食管腺樣囊性癌1例

郭道路，張仁亞，王 衛，李 磊

患者男性，47歲。1個月前體檢時經胃鏡下發現食管黏膜下隆起。于2019年5月門診以“食管隆起，平滑肌瘤”收入院，行內鏡下食管黏膜下剝離術(ESD)切除治療。胃鏡檢查示食管距門齒約40 cm見一直徑1.5 cm的隆起，表面黏膜光滑，觸之硬(圖1)。超聲內鏡示：黏膜隆起病灶可見一中等偏低回聲區，卵圓形，內部回聲欠均勻，邊界清晰，起源于黏膜下層，余層結構清晰完整。

圖1 胃鏡檢查示食管有一直徑1.5 cm的隆起，表面黏膜光滑 圖2 腫瘤細胞呈小管狀、實性、篩狀及條索狀結構排列 圖3 腫瘤細胞核質比高，核深染，卵圓形或圓形，腔隙中充滿黏液樣物質，局灶黏液樣改變，可見嗜酸性粒細胞浸潤 圖4 局部區域細胞形成較小的排列緊密的腺泡樣結構，細胞核圓形、短梭形，胞質豐富透亮，部分形成腔隙，內容黏液樣物質，間質可見嗜酸性粒細胞浸潤 圖5 腺上皮細胞CD117膜陽性，EnVision法 圖6 基底細胞S-100胞核陽性，EnVision法

病理檢查眼觀：結節樣物1枚，大小1.2 cm×0.8 cm×0.7 cm，切面灰白色，質韌。鏡檢：腫瘤位于黏膜下層，呈腺樣囊性癌樣排列，腫瘤細胞呈小管狀、實性、篩狀及條索狀排列(圖2)。腫瘤區域大部分呈小管狀，大小不均，局灶可見篩孔形成。由兩種成分構成，其中肌上皮細胞位于篩狀結構周圍基底部；腫瘤細胞核質比高，核深染，卵圓形或圓形，腔隙中充滿黏液樣物質；實性區細胞巢中可見導管腺上皮分化，腺上皮細胞與肌上皮細胞混雜存在；瘤巢周邊可見柵欄狀排列及收縮裂隙；間質有少量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，局灶黏液樣改變(圖3)。局部區域細胞形成較小的排列緊密的腺泡樣結構，細胞核短梭形，胞質豐富透亮，部分形成腔隙，內容黏液樣物質，間質有明顯嗜酸性粒細胞浸潤(圖4)。免疫表型：腺上皮細胞CD117(圖5)、S-100(圖6)、CK7、CK8/18及CAM5.2陽性，肌上皮細胞CK5/6、SMA陽性，Ki-67增殖指數約10%。

病理診斷：食管腺樣囊性癌(esophageal adenoid cystic carcinoma, ACC)。

討論ACC是腮腺和唾液腺較為常見的惡性腫瘤，有其特征性的病理形態和免疫表型，原發于食管的ACC非常罕見。最近閔志雪等[1]報道1例更為罕見的伴皮脂腺分化的ACC和鱗癌構成的食管碰撞瘤。其起源目前仍存在爭議，絕大多數觀點認為其起源于食管黏膜下腺體。其形態學與其他部位的ACC相似[2]。對其更深入的研究需要累積更多樣本量，本文報道1例食管ACC以增加人們對其臨床病理特征的認識。

目前認為，Wnt/β-catenin信號通路的β-catenin在涎腺ACC細胞膜表達下調而核表達增高，提示該信號通路的異常激活可能與其發生、發展密切相關[3]。文獻報道食管裂孔疝、肥胖、吸煙和酗酒人群中出現反流性食管炎的比例較高，而反流性食管炎是食管ACC發生的高危因素[4]。胃鏡下常表現為黏膜隆起，主要發生于食管中下段，男性多于女性。Sawada等[5]回顧日本1990～2014年診斷的35例食管ACC患者，平均年齡66.4歲，男女比為5 ∶1。內鏡下最常見的腫瘤表現為隆起(58.6%)，其次為潰瘍(24.1%)。本例患者為男性，病變位于食管下段且臨床表現為黏膜隆起，與文獻報道相符。

腫瘤常為實性結節狀，大多呈浸潤性生長，灰白色，質稍韌。組織學檢查主要表現為膨脹性生長模式，主要有篩狀、管狀和實性三種生長方式，以由形態單一的細胞巢或條索圍繞腺樣腔隙形成同心圓排列，腔隙內常充滿嗜酸性PAS染色陽性物質或顆粒狀嗜堿性物質。超微結構特征是假腺腔、細胞間隙、大量基板物質和真性腺腔。本例鏡下表現為典型的ACC，呈管狀、篩狀和實性生長模式，由腺上皮和基底部的肌上皮組成，腺腔內充滿嗜酸性物質。食管ACC的免疫表型：位于導管結構的腫瘤細胞表達與閏管細胞相同的免疫表型特征，CK、CEA、溶菌酶、乳鐵蛋白、α1-抗凝乳蛋白酶、S-100和CD117陽性；而環繞腔隙的細胞S-100和actin陽性，提示其肌上皮分化，CK不均一陽性。ACC樣區域：腺上皮CK8/18、CAM5.2、CK7均陽性，基底細胞CK5/6、S-100、CD117均陽性。其基膜成分Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、整合素配體等強陽性?；の镔|α1-抗胰蛋白酶也呈陽性。杜艷等[6]報道10例食管ACC，免疫組化標記CK(10/10)、CD117(10/10)、S-100蛋白(10/10)陽性。本例CK7、CK5/6、S-100、CD117、SMA均陽性，符合文獻報道。

鑒別診斷：(1)基底細胞樣鱗狀細胞癌(basal-cell like squamous cell carcinoma, BSCC)：其臨床上具有高度侵襲性，腫瘤細胞排列緊密，周圍被纖維間質包圍，呈較規則團塊狀或巢團狀，常常出現BCL-2表達和MYC擴增，不表達CD117及S-100。ACC內層的腺上皮細胞CK7陽性，S-100及CD117在ACC中恒定陽性。(2)食管小細胞癌：腫瘤常位于黏膜下，癌細胞常彌漫成片排列，癌細胞小，胞核深染異型明顯。無ACC中典型的篩狀結構，免疫組化標記NSE、Syn和CgA等神經標志物陽性，而S-100和CD117陰性，可與ACC鑒別。(3)低分化鱗狀細胞癌：腫瘤細胞呈巢團狀或條索狀，并可出現假腺樣結構，但免疫組化標記CK5/6漫強陽性，S-100和CD117陰性，可與實性型ACC鑒別。(4)黏液表皮樣癌：其由黏液樣、表皮樣及中間型3種細胞組成，當中間型細胞為主時，形態學上與ACC有交叉，但免疫組化標記S-100和CD117陰性，可與ACC鑒別。

食管ACC罕見，文獻中缺乏大樣本和系統性數據，對于食管ACC的治療，手術切除仍屬首選，但較難評估術后輔助治療對患者生存的影響。由于敏感性差，至今化療對晚期患者的療效仍不明確[6]。與鱗狀細胞癌相比，當腫瘤侵犯黏膜下層或固有肌層時，食管ACC淋巴結轉移的發生率較低。因此，胸腔鏡等微創手術可能適合早期食管ACC的治療[5]。截至目前，本例患者術后恢復良好。