老年骨質疏松患者橈骨遠端OTA-C型骨折不同術式的療效觀察

蔣偉 謝健 吉威 周正宇 黃詩佳 許江峰

[摘要]目的：探究不同術式對于老年骨質疏松患者橈骨遠端OTA-C型骨折的療效。方法：2016年3月至2020年2月，選擇60例橈骨遠端OTA-C型骨折的老年骨質疏松患者。分為石膏組、鋼板組、支架組，各20例。術后1d（T1）、術后1月（T2）、術后3月（T3）、骨折愈合時（T4），對三組患者進行Batra評分、Dienst評分，并比較骨折愈合時間。結果：1T1～T4，鋼板組Batra評分最高，其次為支架組、石膏組，但鋼板組與支架組組間比較無明顯差異（P>0.05），而兩組均顯著高于石膏組（P<0.05）。石膏組隨著時間的延長，Batra評分逐漸下降，而T1與T2、T2與T3存在明顯差異（P<0.05），T3與T4無顯著差異（P<0.05）。鋼板組及支架組各時間點組內比較無明顯差異（P<0.05）。2在T3、T4時，石膏組、鋼板組、支架組Dienst評分均分別為65%、90%、85%，石膏組明顯低于其他兩組（P<0.05），鋼板組較支架組略高，但差異無統計意義（P>0.05）。3石膏組、鋼板組、支架組骨折愈合時間分別為（5.62±0.89）個月、（5.63±0.87）個月、（5.65±0.90）個月，三組差異無統計意義（P>0.05）。結論：對于老年骨質疏松患者橈骨遠端OTA-C型骨折推薦使用閉合復位外固定支架固定，手術創傷小、遠期療效滿意。

[關鍵詞]橈骨遠端骨折;老年;骨質疏松;療效

[中圖分類號]R683.41

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0040-02

橈骨遠端骨折為老年人最常見的上肢骨折，女性發病率較高。一項來自美國的研究發現這種骨折的發病率在40年里增加了17%左右[1]。由于大部分老年患者存在不同程度骨質疏松表現，因此骨折特點是受傷力量并不大、骨折程度較嚴重、遠期恢復耗時長。老年骨質疏松患者橈骨遠端骨折多為OTA-C型，骨折粉碎程度較高，常累及關節面，伴或不伴有尺骨莖突骨折。對于該類患者，在無明顯手術禁忌癥的前提下，多數學者建議手術治療[2]。為比較保守治療以及目前臨床常用的兩種手術方式（骨折復位外固定架或鋼板固定）對患者的臨床療效，筆者展開如下研究.

1資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月至2020年2月期間我科收治的60例橈骨遠端骨折患者。其中，男39例、女21例，年齡60～82歲，平均年齡（68.3±6.2）歲，均為傷后72h內入院就診。OTA分型：12例C1、18例C2、30例C3。納入標準：年齡60歲及以上;骨密度測定明確存在骨質疏松（某一部位T值<-2.5）;X線及CT明確診斷橈骨遠端骨折，或合并尺骨莖突骨折;橈骨遠端骨折OTA分型為C型;患者病歷及隨訪資料完整，且對本次研究知情同意，依從性佳。排除標準：合并存在腕關節或其他部位骨折;合并存在皮膚缺損，或重要血管、神經、肌腱損傷;患肢既往存在陳舊性骨折或先天性畸形。分為石膏組、鋼板組、支架組，各20例。其中石膏組納入標準為手法復位后關節面臺階厚度及橈骨遠端短縮距離分別低于2mm、5mm，掌傾角及尺偏角丟失角度分別低于10°、15°。三組組間資料無明顯差異，具可比性。

1.2治療方法納入研究的所有患者均由同一位高年資醫師完成診治。石膏組采用手法整復術，根據骨折應力方向不同，將腕關節采用石膏固定維持掌屈尺偏位、中立位或背伸位，時間為5周。5周后更換石膏并統一固定腕關節于中立位，時間為1周。期間根據患肢腫脹情況調節繃帶松緊度，石膏固定6周后拆除，并指導患者腕關節屈伸及環轉運動。鋼板組：臂叢麻醉、消毒鋪巾。選擇性地采用掌側入路、背側入路、掌背側聯合入路。掌側入路，于前臂遠端橈掌側作8cm縱切口，沿掌長肌與橈側腕屈肌間隙分離暴露橈骨骨折斷端，復位滿意后予小T型接骨板及螺釘固定。背側入路，于前臂遠端橈背側作8cm縱切口，沿橈側腕伸肌與指總伸肌間隙分離暴露橈骨骨折斷端，復位滿意后予斜T型接骨板及螺釘固定。術后予腕關節支具保護1周后，指導患者功能鍛煉。術后1年視患者意愿或骨折愈合情況拆除鋼板。支架組：臂叢麻醉、消毒鋪巾。橈骨遠端骨折手法牽引閉合復位，導向下自第二掌骨及橈骨近端處，做四處小切口，分別鉆擴孔后擰入螺釘，并安裝外固定支架。在C臂機透視下，調整骨折斷端至滿意位置后，鎖定外固定支架各關節。術后6周，松掉外固定架萬向關節，指導患者功能鍛煉。術后8周，拆除外固定架。三組患者術后常規抗生素使用3天，補充鈣劑并積極抗骨質疏松治療，術后及術后每月均復查攝片，直至骨折愈合。

