酒泉市慢性病病人隨訪的現狀分析

李玉蘭 葛靜

[摘要]目的：分析慢性病病人隨訪的現狀。方法：采取隨機原則擇取2019年1月至2019年12月為研究時間段，通過網絡問卷及電話隨訪調查酒泉市醫療單位，收集調查結果，并通過統計學語言進行描述。結果：本次調查共收到44份有效調查問卷，有效回收率97.78%（44/45）;其中，傳統隨訪模式為主54.54%，隨訪消息滯后45.45%，病人參與度不高47.73%，隨訪人力資源不足40.91%財政投入不足38.64%，隨訪人員專業素養不足31.82%，隨訪標準及流程不統一40.91%，隨訪時間有限或時機不對34.09%，獲取信息準確度不足43.18%。結論：酒泉市慢性病隨訪工作以傳統模式為主，且存在隨訪消息滯后、病人參與度不高、隨訪標準或流程不統一等情況。

[關鍵詞]慢性病;隨訪;現狀分析

[中圖分類號]R473.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0253-02

隨著我國經濟社會的不斷發展，國民生活方式也發生著改變，而冠心病及糖尿病等慢性病的發病及發生發展已經成為國民健康影響因素[1-2]。慢性病患病年齡、經濟條件、醫療保障、體檢頻次、吸煙飲酒以及鍛煉頻次等方面均有關[3-4]。而慢性病病人的隨訪工作，不僅關系著診治后病人的健康狀況，還是本地區慢性病防控工作的重點關注內容。本次研究以2019年1月至2019年12月為研究時間段，通過網絡問卷及電話隨訪調查酒泉市醫療單位，收集并分析調查結果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2019年1月至2019年12月為研究階段，隨機在酒泉市轄區內15家醫療機構慢性病隨訪工作人員作為調查對象。

1.2方法研究人員通過電子郵件或微信文件等方式，將調查問卷發送至被調查單位慢性病隨訪工作人員，共發送45份調查問卷;由研究人員負責解答來自填寫問卷人員關于調查問卷的相關問題。在研究人員與被調查對象溝通時，無任何引導性及暗示性語言。

1.3數據分析利用EXCEL2010軟件分析數據，以“例（%）”表示計數資料，并利用統計學語言描述研究結果。

2結果

本次調查共收到44份有效調查問卷，有效回收率97.78%（44/45）;其中，傳統隨訪模式為主54.54%，隨訪消息滯后45.45%，病人參與度不高47.73%，隨訪人力資源不足40.91%，財政投入不足38.64%，隨訪人員專業素養不足31.82%，隨訪標準及流程不統一40.91%，隨訪時間有限或時機不對34.09%，獲取信息準確度不足43.18%。詳見表1。

3討論

近年來，慢性非傳染性疾?。绰圆。┮呀浿饾u成為影響國民期望壽命及生活質量的重要因素，而慢性病中，冠心病、高血壓及糖尿病等疾病以老年人群體為高發人群，對其正常生活及工作均可造成不同程度的影響[5-6]。慢性病通?；疾r間較長，且治療難度較大，無法治愈，這能增加病人及家庭的心理精神及經濟負擔。慢性病患者數量的提升，使得慢性病管理率隨之提升，而且需要注意的是，國內不少地區慢性病管理存在不少問題，比如慢性病管理成本高、工作效率差等[7-9]。而了解慢性病管理現狀，結合本地區實際情況，有助于制定合理有效的慢性病管理改善措施，進而提升慢性病管理及防控工作質量。

本次問卷調查顯示，本地區慢性病病人的隨訪工作仍以傳統模式為主54.54%。傳統隨訪方式主要包括五種：1登門拜訪：慢性病患者經診治后回歸家庭，由隨訪人員按照其在登記的地址派出隨訪小隊，對其登門拜訪，開展慢性病的工作，這項工作消耗的人力、物力和財力均較大，不適合大醫院，但本地區基層醫療單位定期派出醫療小隊負責對一些特殊的慢性病病人通過登門拜訪方式進行隨訪，比如，出門不方便的病人。2信件隨訪：部分地區比較偏遠或移動電話通訊信號不佳，可以采取信件方式隨訪，但這種方式周期較長，且回收率較低，目前本地區較少應用。3院內隨訪：部分病人需定期到院復診，定期住院再治療，可將病人的復診或再住院相關資料加入病人隨訪檔案中，便于隨訪工作人員查閱，也能避免重復隨訪，這也是很多病人能接受的慢性病隨訪方式，隨訪率較高，但這種隨訪多屬于被動隨訪，因為很多病人未能按照約定時間隨訪，而是等到再次到院就診時隨訪，此時疾病已經處進行出現，使得隨訪工作失去了其應有的意義。4電話隨訪：隨著網絡越來越深入民眾的生活中，電話隨訪在本地區隨訪工作中占據著重要地位，從以前的固定電話隨訪，到如今的移動電話隨訪，通訊工具在逐步變化中，當病人處于外地或不方便通過其他方式隨訪，比較適合通過電話方式開展慢性病的隨訪工作;但需要注意的是，很多疾病病情比較復雜，基層醫院在該慢性病病人離開醫院后隨訪難度較大，因此此類病人多采取面對面的院內隨訪與電話隨訪相結合的方式進行[10]。5隨訪外包：部分外包公司能夠承接隨訪工作，醫院可與外包公司聯絡，在院內設置外包公司駐點，由外包公司派遣隨訪工作人員，并負責對病人的隨訪工作;本地區很少采用隨訪外包的形式完成隨訪工作。

