胎膜早破新生兒臍血25羥維生素D水平及與早發型敗血癥的關系

郝玲 朱舒 王娜 王小星 謝艷秋

河北醫科大學第一醫院兒科（石家莊050031）

新生兒早發型敗血癥（early-onset sepsis，EOS）是新生兒重癥監護病房常見的感染性疾病，具有較高的發病率和病死率，其臨床表現差異較大具有非特異性，這使得早期診斷變得困難，并且容易導致過度使用抗生素［1-2］。因此，快速有效的識別EOS具有十分重要的臨床意義。維生素D是一種類固醇激素，參與人體的鈣磷代謝和生長發育，近年來，維生素D具有免疫防御、抗感染等作用越來越受到國內外學者的關注［3-4］，但有關維生素D在EOS中的作用研究尚少。胎膜早破（premature rupture of membrance，PROM）是EOS的主要危險因素，長時間的胎膜早破會增加EOS的風險。本研究通過檢測胎膜早破新生兒臍血維生素D及PCT的水平，探討維生素D與EOS的關系，及其在EOS發病中的作用，進而為EOS的預防和早期預測提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1-12月河北醫科大學第一醫院產科分娩胎膜早破24 h的足月新生兒80例，胎膜早破診斷標準符合中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《胎膜早破的診斷與處理指南》［5］。實驗組新生兒根據感染的結局分為：EOS組24例，診斷標準符合《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019年版）》［6］，其中男14例，女10例，胎齡37～42周，出生體質量2.55 ～4.10 kg，24例中血培養陽性8例（大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯菌2例，陰溝腸桿菌1例，表皮葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，溶血鏈球菌1例），臨床診斷敗血癥16例；非EOS組56例，其中男24例，女32例，胎齡37～42周，出生體質量2.60 ～4.05 kg。另設對照組30例，為同期出生的健康足月新生兒，其中男17例，女13例，出生體質量2.70 ～4.00 kg，要求無羊水污染史，無胎膜早破史，其母孕晚期無感染性疾病。三組均要求無遺傳代謝性疾病、先天畸形或心臟疾病。三組間在性別、胎齡、出生體質量、出生時季節等比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準（批準號：20180160），相關檢查獲患兒家長知情同意。

1.2 研究方法三組均于新生兒娩出后，胎盤未娩出前采集臍靜脈血4 mL，標本采集后室溫靜置30 min后離心，以3 000 r/min離心15 min后取上清液，分離出血清待測25（OH）D和PCT。三組新生兒均于生后72 h內抽取外周靜脈血2 mL，行外周血細胞分析和快速C反應蛋白測定。臍血25（OH）D采用高效液相色譜法（HPLC-MS/MS），測定25（OH）D2和25（OH）D3，二者總和為總25（OH）D，試劑盒由北京和合醫學檢驗所有限公司提供；臍血PCT采用磁微粒化學發光免疫分析法測定，試劑盒為北京熱景生物技術股份有限公司產品，操作方法嚴格按試劑盒使用說明書進行。維生素D缺乏的判斷標準按照《兒童微量營養素缺乏防治建議》［7］，25（OH）D水平＞20 ng/mL為正常，15 ～20 ng/mL為不足，＜15 ng/mL為缺乏，＜5 ng/mL為嚴重缺乏。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。各組測定結果計量資料以均數±標準差表示，分別采用F檢驗、q檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。等級資料多組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準調整為0.017。相關分析采用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 三組臨床資料比較三組性別、胎齡、出生體質量、分娩方式、出生季節比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 三組新生兒臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups ±s

表1 三組新生兒臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups ±s

組別對照組非EOS 組EOS 組F/χ2值P 值例數30 56 24性別（例）男/女17/13 24/32 14/10 2.873＞0.05胎齡（周）38.90±1.29 39.12±1.31 38.24±1.19 1.668＞0.05出生體質量（g）3 079±676 3 209±557 3 166±396 0.832＞0.05分娩方式（例）順產18 32 16 2.200＞0.05剖宮產12 24 8出生季節（例）春 7 10 7 2.922＞0.05夏 8 13 4秋 8 18 5冬 7 15 8

