石家莊地區輸入性及本地發病的新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征對比觀察

趙磊，薛劍，王瑜玲，秦浩，史學晗，敦子倩，王海賓，陳燦，李江英

石家莊市第五醫院,石家莊050000

2019年12月在湖北省武漢市發現了一種新型冠狀病毒(2019-nCoV)，傳播速度較快，侵入機體后引起急性呼吸道感染[1,2]，甚至出現急性呼吸窘迫綜合征及多臟器衰竭導致死亡。根據世界衛生組織的報告：截至2020年3月11日，全球共報告11 9316例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)確診患者(其中我國累計報告確診患者80 958例)，85個國家有確診患者報告。目前對于COVID-19的研究多集中在武漢地區，而對于國內其他省市本地發病的COVID-19的研究較少，針對輸入患者和本地發病患者臨床特征的對比研究更為少見。本研究對石家莊地區輸入與本地發病的COVID-19患者的人口學特征、臨床癥狀、實驗室檢查及影像學表現進行了比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月21日～2月25日石家莊市第五醫院收治的COVID-19患者30例，均依據COVID-19診療方案(試行第七版)診斷標準[3]確診。按照COVID-19患者流行病學史是否為外地輸入性患者，分為輸入組12例(發病前14 d內到過武漢等疫區的流行病史)、本地組(發病前14 d內無外出流行病學史)18例。 患者均經過咽拭子RT-PCR核酸檢測示2019-nCoV核酸陽性2次。

1.2 資料收集 收集電子病歷中的以下資料：①年齡、性別、病史、是否為聚集發病及臨床癥狀、體征;②血常規、C反應蛋白(CRP)、T淋巴細胞亞群檢測結果，2019-nCoV咽拭子核酸檢測結果[采用RT-PCR法。結果判斷：陽性：同一份標本中2019-nCoV 2個靶標檢測均陽性(擴增曲線S型，CT值<35)；陰性：2019-nCoV 2個靶標檢測CT值≥38或者未檢出；可疑：擴增曲線S型，且35

2 結果

2.1 兩組性別、年齡、病史、是否聚集發病及臨床癥狀、體征、臨床分型比較 輸入組男、女分別為10、2例；年齡<18歲、19～29歲、30～49歲、50～69歲、70～79歲分別為0、0、7、4、1例，成人/兒童為12/0例；既往慢性病病史有、無分別為9、3例；聚集性發病是、否分別為6、6例。本地組男、女分別為9、9例；年齡<18歲、19～29歲、30～49歲、50～69歲、70～79歲分別為5、0、8、5、0例；成人/兒童為14/0例；既往慢性病病史有、無分別為5、13例，聚集性發病是、否分別為18、0例。兩組性別、年齡比較，P均>0.05。其中輸入組的年齡多集中在30～49歲，本地組年齡分布較為均勻、其中包含4例兒童，輸入組多以青壯年為主。本地組聚集性感染比例高于輸入組(P<0.05)。

輸入組臨床癥狀表現為發熱11例、咳嗽4例、頭疼2例、咽痛4例、肌肉痛0例、腹瀉0例、乏力0例，無癥狀感染1例；本地組分別為發熱6例、咳嗽6例、頭疼1例、咽痛1例、肌肉痛2例、腹瀉1例、乏力3例，無癥狀感染8例。兩組都以發熱、咳嗽為主要臨床癥狀，兩組發熱發生率比較，P<0.01；輸入組中頭疼、咽痛患者較本地組增高，但兩組比較，P>0.05；輸入組無癥狀感染者比例低于本地組 (P<0.01)。輸入組臨床分型為輕型1例、普通型8例、重型2例、危重癥型1例，本地組分別為輕型8例、普通型8例、重型2例、危重癥型0例，兩組臨床分型比較，P>0.05。

