應(yīng)用魚骨圖分析法分析1例植入式靜脈輸液港化療藥物外滲原因及護(hù)理

[摘要]魚骨圖分析法就是對問題“根本原因”進(jìn)行查找的一種方法，也被稱為因果圖[4]。它通過列出存在的問題，制定干預(yù)措施。提出有效的預(yù)防措施為主要目的，防止同類事件再次發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]輸液港;化療藥物;外滲;護(hù)理

[中圖分類號]R472.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0201-02

植入式靜脈輸液港（Central verlous port access system，CVPAS）又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，是一種可以通過皮下完全植入人體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可用于各種化療藥物、完全腸外營養(yǎng)液的輸注及輸血、血標(biāo)本的采集等[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道[2]輸液港輸注外滲現(xiàn)象的發(fā)生率為0.3%～6.0%。美國腫瘤護(hù)理學(xué)會（TheOncologyNursingSociety，ONS）對于化療藥物外滲的定義[3]是發(fā)皰劑或刺激性藥物滲漏至皮下組織，可能引起的疼痛、潰瘍或壞死。本科室于2020年9月12日采用魚骨圖分析法分析1例使用植入式靜脈輸液港輸注化療藥物外滲患者，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者女，66歲，診斷：右半結(jié)腸腺癌。2020年6月16行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)日當(dāng)天經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈行靜脈輸液港植入術(shù)，術(shù)程順利，無不適。2020年7月18至2020年8月27給予奧沙利鉑120mg+替加氟4.4g方案化療3個周期，過程順利。

2020年9月11入院化療，根據(jù)體表面積具體用藥如下：09：00在無菌技術(shù)下按操作規(guī)范插入蝶翼無損傷針（型號規(guī)格22g（0.7mm）×12mm），抽回血良好，予5%葡萄糖500mL+奧沙利鉑120mg靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液140mL+替加氟4.4g加人化療泵以5mL/h由輸液港靜脈泵入。（采用百特Infusor便攜式化療泵2C1009K，最大容量300mL，流速5mL/h）。

2外滲過程

當(dāng)日下午15：00起用化療泵連接輸液港以5mL/h靜脈泵入，后強(qiáng)烈要求回家，本科室規(guī)章制度帶化療泵均不能請假回家，經(jīng)主管醫(yī)生同意，予簽署請假單，15：30回家，傍晚騎摩托車出門遛玩、道路崎嶇不平，18：00回家做家務(wù)伴出汗多，洗澡未做防水措施，后發(fā)現(xiàn)輸液港敷料潮濕、港周皮膚輕度隱痛不適，患者及家屬不重視，9月12號09：00安返病室，護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者輸液港座周圍腫脹明顯伴疼痛不適，范圍5cm×6cm（當(dāng)時仍有連接化療泵，泵內(nèi)輸注替加氟），蝶形針頭固定松脫，敷料潮濕，立即停止化療泵輸入，回抽無回血，抽出液體約3mL，拔除蝶形針頭，報告護(hù)士長、主管醫(yī)生，對腫脹周圍部位進(jìn)行擠壓，擠出淡紅色液體約20mL，急查B超及X光，結(jié)果示：血管周圍無血栓形成;輸液港置管頭端位于胸骨右側(cè)約第三前肋下緣水平。藥物外滲，立即給予港體周圍皮膚局部處理，冰袋冷敷15～30min，地塞米松5mg+2%鹽酸利多卡因5mL+生理鹽水10mL局部菱形封閉，再用95%酒精加地塞米松注射液濕敷，化療泵立即改為外周靜脈留置針輸注。正常情況下溶液連續(xù)44h輸注完畢，允許誤差±10%，也就是提前或延遲1～4h，即藥液輸注40～48h屬正常值范圍[5]。患者整個化療泵輸注時間是43h。

3分析影響因素

3.1魚骨圖分析前準(zhǔn)備構(gòu)建魚骨圖分析小組，由小組護(hù)理組長帶領(lǐng)該責(zé)任小組成員，確定調(diào)查時間段為2020年9月11號下午15：00帶化療泵輸注期間為主。收集病例資料，對患者及家屬、當(dāng)天值班護(hù)士醫(yī)生進(jìn)行訪談。從不同角度進(jìn)行匯總，找出外滲的原因。