2.2 三組新生兒臍血25（OH）D和PCT水平三組臍血25（OH）D和PCT水平比較差異均有統計學意義（均P ＜0.01）。進一步行兩兩比較的q檢驗，非EOS組、EOS組臍血25（OH）D水平與對照組比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），EOS組臍血25（OH）D水平與非EOS組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；EOS組臍血PCT水平分別與對照組、非EOS組比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.01）。見表2。

2.3 EOS 組新生兒臍血25（OH）D 水平與PCT 的相關性分析EOS組新生兒臍血25（OH）D與PCT呈負相關（r=-0.511，P ＜0.05），見圖1。

表2 EOS 組、非EOS 組和對照組新生兒臍血25（OH）D、PCT 比較Tab.2 Comparison of cord blood 25（OH）D and PCT among EOS group，non-EOS group and the control group ±s

表2 EOS 組、非EOS 組和對照組新生兒臍血25（OH）D、PCT 比較Tab.2 Comparison of cord blood 25（OH）D and PCT among EOS group，non-EOS group and the control group ±s

注: 與對照組比較，#P ＜0.01， P ＜0.05；與非EOS 組比較， P ＜0.01， P ＜0.05

組別對照組非EOS 組EOS 組F 值P 值例數30 56 24 25（OH）D（ng/mL）16.09±6.21 12.27±4.60 8.45±3.08＃ 11.770＜0.01 PCT（μg/L）0.30±0.19 0.48±0.31 2.34±1.28＃ 39.935＜0.01

圖1 EOS 組新生兒臍血25（OH）D 與PCT 的相關性Fig.1 Correlation between cord blood 25（OH）D and PCT in EOS group

2.4 三組新生兒臍血25（OH）D缺乏水平比較三組臍血25（OH）D缺乏水平比較，差異有統計學意義（H=20.021，P ＜0.01），其中，EOS組、非EOS組臍血25（OH）D缺乏水平與對照組比較，差異均有統計學意義（分別Z =-4.038、-3.157，均P ＜0.01）。三組臍血25（OH）D缺乏率比較，差異有統計學意義（χ2=17.738，P ＜0.01），其中，EOS組、非EOS組與對照組比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.01）。見表3。

表3 三組新生兒臍血25（OH）D 缺乏水平比較Tab.3 Comparison of cord blood 25（OH）D deficiency in the three groups 例（%）

3 討論

新生兒早發型敗血癥是指發生時間在生后72 h內的敗血癥，它通常是從母體那里垂直獲得的，并在生后不久出現。在極低出生體重兒中，由于EOS導致的病死率高達40%，因此，早期識別和開始抗菌治療對于降低發病率和病死率非常重要［8］。胎膜早破是EOS的主要危險因素，在無并發癥的胎膜早破病例中，新生兒感染的風險增加了十倍［9］。長時間的胎膜早破，母體有絨毛膜羊膜炎和產后敗血癥的風險，而新生兒則有EOS的風險［10］。EOS并不是每一個胎膜早破新生兒都會發生，準確預測胎膜早破合并EOS，及時給予有力的干預措施，是至關重要的。

