先天性心臟病的微創治療進展

劉子偉

（青海大學研究生院，青海 西寧）

0 引言

隨著心外科手術技術及體外循環技術的不斷成熟，先天性心臟病的手術成功率顯著提高，但開胸體外循環手術創傷大、術后恢復時間長，一定程度上制約了心外科手術的發展[1]。近年來，微創小切口手術、經皮介入封堵治療、經胸封堵治療、胸腔鏡手術等微創治療，因創傷小、手術操作簡便、并發癥少等優點[2-3]，在臨床治療中得到廣泛應用。

1 小切口手術

隨著經濟的發展和自然科學的進步，在保障手術安全性和取得良好手術效果的情況下，人們越來越追求手術創傷的減少和手術的美觀性[4]。常規的體外循環開胸手術治療創傷大，對患者的恢復和心理都造成較大的影響。微創小切口手術（包括右胸小切口，胸部正中小切口）應運而生，如右胸小切口手術切口隱蔽美觀，對胸廓的形態影響小。周君臣等[5]將84 例先天性心臟病患者隨機分為正開胸術組和微創小切口組，觀察兩組患者的手術治療情況和并發癥發生率。發現微創小切口體外循環治療先天性心臟病可有效縮短患者恢復時間，安全可靠，值得推廣。隨著外科微創理念和技術的發展，心外科的手術方式不斷得到改進，微創小切口手術一度得到發展，但是在臨床實踐中，小切口手術一直存在著相對顯露差、不方便操作、不夠微創等缺點，逐漸被目前比較成熟和公認的腔鏡心臟手術方式所取代。

2 介入手術

2.1 導管介入手術

導管介入手術是目前臨床上微創性治療的新技術，是指在醫學影像設備的引導下，將特制的導管、導絲等精密器械，引入人體，將封堵器等特定的醫用材料送至病灶部位從而達到局部治療的目的[6-7]。如對房間隔缺損的患者，完善超聲心動圖明確房間隔缺損情況，選擇合適的房間隔封堵器，進行股靜脈穿刺，并留置導管鞘，依次放入導管、導絲，在超聲或者射線的引導下將導絲穿過房間隔缺損，更換導管，將房間隔缺損封堵器置于左心房合適的位置釋放封堵器的一個傘面，于右心房的位置釋放封堵器的另一個傘面，推拉封堵器確定放置牢固后釋放封堵器，拔出導管導絲，對穿刺點進行壓迫止血[8-9]。李耀杰等[10]通過對兩組先天性心臟病患兒進行回顧分析性研究，對照組患兒采用外科手術治療，觀察組患兒采用經導管介入封堵術治療，結果證實外科手術治療和導管介入手術治療先天性心臟病的治療效果相當，但導管介入封堵手術后患者住院時間短，生存質量高，更有利于改善患兒預后。說明導管介入手術治療先天性心臟病的效果優于外科手術治療。

2.2 經皮球囊動脈瓣膜成型術

該種治療方式主要包括經皮球囊肺動脈瓣成型術（P B P V）和經皮球囊主動脈瓣成形術。目前臨床上，新生兒危重型肺動脈瓣狹窄，因為患兒年齡小、體重低、病情重，行外科手術具有一定的風險，中國專家共識可進行經皮球囊肺動脈成形術[11]。李健民[12]回顧性分析121 例患者行經皮球囊肺動脈瓣成形術后效果，評價PBPV 的臨床療效及其影響因素。結果發現肺動脈瓣狹窄（PVS）患者PBPV 術后即刻療效良好、并發癥發生率低。但重度PVS 患者的術后即刻效果優良率相對偏低，14.3%患者效果不良。經皮球囊肺動脈瓣成形術具有良好的效果，能替代外科經胸外科手術治療。經皮球囊主動脈瓣成型術主要適用于單純性主動脈狹窄的癥狀，作為一種姑息性手術治療為主動脈瓣置入或者置換爭取時間。