2.2 兩組血常規、CRP、肝功能、T淋巴細胞亞群、咽拭子核酸檢測結果、2019-nCoV抗體檢測結果及CT影像學表現比較 輸入組：WBC (5.68±1.97)×109/L、中性粒細胞計數(N)(3.65±1.45)×109/L、淋巴細胞計數(L)1.56(1.09～1.84)×109/L，本地組分別為(5.43±1.57)×109/L、(3.11±1.32)×109/L、1.85(1.28～2.41)×109/L，兩組比較，P均>0.05。輸入組、本地組CRP分別為 8.84(1.24～14.52)、0.05(0.02～0.42) mg/L，兩組比較，P<0.05。輸入組：谷丙轉氨酶(ALT)20.95(12.53～49.53)U/L、谷草轉氨酶(AST)(40.11±37.48)U/L、乳酸脫氫酶(LDH)(197.75±44.79)U/L，本地組分別為21.65(12.95～29.43)、(25.80±9.74)、(187.41±36.30)U/L，兩組比較，P均>0.05。輸入組：CD3+、 CD4+、CD8+T細胞分別為(1 241.91±800.74)、(635.73±374.65)、(522.45±367.89)個/μL,本地組分別為 (1 515.94±881.61)、(690.83±411.24)、(708.39±489.36)個/μL，兩組比較，P均>0.05。輸入組咽拭子核酸轉陰天數、咽拭子復陽分別為(13.90±5.43)d、0例，本地組分別為(11.88±7.74)d、4例；兩組咽拭子核酸轉陰天數比較，P>0.05，咽拭子復陽率比較，P<0.01。輸入組IgM轉陽天數(12.11±7.06)d、IgG轉陽天數(16.51±7.27)d、IgM/IgG抗體持續陰性2例(16.67%)，本地組分別為(6.10±4.60)d、(10.18±5.96)d、2例(33.33%)，輸入組IgM轉陽天數、IgG轉陽天數均高于本地組 (P均<0.05)，兩組IgM、IgG抗體持續陰性比較，P>0.05。

輸入組CT影像表現為病變位于雙肺多葉、右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、右肺廣泛、左肺上葉、左肺下葉分別為3、5、4、5、3、4、4例，本地組分別為2、2、3、3、2、2、4例，兩組比較，P均>0.05。

3 討論

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多起2019-nCoV感染的肺炎病例。隨著疫情的迅速蔓延，截止到目前，全世界引起了COVID-19的爆發。據研究[4,5]報道，2019-nCoV能夠在人際之間迅速傳播，人群普遍易感。石家莊市作為河北省省會城市，春節前武漢等返鄉人員激增，導致石家莊本地患者感染。石家莊市第五醫院為定點收治醫院，目前共收治30例COVID-19患者，其中12例為武漢等地輸入性患者，其余18例COVID-19患者長期居住本地。

本研究結果顯示，輸入組發病以男性為主(83.33%)，發病年齡全部為成年人(100.00%)，本地組發病特點在性別方面沒有明顯特異性，年齡<18歲患者占比27.78 %，其中兒童患者4例。本地組全部為家庭聚集性發病，年齡呈現家庭分布特征為主，而輸入組多以青中年為主，可能與因春節返鄉等原因流動性較大有關。Huang等[6]關于1 099例COVID-19患者的分析結果顯示，低熱、咳嗽為主要臨床癥狀；2019-nCoV感染后，臨床癥狀不典型患者比例很大，且人群普遍易感。本研究結果顯示，兩組患者中都以發熱、咳嗽為主要臨床癥狀，但輸入組發熱患者較多，達到91.67%；而本地組患者中，除發熱、咳嗽癥狀外，部分患者僅出現咽痛、乏力，1例患者以腹瀉為主要臨床癥狀，臨床表現非常不典型，與Yang等[7]學者報道相似，導致該病診斷困難，應在臨床癥狀的基礎上，關注其流行病史。部分COVID-19患者無任何臨床癥狀，甚至肺部CT也正常，只有咽拭子核酸陽性，稱之為無癥狀感染者，該類患者往往在密切接觸者中發現。本院共收治9例無癥狀感染者，其中8例為本地組患者，提示如果監測部門僅將篩查重點放在發熱患者身上，這些無癥狀患者會被忽略，從而造成疫情控制失敗。 本研究發現輸入組患者多為武漢長期居住者或有近期武漢旅行史，本地組患者均與返鄉人員有密切接觸史，這表明石家莊地區的COVID-19暴發是由輸入性患者引發的，二級病例為密切接觸者發病，關于本地組患者臨床癥狀不典型，部分患者為無癥狀感染者，其原因是否與本地感染2019-nCoV毒力減低有關，應進一步探討。