先天免疫系統是新生兒防御感染的第一道防線，先天免疫系統相關基因缺陷和（或）發育不成熟使得新生兒尤其是早產兒易患敗血癥等感染性疾病。包括單核細胞、巨噬細胞、樹突細胞在內的新生兒抗原遞呈細胞在病原體識別、刺激后激活、吞噬功能、殺菌功能以及免疫應答放大等方面均表現出缺陷，這可能會增加EOS發生發展的風險［11-12］。維生素D不僅是鈣、磷代謝的重要生物調節因子，而且也是重要的免疫功能調節劑，維生素D受體廣泛存在于T細胞、B細胞、中性粒細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞中，在先天性和適應性免疫反應中起作用。研究表明，維生素D對T和B細胞的增殖和抗體產生以及單核細胞和樹突狀細胞的免疫應答具有抑制作用［13］。維生素D會激活Toll樣受體，進而誘導產生抗菌肽和防御素［14］。體外研究表明［12］，維生素D對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌有抑制作用。維生素D缺乏可造成機體體液和細胞免疫能力降低。在一項薈萃分析中發現，維生素D缺乏是感染和膿毒癥的危險因素，會導致重癥監護病房的成年患者病死率增加［15］。OZDEMIR等［16］的研究指出，敗血癥組新生兒維生素D水平明顯低于對照組，敗血癥組中患有維生素D缺乏癥的新生兒比例明顯高于對照組新生兒，同樣，敗血癥組的孕婦維生素D水平顯著低于對照組，表明母嬰維生素D水平之間呈正相關，維生素D缺乏癥與新生兒敗血癥之間可能存在關聯。GAMAL等［17］的研究測量了EOS新生兒和母親的25（OH）D血清水平，結果顯示，新生兒和孕婦的25（OH）D血清水平之間存在正相關，并且與所有敗血癥標志物均呈負相關，他們可能是新生兒早發型敗血癥的早期預測指標，低水平的25（OH）D在新生兒敗血癥的病理生理中起著重要的免疫學作用。

在本研究中，與健康對照組的新生兒相比，具有EOS的新生兒臍血25（OH）D水平明顯降低（8.45 ± 3.08）ng/mL（P ＜0.01），并且，EOS組新生兒臍血25（OH）D與敗血癥標志物PCT之間存在負相關（P ＜0.05），這與許多研究報道結果一致，25（OH）D不足與較高的敗血癥的嚴重程度有關［18-19］，25（OH）D缺乏可能是重癥敗血癥發生和/或病死率升高的預兆。在本研究中，與健康對照組新生兒相比，胎膜早破未合并EOS的新生兒臍血25（OH）D水平亦有明顯減低（12.27 ± 4.60）ng/mL（P ＜0.05），提示低水平的25（OH）D有導致胎膜早破的風險，反映出25（OH）D對孕產婦及新生兒的免疫功能的重要性。

在本研究中，EOS新生兒的臍血PCT水平明顯高于對照組（P ＜0.01），PCT被認為是細菌感染的指標。當機體發生嚴重的細菌感染或膿毒癥時，PCT異常升高，PCT已應用到新生兒敗血癥的診斷中，但正常新生兒在分娩后48 h內，PCT存在生理性升高，在生理性上升之前采血可大大提高PCT的臨床價值［20］。ORIA等［21］通過對2 519名新生兒臍血檢測，以臍血PCT ＞0.6 ng/mL為截斷值，對感染的敏感性為100%，特異性為95.2%，可以為臨床決策提供重要的診斷信息。本研究中，EOS組新生兒臍血25（OH）D與PCT之間呈負相關（r =-0.511，P ＜0.05），提示臍血25（OH）D對EOS有預測作用，并與疾病的嚴重程度有一定關系。

在本研究中，健康對照組新生兒臍血25（OH）D缺乏率40%，EOS組新生兒臍血25（OH）D缺乏率91.7%，較健康對照組明顯增高（P ＜0.01），胎膜早破未合并EOS的新生兒臍血25（OH）D缺乏率73.2%，與健康對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.01），提示維生素D缺乏有導致胎膜早破的風險，甚至EOS的高風險，表明胎兒25（OH）D缺乏可能是胎膜早破并EOS的誘發因素，本研究結果對臨床補充維生素D可預防胎膜早破和EOS提供了支持。有研究指出［22-23］，維生素D對新生兒敗血癥有保護作用，有必要補充維生素D作為敗血癥新生兒的輔助治療。

總之，低水平的臍血25（OH）D與新生兒早發型敗血癥有相關性，有望成為預測新生兒早發型敗血癥的參考指標。臍血是生后可獲取的最早的血液標本，而且對新生兒沒有損傷，還可避免醫源性失血，具有臨床實用性。監測臍血25（OH）D水平，預防維生素D缺乏，可降低EOS的風險。本研究中，由于有限的樣本量，有必要進一步深入研究以確認臍血維生素D在新生兒敗血癥診斷及治療中的應用價值。