志物的有效聯合檢測有助于惡性腫瘤的早期診斷，提高診斷準確度[4]，主要血清因子包括血清細胞角質蛋白19片段抗原 21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）和惡性腫瘤特異度生長因子（tumor specific growth factor，TSGF）。本研究探討了EBUS-GS-TBNA聯合血清因子對肺癌的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月周口市中心醫院收治的肺部疾病患者的病歷資料。納入標準：①經胸部CT、磁共振成像（MRI）顯示疑似肺癌；②接受EBUS-GS-TBNA；③年齡＞18歲；④常規支氣管鏡下未見管內新生物；⑤臨床及影像學資料保存完整。排除標準：①伴有活動性出血；②伴有血液系統疾病、免疫系統疾病、肝功能障礙、腎功能障礙等其他疾病；③有肺部手術史。根據納入和排除標準，本研究共納入120例肺部疾病患者，其中，男76例，女44例；年齡34～78歲，平均（56.69±12.01）歲；高血壓者45例；糖尿病者37例。

1.2 EBUS-GS-TBNA檢查方法

患者于穿刺術前禁食，用2%利多卡因經環夾膜穿刺麻醉，并靜脈給予咪達唑侖2 mg鎮靜。首先進行常規支氣管鏡檢查，然后使用超聲支氣管鏡經口進入氣道檢查目標淋巴結和周圍血管，通過超聲圖像處理設備記錄目標淋巴結直徑，使用22G專用穿刺針穿刺病灶，于活檢針的末端連接負壓注射器。每個淋巴結被穿刺4次。

1.3 血液因子檢測方法

入院第2天，抽取患者清晨空腹靜脈血為3 ml，以3000 r/min的速度離心5 min，分離血清，采用電化學發光法檢測CYFRA21-1水平，E601電化學免疫發光儀及配套試劑盒購自瑞士Roche公司，檢測過程嚴格按照儀器和試劑盒說明進行。采用夾心酶標記法測定TSGF水平，試劑盒購自北京邦定生物技術有限公司。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示。所有患者均以病理學檢查結果為金標準，靈敏度=真陽性例數（/真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數（/真陰性+假陽性）例數×100%，陽性預測值=真陽性例數（/真陽性+假陽性）例數×100%，陰性預測值=真陰性例數（/真陰性+假陰性）例數×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）分析 EBUS-GS-TBNA、血清 CYFRA21-1、血清TSGF對肺癌的診斷效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果

120例肺部疾病患者經病理檢查最終確診肺癌患者108例和非肺癌患者12例。108例肺癌患者中，腺癌67例，鱗狀細胞癌33例，腺鱗癌8例。12例非肺癌患者中，結核病4例，淋巴結瘤2例，慢性炎癥3例，軟組織肉瘤3例。

2.2 肺癌與非肺癌患者血清中CYFRA21- 1、TSGF水平的比較

肺癌患者血清中的CYFRA21-1、TSGF水平分別為（6.65±2.32）g/L、（80.43±13.29）g/L，分別高于非肺癌患者的（4.44±1.02）g/L、（71.10±12.44）g/L，差異均有統計學意義（t=3.255、2.321，P＜0.05）。

2.3 診斷學價值分析

EBUS-GS-TBNA診斷肺癌98例，非肺癌22例，診斷肺癌的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別為90.74%（98/108）、100%（12/12）、91.67%（98/120）、100%（98/98）和 54.55%（12/22）。ROC曲線分析結果顯示，血清CYFRA21-1、TSGF單獨診斷肺癌的ROC曲線下面積分別為0.792和0.789，P＜0.05，最佳截斷值分別為6.05 g/L和79.50 g/L，靈敏度分別為74.50%和73.00%，特異度分別為72.20%和70.00%（圖1）。EBUS-GS-TBNA聯合CYFRA21-1、TSGF診斷肺癌的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別為98.15%（106/108）、100%（12/12）、98.33%（118/120）、100%（106/106）和85.71%（12/14）。

