黃平運用表里雙解法治療肥胖癥經驗

周 璐 黃 平 王友芳

肥胖癥是由多種原因導致體內脂肪堆積過多，造成體質量過度增長并引起人體病理、生理改變的一種代謝性疾病，國內專家共識[1]定義體質指數（BMI）大于24kg/m2為超重，大于28kg/m2為肥胖。隨著飲食結構及生活習慣的改變，超重、肥胖的發生率逐年攀升，同時肥胖作為2 型糖尿病、心腦血管疾病、多囊卵巢綜合征等多種慢性疾病的重要誘因和病理基礎[2]，嚴重影響人類的健康和生活。黃平教授系浙江省名中醫、國醫大師葛琳儀學術經驗繼承人，長期從事內分泌疾病相關臨床、教學和科研工作，積累了豐富的診治肥胖癥經驗，擅用表里雙解法治療肥胖癥，現將其經驗總結如下。

1 肥胖癥中醫病因病機

肥胖癥歸屬中醫“肥滿”“痰濕”等范疇。中醫對肥胖的認識最早可追溯至《黃帝內經》，《素問·通評虛實論》載：“肥貴人，則高梁之疾也。”中醫認為，肥胖癥病因主要包括飲食不節、情志因素或勞逸失度等，病機不外乎痰濕、血瘀、氣滯、氣虛、陽虛[3]。黃平教授在此基礎上指出，肥胖癥基本病機為本虛標實，標實指膏脂、痰濕積滯于人體皮膚肌肉及臟腑之間，常兼有血瘀、氣滯、郁熱等。本虛以脾虛為主，脾虛消脂運濕能力減退，進一步加重病理產物的堆積。標本虛實側重、錯雜不同，從而表現出以肥胖為中心的復雜多樣的證候。

2 表里雙解法論治肥胖癥

表里雙解法指用具有解除表邪和里邪作用的方藥治療表里同病的治法[4]。黃平教授認為，患者因膏脂、痰濕蓄積體內而致肥胖，治療當以消病理之邪為先；表里雙解法治療肥胖癥的關鍵在于可助蓄積體內的膏脂、痰濕通過皮毛腠理、二便分消而走；臨證時，可根據病性寒熱，辨證施以解表攻里法及解表溫里法。

2.1 解表攻里法 解表攻里法是解表藥和通腑攻下藥同用，適用于表里俱有實熱的肥胖癥患者。肥胖之人食欲旺盛，嗜食膏粱肥甘使膏脂積蓄體內，易蘊生內熱，實熱壅結于里，故常有腹脹腹滿、尿赤便秘、口苦黏膩等里實熱證表現，同時因濕熱、膏脂之類偏走積聚于皮毛腠理，常表現為粉刺痤瘡，皮膚油膩等表證。常選用防風通圣散加減，藥用荊芥、防風、麻黃、薄荷等解表藥，配合大黃、芒硝、石膏、黃芩、滑石等瀉腑清熱、通利二便之品。通過解表攻里，開泄腠理，清泄腑熱，使膏脂、痰濕等邪由皮膚、二便排出。

2.2 解表溫里法 解表溫里法主要以解表藥與溫里藥同用，適用于寒濕積滯的肥胖癥患者。黃教授認為，肥人痰濕以濕熱居多，但臨證時屬寒濕者亦不在少數。《仁齋直指方》中載：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……”寒濕之肥人常素體陽虛，或平素過食生冷之品，導致脾胃陽氣虛弱，中陽不運，氣機郁滯，血行不暢，水濕內停，致膏脂寒濕堆積體內，發為肥胖，臨床常表現為怕冷，不易汗出，胃納一般，食多不化，易乏力，飲食不慎易腹瀉等。常選用五積散加減，藥用肉桂、干姜、茯苓、蒼術、半夏等溫中健脾祛濕，厚樸、枳殼、陳皮通腑氣、泄濁氣，同時方內藏小半夏茯苓湯，令未盡之飲從小便驅之，配伍麻黃、白芷、桔梗等解表藥以驅寒濕外出。通過解表溫里，使中焦脾胃的腐熟、運化之功得以恢復，則谷不為滯，水不為濕，使膏脂、痰濕等邪從源頭杜絕，而未盡之寒濕則從皮毛、二便而行。

3 驗案舉隅

病案1 患者施某，男，27 歲。2020 年3 月21 日初診。因肥胖癥5 年余就診，身高170cm，體質量110kg，BMI 38.06kg/m2。輔助檢查顯示尿酸、三酰甘油、總膽固醇、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶均超出正常范圍，血壓140/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。有家族肥胖癥史及脂肪肝病史。刻下癥見腹型肥胖，面部及胸部粉刺，面部油膩，怕熱易汗出，口干喜冷飲，二便尚可，舌紅苔薄黃膩，脈沉有力。西醫診斷：單純性肥胖癥，高脂血癥，脂肪肝。中醫診斷：肥胖病，辨證屬表里俱實證，治以解表攻里。方用防風通圣散加味：麻黃9g，制大黃6g，防風9g，連翹12g，薄荷6g，芒硝3g，焦山梔、黃芩各10g，生石膏（先煎）15g，川芎、炒當歸、炒白芍各10g，蒼術12g，荊芥10g，桔梗6g，甘草5g，干姜6g，垂盆草20g，生山楂15g，澤瀉12g。每天1 劑，水煎早晚分服。囑患者低脂飲食，加強運動。上方加減服藥2 個月余體質量減輕8kg，面部痤瘡較前大減，復查生化提示三酰甘油、總膽固醇、天門冬氨酸氨基轉移酶均正常，丙氨酸氨基轉移酶接近正常上限。因患者大便質地偏稀，1 天1～2 次，遂將上方去大黃、芒硝、黃芩、生石膏、荊芥、薄荷、桔梗，加用香砂六君等益氣健脾，服藥3 個月余體質量降至99kg，BMI 34.26kg/m2。