本次研究中，隨訪信息滯后45.45%，獲取信息準確度不足43.18%;隨訪人員與病人的交流方式包括電話、微信、傳真、QQ等方式。在傳統隨訪模式下，很多信息的處理和傳遞都采取手工方式完成，這使得工作效率較低，且很多隨訪數據難以保存及維護，這是本地區慢性病的隨訪工作質量不佳的原因之一。目前，我國社會已經逐漸進入大數據時代，大量的隨訪工作利用手工方式進行，這不僅花費了隨訪工作人員大量的時間與精力，還降低了工作效率，導致隨訪消息滯后，落后于這個信息化社會。另一方面，很多慢性病病人向隨訪人員提供的信息并不準確，比如，換了手機號碼，沒有通知慢性病隨訪人員，或者，向隨訪人員隱瞞了病情或者真實情況，這使得隨訪人員獲得的信息準確度不足，加劇了隨訪人員消息的滯后。此外，雖然很多地區通過微信等現代化網絡手段與慢性病的病人聯絡，但其側重點更多在于向慢性病的病人推送關于如何管理慢性病，而不是雙方的溝通，而且很多病人認為微信或電子郵件等手段，并不能及時與醫護人員聯絡，向其提出問題并及時獲得回答。

本次研究的慢性病病人參與度不高47.73%，而且隨訪時間有限或時機不對34.09%。很多病人對配合慢性病隨訪工作的積極性不高，對慢性病防控相關資料也不感興趣，或者，沒時間、看不懂資料。慢性病隨訪的目的是及時了解本地區慢性病的患病情況，也是慢性病規范管理的基礎性數據，而且出于提升本地區居民對慢性病相關知識了解程度、慢性病防控工作質量的目的，很多醫療單位定期刊出慢性病宣傳欄，便于病人在路過時閱讀觀看，但很多病人不愿意看宣傳欄，也不愿意按時到院復查，或者，即使被通知到參與隨訪，也不愿意配合隨訪工作，認為沒時間，這一方面導致病人對慢性病相關知識了解度不高，慢性病自我管理質量較差，還導致隨訪信息不及時。而部分隨訪工作人員隨訪時選擇的時間不對，比如，慢性病病人正在工作，抽不開時間，導致病人對慢性病隨訪的參與度比較有限，加劇了本地區慢性病防控質量不高的情況。而且，本次研究，慢性病的隨訪人力資源不足40.91%，隨訪人員的專業素養不足31.82%，財政投入不足38.64%，隨訪標準及流程不統一40.91%。在我國的很多地區以社區為慢性病的主要管理單位，且設置家庭醫生團隊[11]，并將網絡平臺、網格化管理、個性化教育等方式運用于慢性病的管理和隨訪工作中，這些能夠使得慢性病隨訪人員及時了解慢性病病人的健康狀況，也能與病人實時交流，對其開展慢性病管理與隨訪。但需要注意的是，本地區存在慢性病防治分離的情況，而且，人力資源、財政投入均不足，隨訪工作人員中預防醫學和臨床醫學類專業比例有限，高學歷人才主要集中于大醫院，基層醫院中高學歷工作人員比例和職稱均相對較低。很多地區的財政投入有限，設備并不完善，或者，性能比較落后，提高了信息獲取和管理的難度。而隨訪標準或流程不統一，比如，隨訪表格不一致，缺乏一定的獎勵機制，隨訪內容有限，這不僅導致隨訪工作的延誤，還增加了隨訪工作量。因此，建議，完善本地區隨訪流程，建立本地區網絡管理平臺，加強不同階層醫療機構中的業務往來與信息共享，但需注意對慢性病病人信息與隱私的保護，開展關于慢性病隨訪人員相關培訓工作，鼓勵其參與繼續教育，提升其專業素養，加大對慢性病隨訪的財政投入，并設置一定獎勵，比如，明確隨訪經費可用科目，且在其中體現個人勞務經費，對于某些特定對象，在財政上增加投入，實現目標管理。

總之，酒泉地區慢性病隨訪工作存在以傳統隨訪模式為主，隨訪信息滯后，病人參與度不高，隨訪人力資源、財政投入不足，隨訪人員專業素養不足等情況，建議加大對慢性病隨訪工作的財政投入，積極開展慢性病隨訪人員的培訓工作，鼓勵其參與繼續教育，并予以適當的獎勵，建立本地區網絡管理及隨訪平臺，加強與病人的溝通及交流，做好動員工作，提升其對慢性病隨訪的配合度，從而優化慢性病隨訪工作，提高慢性病的管理與防控工作質量。

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（收稿日期：2021-3-4 接受日期：2021-4-15）