3 討論

圖1 血清CYFRA21- 1、TSGF診斷肺癌的ROC曲線

肺癌是常見的惡性腫瘤，大多數肺癌患者的預后不良，是中國惡性腫瘤致死的主要原因之一。由于肺癌早期缺乏特異性癥狀，因此，診斷更加困難[5-6]。早期肺癌的CT及其他影像學診斷的檢出率較低，不同組織學類型肺癌對治療的敏感性和預后差異很大。經支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）技術最早用于診斷肺外周結節。近年來，超聲支氣管鏡技術的發展使TBNA的應用越來越廣泛，對病變的診斷率也越來越高。但是，關于EBUS-TBNA的相關國內外研究較少見。當支氣管內超聲結合引導鞘（endobronchial ultrasonography using a guide sheath，EBUS-GS）探頭位于病變附近且未探查目標病變時，其聯合TBNA可明顯提高對病變的診斷率。EBUS-TBNA在針吸術TBNA的基礎上引入實時凸面內窺鏡超聲引導進行多普勒血流檢查，同時準確獲取肺門腫塊和縱隔病變細胞和組織，具有較高的安全性和診斷率[7-8]。EBUS-TBNA因其對縱隔和肺門腫瘤的定性診斷和肺癌分期診斷較高的靈敏度、特異度、準確度以及極少的并發癥而被臨床廣泛認可。有研究發現，EBUS-TBNA診斷肺癌的靈敏度為88.0%～93.0%，特異度已達到100%[9-10]，與本研究結果基本一致。EBUS-TBNA不僅具有比常規檢查方法更高的診斷價值，還縮短了診斷時間和最終決定時間。有研究將EBUS-TBNA技術作為疑似肺癌的主要診斷方法[11]。

但是，由于EBUS-TBNA吸引活檢針的針孔直徑較小，且樣品數量有限，因此，在惡性腫瘤假陰性的情況下，顯微鏡下僅能看到帶有少量淋巴細胞的血塊[12-13]，考慮是由于縱隔淋巴結的穿刺標本取樣不足或微轉移，加上肉芽腫性炎癥、鈣化等導致的[14]。肺癌的傳統病理類型主要是非小細胞肺癌和小細胞肺癌。近年來，國際肺癌研究學會已經提出了新的肺腺癌分類標準，非小細胞肺癌應繼續分為肺腺癌和肺鱗狀細胞癌[15-16]。對于小型活檢標本，通過形態學分析困難時，需要聯合其他方法進一步區分腺癌與鱗狀細胞癌。近年來，血清腫瘤標志物對肺癌的臨床診斷、組織分型提供了有效的方法。大多數惡性腫瘤表達特異性抗原或抗體，因此，血清學檢測對于早期肺癌的篩查和診斷具有重要意義。

CYFRA21-1是細胞角蛋白19片段的單克隆抗體，是上皮細胞骨架中的絲蛋白片段，是源自上皮細胞的腫瘤的表面標志物和細胞因子。TSGF是惡性腫瘤細胞產生的特殊物質，隨著惡性腫瘤的形成和生長逐漸釋放至外周血中，血清含量升高，具有早期診斷價值。有研究發現，CYFRA21-1、TSGF在腫瘤的診斷中具有較高的靈敏度，診斷價值優于常規的腫瘤檢測指標[17-18]。本研究中，肺癌患者血清中的CYFRA21-1、TSGF水平均高于非肺癌患者，單純血清CYFRA21-1、TSGF檢測肺癌的靈敏度和特異度均較低，而EBUS-TBNA聯合CYFRA21-1、TSGF診斷肺癌的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值均較高。主要是由于CYFRA21-1對鱗狀細胞癌更敏感，TSGF對各種類型的肺癌更敏感，二者聯合使用可以實現靈敏度和特異度的有機結合。然而，EBUS-TBNA與常規腫瘤檢測指標聯合用于肺癌的診斷可能存在靈敏度和特異度均較低的缺點，不適宜臨床推廣。

目前，EBUS-TBNA技術主要用于疑似肺癌病例的診斷，其可以有效提高診斷率，尤其是EBUSGS探針未能到達病變的內部位置時，可能無法通過活檢鉗和刷子獲得滿意的樣本，針吸術可以作為重要的補充方法[19-20]。但對于EBUS-TBNA聯合血清標志物用于腫瘤診斷的研究較少。本研究中，血清因子CYFRA21-1、TSGF的特異度較強，使研究結果更具有說明性，值得臨床研究。

綜上所述，CYFRA21-1、TSGF在肺癌患者血清中的表達水平較高，可作為肺癌診斷的重要標志物。EBUS-TBNA聯合CYFRA21-1、TSGF診斷肺癌的靈敏度、特異度和準確度均較高，有較好的應用價值，值得臨床使用。