3.2魚骨圖分析原因詳見圖1，1管床醫(yī)生沒有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度，隨意給病人請假回家，導(dǎo)致護(hù)士無法及時觀察化療泵輸注及輸液港周圍皮膚情況。2醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，沒有向患者強(qiáng)調(diào)帶化療泵回家的各項注意事項如滲液、疼痛、敷料松脫、化療泵輸注不暢等并發(fā)癥，向患者及家屬告知及宣教不及時，甚至不告知。評估不到位，預(yù)見性差，患者脂肪層較厚，針頭型號選擇不恰當(dāng)，導(dǎo)致針頭無法完全插入輸液港儲液槽內(nèi)，與輸液港穿刺隔接觸不牢固，一有活動，針頭容易出現(xiàn)松動、滑脫。化療泵輸注速度5mL/h，當(dāng)藥物剛開始外滲時不能及時發(fā)現(xiàn)。3患者及家屬輸液港知識欠缺，家屬無重視、依從性差，化療期間任由患者騎摩托車出門游玩、道路顛簸、做家務(wù)、洗澡防護(hù)不當(dāng)貼膜潮濕，貼膜粘貼不牢固，活動幅度太大，也會導(dǎo)致針頭脫出。

4護(hù)理措施

4.1應(yīng)急處理發(fā)現(xiàn)化療泵藥物外滲，立即停止輸注，回抽無回血，港周皮膚腫脹范圍5cm×6cm，疼痛不適，抽出液體約3mL，拔除蝶形針頭，對腫脹周圍部位進(jìn)行擠壓，擠出淡紅色液體約20mL，冰袋冷敷15～30min，以便收縮血管、減少藥物吸收、緩解疼痛，后用地塞米松5mg+2%鹽酸利多卡因5mL+生理鹽水10mL局部菱形封閉，再用95%酒精加地塞米松15mg棉墊浸濕持續(xù)濕敷，減輕局部腫脹感，6h后腫脹、疼痛均較前消退。

4.2局部護(hù)理予外貼水膠體敷料，次日早晨，腫脹、疼痛已消退，局部皮膚無再出現(xiàn)紅腫熱痛。水膠體敷料貼敷后能夠形成低氧張力，對巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞介質(zhì)的釋放具有刺激作用，繼而能夠改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性因子吸收。且該種敷料為特殊高分子材料，能夠吸收病灶滲液，保持病灶部位干燥，發(fā)揮良好的抗感染效果，不易導(dǎo)致皮膚發(fā)生變態(tài)反應(yīng)[6]。嚴(yán)密交接班，觀察輸液港周圍局部皮膚顏色、皮溫、腫脹程度、是否有痛感等變化，做好記錄觀察。

4.3心理護(hù)理患者對輸液港的使用和護(hù)士操作能力提出質(zhì)疑，此次藥物外滲對局部組織的炎性刺激，疼痛明顯，患者較為緊張，害怕輸液管道不能繼續(xù)使用，存在很大的心理壓力，浪費幾千塊錢。醫(yī)療護(hù)理工作不信任心理，對下次化療存在疑慮，囑咐下次為患者操作要找老經(jīng)驗護(hù)士置入蝶形針頭，情緒比較低落。針對患者存在的顧慮，向患者及家屬做好解釋工作，說明藥物外滲的原因，處理方式以及預(yù)后效果，消除患者緊張心理，取得患者及家屬理解和配合，以良好的心態(tài)接受治療。

4.4疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理運用NPS疼痛數(shù)字評分法，讓病人自訴疼痛的程度，了解疼痛程度，減輕疼痛。必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物[7]。