按：“脾胃俱旺，則能食而肥”，“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒”。此肥胖癥患者陽氣充盛，則見怕熱汗出，口干喜冷飲，同時又伴有皮膚粉刺、面部油膩等表實熱證，四診合參，屬表里俱實熱證。黃平教授認為，該患者以中滿內熱，竅泄不暢為主要病機，予防風通圣散解表開腠理，攻里通利二便。方中防風、荊芥、麻黃、薄荷等風藥輕清上升，向外趨表，具有升、發、散、化、達、竄、通等作用[5]，可達升氣化水，利水除濕之效，使濕熱之邪經肌表由汗而解；連翹、黃芩、桔梗、石膏清熱解毒，宣肺開郁，因肺主皮毛，與大腸相表里，肺宣降有司則腠理暢、腸腑通；大黃、芒硝、甘草取調胃承氣之意，通腑泄濁，梔子、滑石使熱結、水濕從小便而走。腠理開，二便通，使膏脂從體內排出，不易聚集。該患者無明顯便秘表現，故適當減少大黃、芒硝等通腑之品劑量。根據藥理研究，垂盆草改善肝功能，生山楂、澤瀉降脂[6-7]。全方宣降脂濁，通腑除內熱，從而改善患者代謝情況，達到體質量下降，生化指標好轉，痤瘡改善的效果。患者用藥2 個月余，大便質地偏稀，基于中病即止，過用傷正的原則，減通腑、清熱之品，并加香砂六君以顧護脾胃。

病案2 患者龔某，女，23 歲，2020 年5 月21 日初診。因1 年內體質量增加15kg 就診，身高163cm，體質量83kg，BMI 31.24kg/m2。患者冬日畏寒，胃納可，平素喜甜食、喜飲蜂蜜水，運動量少，大便一日一行，小便偏少，夜寐欠佳，腹部皮膚見紫紋，月經周期正常，行經7 日凈，量多，有血塊，痛經程度重，經行惡心嘔吐。舌淡紅苔薄白，脈細緩。輔助檢查提示空腹胰島素、三酰甘油、總膽固醇高于正常范圍，余肝功能等未見異常；性激素及子宮附件B 超排除多囊卵巢綜合征。西醫診斷：單純性肥胖癥，高脂血癥，高胰島素血癥。中醫診斷：肥胖病，辨證屬寒濕阻滯證，治以溫化痰飲，健脾祛濕。方用五積散加味：麻黃6g，白芷12g，姜半夏10g，陳皮9g，茯苓12g，炙甘草5g，蒼術、厚樸、當歸、炒白芍、川芎各10g，桔梗9g，枳殼10g，肉桂3g，干姜6g，生山楂、決明子、虎杖、晚蠶沙各15g。每天1 劑，早晚分服。囑患者戒油膩、甜食，加強運動。服上方2 周后復診訴痛經好轉，經行無惡心嘔吐，色紅，量可；體質量下降1.5kg。以上方為基本方加減服用1 個月后復診，訴精神狀態較前好轉，治療2 個月體質量下降5kg，BMI 降至29.36kg/m2。

按：患者素體陽虛，又嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運，痰濕內生，加之陽虛伏寒內蘊[8]，“寒氣生濁”，易生寒積、濕積、痰積。正如《靈樞·百病始生》所言“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”。積既成，則進一步阻礙氣機升降，又因氣不溫而不行，血得寒則凝滯，故氣積、血積由此而生。血道閉塞，不通則痛，故見痛經。寒濕中阻，氣逆于上，則見經行嘔吐。黃平教授認為，該患者以寒濕內蘊，脾失健運為主要病機，當選用五積散溫化痰飲，健脾祛濕。方中麻黃、白芷、干姜、肉桂四味表里雙溫祛除內外寒積，蒼術、厚樸燥濕運脾以消濕積，陳皮、半夏、茯苓、甘草行氣化痰以消痰積，當歸、川芎、白芍養血活血以消血積，桔梗、枳殼，配厚樸、陳皮利肝之氣，以消氣積。用藥后患者寒積、痰積、氣積、血積等病理積滯得以消減，故體質量下降，月經情況好轉。五積散因通治五積而得名，藥味雖多，繁而不雜，功用全面，臨證時當因人、因時、因地加減運用，不可拘泥。該患者就診時處于夏季，正值陽氣漸升、腠理漸泄之際，故適當減少麻黃、肉桂等解表散寒之品以防汗出過盛。藥理研究表明，五積散方含降糖降脂成分，加上生山楂、決明子[7]、虎杖[9]、晚蠶沙[10]以改善糖脂代謝及胰島素抵抗，從而達到降低體質量，改善代謝異常的目的[11]。

4 小 結

黃平教授認為，肥胖癥患者因飲食過剩、運動不足、情志不暢等因素導致膏脂、痰濕等病理產物內生，同時因前后二陰、毛竅通泄不夠，使其蓄積體內，終致肥胖癥。表里雙解法作為一種表里同治的治療方法，可以更高效地使膏脂、痰濕等邪從內外分消而走。臨證時當辨寒熱，靈活使用解表攻里法及解表溫里法，同時針對生化指標異常的患者，要善于利用現代藥理研究成果選用有相應功效的中藥，再配合飲食、運動、針灸等療法，方可取得滿意的臨床療效。