病毒感染患者通常會出現白細胞正常或減低，部分患者出現淋巴細胞減低。Tian等[8，9]針對流行性感冒的研究結果顯示，病情越嚴重的患者，淋巴細胞計數越低。以往對SARS的研究顯示，病毒感染機體后，到達淋巴結和脾等免疫器官，會不斷增殖，侵襲更多的淋巴細胞和單核細胞，淋巴組織呈灶性壞死, 部分淋巴細胞凋亡，從而導致淋巴細胞水平下降，而與SARS具有高度同源性的COVID-19極有可能對機體免疫系統進行侵犯而導致了淋巴細胞下降。這可能是因為2019-nCoV直接或間接殺滅淋巴細胞或抑制淋巴細胞生成，但是具體機制需要進一步研究。本研究發現，輸入組淋巴細胞降低比例高于本地組，而且輸入組重癥病例數多于本地組患者，其原因可能與輸入組患者感染2019-nCoV毒力較高有關。本研究發現，輸入組CRP值明顯高于本地組，其原因可能與輸入組病毒載量較高，致病性高于本地組，從而導致機體產生炎癥風暴有關。研究[10,11]發現，2019-nCoV感染可能主要影響T淋巴細胞亞群，尤其是CD4+T細胞，導致細胞數量以及IFN-γ產生明顯減少，重型患者下降幅度高于普通型患者，提示T淋巴細胞在抗病毒方面具有突出作用。本研究發現輸入組CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細胞亞群較本地組減低，進一步提示輸入組病情相對較重，機體的炎癥反應較為明顯，具體的機制需要進一步研究分析。

目前多地多家臨床機構已出現2019-nCoV核酸檢測假陰性情況，從而導致核酸檢測結果與臨床癥狀、影像學檢查不相符，這其中涉及到樣本采集與存放、病毒感染的部位、RNA提取方法、核酸檢測試劑盒質量問題等多方面因素[12,13]，給2019-nCoV感染診斷及防疫防控帶來巨大的影響。病毒感染機體后，機體的免疫系統對病毒進行免疫防御并產生特異性抗體，其中特異性IgM抗體是機體感染后早期產生的抗體，可提示現行感染或新近感染。IgG抗體是再次免疫應答產生的主要抗體，提示病情進入恢復期或存在既往感染。因此， IgM、IgG檢測在病毒感染的診斷方面具有重要價值[14,15]。徐萬洲等[16]研究顯示，2019-nCoV IgM檢測，敏感度達到70.24%，IgG檢測的敏感度高達96.10%。本研究發現，輸入組2019-nCoV特異性IgM 和 IgG 抗體總陽性率83.33%，高于本地組IgM和IgG 抗體總陽性率66.67%，分析其原因可能與本地組8例無癥狀感染者免疫功能正常，體內病毒感染量較低，導致其未產生抗體有關，而本地感染的COVID-19患者IgM和IgG轉陽時間明顯少于輸入組感染者，可能與本地發病的COVID-19患者多在輸入性COVID-19患者確診后進行篩查，并且無癥狀患者比例較高，導致發病時間和入院時間差距較大有關，具體原因將進一步研究。

總之， 石家莊地區輸入性COVID-19患者臨床癥狀以發熱、咳嗽為主，炎癥指標較高，病情相對較重；本地組患者以家庭聚集性發病為主要特點，年齡分布特點呈家庭分布特征為主，大部分患者臨床癥狀輕微，部分患者為無癥狀感染者，而且2019-nCoV特異性IgM 和 IgG 抗體陽性率偏低，容易導致誤診、漏診，因此針對本地居民應加強流行病學調查，做到早期發現、早期診治，防止疾病擴散。