5護(hù)理措施

化療期間化療泵輸注患者均不能請假回家，護(hù)士嚴(yán)密觀察化療泵輸注和輸液港固定情況，觀察局部有無腫脹、敷料滲液、針頭有無松脫等。加強(qiáng)輸液港健康宣教，避免劇烈牽扯穿刺肢體運動、過度活動，避免撞擊穿刺部位（如游泳、打球、引體向上等活動度較大鍛煉）。洗澡敷料浸濕，患者輸液港帶針期間洗澡時在原有的貼膜上再貼一張防水層防水貼膜（見圖2），防水層靠近醫(yī)用貼膜的一側(cè)設(shè)置有離型紙，凸起部的設(shè)置用于容納針頭，對針頭具有保護(hù)作用，也可防止水等液體滲入原有的貼膜內(nèi)。防止潮濕、松脫及穿刺口感染，防止洗澡期間原有貼膜脫落。在淘寶容易購買，價格經(jīng)濟(jì)實惠。體型較胖、脂肪層厚，針頭型號選擇不恰當(dāng)，原先蝶翼無損傷針頭太短使針尖沒有完全插入輸液港儲液槽內(nèi)，當(dāng)患者活動時針頭從儲液槽脫出至皮下組織，導(dǎo)致液體滲入皮下組織而發(fā)生腫脹、刺痛[8]等癥狀，現(xiàn)改為（型號規(guī)格22g（0.7mm）×15mm）。低年資護(hù)士帶教及培訓(xùn)，護(hù)理教學(xué)查房，操作示范，收集個案，進(jìn)行疑難病例討論，加強(qiáng)輸液港知識鞏固及對病人輸液港健康教育。教會患者日常的護(hù)理知識及并發(fā)癥的觀察，如注射座局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、淤斑、敷料松脫、滲液等情況應(yīng)及時回院處理;出院后，每個月定期到我院門診行輸液港維護(hù)。

6小結(jié)

魚骨圖原本用于質(zhì)量管理，因具有直觀、邏輯性強(qiáng)、因果關(guān)系明確等特點而被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域。基本原理是用因果分析的方法，總結(jié)出影響問題發(fā)生的主要因素，對其發(fā)生進(jìn)程進(jìn)行推理判斷，從而得出定性的結(jié)論，使決策者對問題有整體的把握[9]，避免錯誤重復(fù)發(fā)生，而不是將錯誤歸咎于個人行為，使醫(yī)護(hù)人員能夠全面廣泛的認(rèn)識到失誤過程和原因。

植入式靜脈輸液港是一種植入皮下長期留置的靜脈輸液裝置，可終身攜帶[10]。安全性高、感染發(fā)生率低等特點逐漸得到臨床認(rèn)可，如使用不當(dāng)也可產(chǎn)生一些并發(fā)癥。藥物外滲是輸液港使用常見并發(fā)癥之一，而化療藥物外滲被認(rèn)為是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。影響患者治療的進(jìn)行和導(dǎo)管的正常使用。本案例患者藥物外滲原因：針頭型號選擇不恰當(dāng)，洗澡貼膜潮濕未及時更換，固定不牢固，摩托車出門遛玩、道路崎嶇不平、顛簸感，右上肢經(jīng)常炒菜、做飯，活動角度大而牽拉導(dǎo)管，導(dǎo)致針頭滑出至皮下組織，輸液港知識薄弱，通過本案例，以此為訓(xùn)，植入針頭前需加強(qiáng)對患者自身情況評估，低年資護(hù)士穿刺時應(yīng)在高年資護(hù)士陪同下完成，仔細(xì)觀察患者輸液港座周圍皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)拍胸片查看導(dǎo)管與港體是否有無導(dǎo)管彎曲、折疊、斷裂或?qū)Ч苣┒艘莆坏惹闆r。同時提高化療藥物外滲的防范意識，保證化療的安全性，講解輸液港所需注意事項及并發(fā)癥的相關(guān)知識，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，保證輸液港安全使用。加強(qiáng)輸液港護(hù)理的專業(yè)理論學(xué)習(xí)、人人參與評估，提高了科室全體護(hù)士學(xué)習(xí)的主動性和對知識的理解能力;學(xué)習(xí)的同時也增加了成員間的責(zé)任感、凝聚力，溝通能力顯著提高;措施有效落實，問題有效改善，提高了工作效率[12]。

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作者簡介：陳旭娜（1991-），女，護(hù)士，護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事腫瘤專科護(hù)理、靜脈治療工作。

*通信作者：陳旭娜（1991-），女，護(hù)士，護(hù)師，大學(xué)本科，研究方向：臨床護(hù)理學(xué)。E-mail：930416433@qq.com

（收稿日期：2021-3-12 接受日期：2021-4-26）