2.3 支架植入治療

支架植入治療主要適用于血管狹窄外科手術治療后再狹窄及成人單純性血管狹窄，血管狹窄球囊擴張后可出現血管彈性回縮、壓差再次增大等現象，覆膜支架可以減少這種情況的發生，是目前血管狹窄的首選治療方式。高偉等[13]通過對5 例術后殘余肺動脈狹窄的患兒采用支架植入介入治療，結果顯示，與術前相比，支架植入后患兒的左、右肺動脈起始部狹窄處直徑明顯提升，左、右肺動脈跨狹窄處壓差明顯降低，且術后患兒均未發生再狹窄、心內膜炎、栓塞等并發癥，其療效較好。

3 經胸封堵術

經胸封堵治療先天性心臟病時由于無需進行體外循環，不會對病人的心臟產生缺血再灌注損害，并且手術創傷小、并發癥少、無放射性輻射等損害，在先天性心臟病的臨床治療中得到廣泛使用。經胸封堵術的方法是于胸骨右緣三四肋間取2～4 cm 的切口，切開心包懸吊，于右房壁縫荷包后，穿刺操作。在食管超聲的引導下調整導絲方向穿過缺損，釋放雙側封堵傘后進行推拉實驗，通過超聲觀察是否有分流信號，若無分流信號說明封堵傘放置嚴密牢靠，可釋放封堵傘。在臨床治療中經胸封堵術治療對于房間隔缺損、室間隔缺損型先天性心臟病的治療均具有顯著的效果。對于干下型室間隔缺損，因為國內學者主導設計的零偏心封堵器的使用，最大程度地減少了對主動脈瓣的影響。符芳永等[14]對328例接受經胸室間隔缺損封堵術的患兒和290 例接受經皮介入室間隔缺損患兒的臨床效果分析，結果顯示經胸室間隔缺損封堵術拓寬了經皮室間隔缺損封堵術的適應證，且可避免患兒和醫護人員X 線損害，早中期結果顯示該術式治療有適應證的室間隔缺損安全、有效。通過對超聲心動圖的利用，可在完全直視下完成先天性心臟病病人的經胸封堵治療的，不僅沒有放射性的危害，且經胸封堵的成功率更高[15]。

4 胸腔鏡手術

我國胸腔鏡心臟手術起步較晚，前期發展速度較為緩慢。胸腔鏡心臟手術相比于開胸心臟手術，具有手術創傷小、術后恢復時間短、并發癥概率低、患者術后生存率高等優勢。因此胸腔鏡手術的應用，自1992 年出現以來穩步上升。胸腔鏡心臟手術的要點是先經孔式入路建立體外循環，在手術切口的選擇上，一般于右側胸壁選取3 個1～2 cm 的切口，操作腔鏡手術器械進行心臟手術。施展等[16]將67 例先天性心臟病患者隨機分為兩組，分別采用傳統開胸治療和微創胸腔鏡治療，比較兩組臨床指標。得出結論，對于簡單先天性心臟病患者采用全胸腔鏡“三孔法”的微創手術方式安全有效，較傳統手術方法具有胸廓破壞小、創傷小、出血少、恢復快、術后早期生命質量高、對美觀影響小等優點。趙戈峰[17]通過對82 例成人先天性心臟病患者對比研究也得出類似結果，成人先天性心臟病患者采用微創胸腔鏡手術治療，可有效縮短住院時間，減少術后24 h 胸前引流量及呼吸機輔助，利于提高生存質量。隨著社會經濟和自然科技的發展，胸腔鏡心臟手術會得到越來越廣泛的應用，是未來心臟病手術發展的趨勢和方向。

5 總結

心外科微創手術的發展迅速，多項研究表明微創小切口手術能縮短患者恢復時間，手術效果安全可靠，但逐步被腔鏡心臟手術所取代[18-19]。經皮介入手術方式治療先心病的適應證較體外循環開胸手術有限，但手術效果明顯優于傳統開胸手術。經胸封堵術可在完全直視下完成先天性心臟病病人的經胸封堵治療，不僅沒有放射性的危害，且經胸封堵的成功率更高，將是我們未來研究和發展的重點。