1.3評價方法在以下時間點，分別對各組進行指標評價：術后1d（T1）、術后1月（T2）、術后3月（T3）、骨折愈合時（T4）。1Batra評分[3]：評價骨折后橈骨解剖結構恢復情況，主要包括尺偏角、橈骨莖突高度、掌傾角、關節面、下尺橈關節。滿分100分，分值越高則橈骨解剖結構恢復越好。2Dienst評分[4]：包括疼痛、活動度兩項主觀評價，以及功能、握力、腕關節屈伸度三項客觀評價。根據腕關節恢復情況，分為“優、良、可、差”四個標準，計算優良率=（優+良）/總例數×100%。3骨折愈合時間：根據隨訪時攝片情況，骨折線消失即評價為骨愈合，記錄相應時間點。

1.4統計方法數據用x±s或%表示，通過SPSS22.0軟件進行分析。采用t檢驗、χ2檢驗。P<0.05為差異有統計意義。

2結果

2.1三組各時間點Batra評分如表1所示，T1～T4，鋼板組Batra評分最高，其次為支架組、石膏組，但鋼板組與支架組組間比較無明顯差異（P>0.05），而兩組均顯著高于石膏組（P<0.05）。石膏組隨著時間的延長，Batra評分逐漸下降，而T1與T2、T2與T3存在明顯差異（P<0.05），T3與T4無顯著差異（P<0.05）。鋼板組及支架組各時間點組內比較無明顯差異（P<0.05）。

2.2Dienst評分在T1時，各組患肢仍腫痛明顯，因此Dienst評分為“可”或“差”，均未出現“優”或“良”的病例。在T2時，石膏組及支架組仍維持外固定狀態。因此T1、T2未對三組進行Dienst評分。在T3、T4時，石膏組、鋼板組、支架組Dienst評分均分別為65%、90%、85%，石膏組明顯低于其他兩組（P<0.05），鋼板組較支架組略高，但差異無統計意義（P>0.05）。

2.3骨折愈合時間4～8個月，所有患者均骨折愈合。石膏組、鋼板組、支架組骨折愈合時間分別為5.62±0.89個月、5.63±0.87個月、5.65±0.90個月，三組差異無統計意義（P>0.05）。

3典型病例

4討論

通過各時間點三組Batra評分結果可以看出，老年骨質疏松患者橈骨遠端骨折后解剖形態的恢復及維持主要依靠鋼板或外固定支架，而骨折手法復位石膏固定術后，隨著時間的延長，骨折形態維持較為困難。主要原因在于骨折粉碎程度較高，即使手法復位滿意，石膏固定及遠期康復期間，已復位的骨折較難維持而造成移位。另外，老年患者骨質疏松，骨折愈合較慢，恢復時間較長，增加了骨折進一步移位的幾率[5]。鋼板組與支架組組間比較，雖鋼板組Batra評分高于支架組，但差異無統計意義，而隨著時間的延長，兩組患者在恢復期間骨折解剖學形態并未有明顯丟失。說明鋼板與外固定支架均能提供該類患者有效的骨折穩定性，且在骨折愈合之前再次移位的發生率較低。另外，通過Dienst評分結果可見鋼板與外固定支架對于患者遠期腕關節功能恢復均優于石膏外固定保守治療，鋼板與外固定支架治療無明顯差異。從骨折愈合時間來看，三種治療方式并無明顯差異。

綜上所述，筆者認為對于老年骨質疏松患者橈骨遠端OTA-C型骨折推薦使用閉合復位外固定支架固定，手術創傷小、遠期療效滿意。而外固定架治療過程中可能存在的缺陷是在術后早期康復過程中，腕關節需維持一段時間的固定狀態，在拆除外固定時均會存在不同程度的關節僵硬表現，需指導患者積極功能鍛煉。另外，在固定期間需每3～5d換藥一次以防止釘道感染，增加了患者不便，少部分患者會因此選擇鋼板內固定治療。因此，在遠期臨床治療過程中充分認識到骨質疏松性骨折存在的特殊性，應綜合骨折類型、骨質疏松情況以及患者自身意愿最終決定合適的治療方式。本研究存在的不足之處在于：納入研究的病例數較少;對于骨質疏松不同程度的臨床療效未予細分。這些在以后工作中將進一步完善。

參考文獻

[1] Shah GM， Gong HS， Chae YJ， et al. Evaluation and Management of Osteoporosis and Sarcopenia in Patients with Distal Radius Fractures[J]. Clin Orthop Surg， 2020， 12（1）： 9-21.

[2]張紅新，王杰，蔣美超，等.橈骨遠端骨折的分型及治療[J].醫學研究與教育，2019，36（5）：12-18.

[3]惠正廣，張鎮，李朝頂，等.3種方法治療橈骨遠端骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（5）：494-496.

[4]陳偉，宋朝暉.三種外固定方式治療橈骨遠端骨折的療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2017，14（01）：73-76.

[5]劉凱，葉永亮，胡建煒，等.手法復位橈骨遠端骨折后再移位92例原因分析[J].中國中醫骨傷科雜志，2020，28（10）：61-64.

基金項目：江陰市衛健委指導性科研項目（編號：G201910）

（收稿日期：2021-3-18 接受日期：2021-4-24）