長骨造釉細胞瘤5例

聶艷紅，趙 媛，陳 昊

患者5例，男性3例，女性2例，發病年齡12～80歲，中位年齡33歲，發病部位：脛骨4例(3例為中段、1例為中下段)，股骨近端1例。5例患者病程緩慢(數月至數年不等)，病變均為單發，主要表現為局部腫脹、長期的進行性隱痛或鈍痛，1例患者有病理性骨折，1例患者反復腘窩流膿、流血40余年伴大腿脹痛。X線與CT：以囊性、膨脹性為主要改變，骨皮質增厚，病變周圍骨質增生、硬化。3例患者病變界限清楚為良性腫瘤，1例誤診為骨性纖維結構不良，1例誤診為骨巨細胞瘤；MRI檢查亦表現為骨皮質良性占位伴囊性變，壞死，出血。2例患者可見骨質溶骨性、侵蝕性改變，骨皮質缺損，影像學檢查提示惡性。患者術前均行穿刺活檢，2例病理報告考慮為造釉細胞瘤可能，2例不除外鱗狀細胞癌，1例考慮為骨纖維結構不良。

病理檢查眼觀：腫瘤最大徑3.7～12 cm，切面實性，灰白色，質韌，部分呈分葉狀，可見囊腔，囊內有血性液體。鏡檢：腫瘤由纖維性和上皮性兩種成分交織排列，纖維性成分呈束狀或漩渦狀排列，病變的周邊可見不規則的骨小梁結構；其中3例(鱗狀細胞型)可見鱗狀上皮分化的細胞巢，細胞圓形或多邊形，有一定的異型性，胞質嗜酸性，有角化顆粒(圖1)，1例細胞異型比較明顯、核分裂易見；1例腺管樣型，上皮樣細胞呈腺腔樣結構排列(圖2)；1例基底細胞型，外周細胞呈柵欄狀排列，具有基底樣的結構(圖3)。還有纖維結構不良型、肉瘤樣型(梭形細胞型)，本組未見此類型。免疫表型：5例上皮細胞CK、EMA均陽性，CK7、vimentin、p63、p40部分陽性，CD34、S-100、CK20均陰性；梭形細胞vimentin陽性，Ki-67增殖指數1%～30%(圖4)。

圖1 鱗狀細胞型：可見鱗狀上皮分化的細胞巢，巢中細胞呈星網狀排列，有一定的異型性，胞質嗜酸性，有角化顆粒 圖2 腺管型：上皮樣細胞呈腺腔樣排列 圖3 基底細胞型：腫瘤細胞周邊呈柵欄狀排列 圖4 上皮細胞CK呈強陽性，EnVision法

病理診斷：長骨造釉細胞瘤。

討論長骨造釉細胞瘤又稱長骨釉質器瘤，是一種來源不明、長骨發生、組織學類似于頜骨造釉細胞瘤的罕見低度惡性腫瘤，局部侵襲性強。近十年國內報道30例[1-8]，且多為個案報道。長骨造釉細胞瘤好發年齡11～40歲，Buldu等[9]報道1例長骨造釉細胞瘤，年齡僅為3個月。最常見的發病部位是脛骨中段，其次發生于腓骨，股骨、尺骨、橈骨、椎骨等亦可發生。該腫瘤生長緩慢，病史數月至數年不等，患者有長期疼痛史，臨床癥狀不典型，診斷較為困難。影像學X線和CT示腫瘤具有良性和(或)惡性特征[1,7]，常誤診為骨性纖維結構不良、骨巨細胞瘤、非骨化性纖維瘤、腫瘤骨轉移等。

長骨造釉細胞瘤根據組織學形態分為經典型和骨性纖維結構不良樣變型造釉細胞瘤，經典型又分為：(1)鱗狀上皮型，可見鱗狀上皮分化的細胞巢，中心細胞胞質嗜酸，可見角化珠的形成；(2)基底細胞型，上皮島中心細胞稀疏，外周細胞呈柵欄狀排列，具有基底樣結構排列；(3)腺管型，由分支的及吻合的管狀結構組成，襯覆單層上皮樣細胞，類似腺樣結構；(4)肉瘤型，上皮細胞巢不明顯，腫瘤細胞似肥胖的纖維母細胞，有一定的異型，彌漫分布。病變周圍可見襯覆骨母細胞的骨小梁，這些骨小梁與周邊的板層骨移行。電子纖維鏡見橋粒及張力原纖維，免疫組化標記CK、EMA均陽性，支持長骨造釉細胞瘤為上皮來源的腫瘤。分子遺傳學檢測長骨造釉細胞瘤為非隨機性染色體數目異常，主要為7、8、12和19染色體的獲得。DNA流式細胞術和細胞圖像分析顯示，在異倍體腫瘤中異倍體細胞一般均局限于上皮性成分中。

鑒別診斷：(1)骨轉移性鱗狀細胞癌，以中老年多見，可有其它部位的原發腫瘤，鱗狀細胞癌巢周圍為正常的結締組織，與周圍間質分界清楚，免疫組化標記CK5/6、p40均陽性，可資鑒別。(2)骨性纖維結構不良，CK可陽性，多為單個、散在的細胞陽性，而長骨造釉細胞瘤為巢狀、成片細胞陽性。(3)滑膜肉瘤，屬于軟組織腫瘤，雙向型滑膜肉瘤上皮細胞亦可形成腺腔樣結構，好發于關節附近，極少發生于骨內，免疫組化標記BCL-2強陽性，滑膜肉瘤分子檢測表現特征性的t(X; 18)(p11; q11)染色體易位。(4)造釉細胞瘤轉移，患者結合病史與組織學形態綜合判斷可資鑒別。(5)纖維肉瘤，梭形細胞型長骨造釉細胞瘤比高分化的纖維肉瘤細胞豐富，無明顯異型，梭形細胞多聚集成簇排列，周圍被疏松纖維間質包繞，免疫組化標記梭形成分亦表達CK，而纖維肉瘤CK陰性。(6)造釉細胞瘤樣尤因肉瘤：CD56、Syn均陽性，t(11; 12)(q24; q12)染色體易位，長骨造釉細胞瘤只有染色體數目異常而無染色體易位，可資鑒別。

長骨造釉細胞瘤對放、化療均不敏感，治療以手術切除為主，如腫瘤刮除+骨松質成形術、大范圍的手術切除+局部重建術、截肢術等。腫瘤刮除+骨松質成形術可減少手術創傷和避免截肢，但因手術范圍不充分，易復發和轉移，可轉移至肺、全身骨(如股骨、脊柱等)、淋巴結、肝、腦等部位。Puchner等[10]對10例長骨造釉細胞瘤患者進行16年的隨訪，發現40%的患者復發，20%的患者發生轉移。腫瘤切除不完整是復發和轉移的主要原因，本組1例患者采用刮除術，術后2年復發，再次行大范圍的切除+局部重建術，術后隨訪2年患者恢復良好。大范圍的切除+局部重建術是目前最佳的治療方案，可減少腫瘤復發、轉移。本組4例患者采用腫瘤邊緣擴大切除術(擴大2～3 cm)+術后局部重建，1例術后感染，愈合不佳，3例患者術后隨訪1～8年恢復良好。截肢術適用于多個原發灶和復發患者，且術后需長期隨訪。