兒童高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷的診治分析

馮婷婷

高墜傷是一種高能量損傷，通常跌落高度≥2 m，常累及人體多部位，是我國0～17歲兒童最常見的急診傷害原因[1-2]。閉合性腹腔臟器損傷是指腹部受到外界某種原因（如機械性打擊、鈍挫、擠壓等）所造成的腹腔內臟器官的損傷，常因墜落、碰撞、沖擊、擠壓、擊打等鈍性暴力所致[3]。兒童高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷的發生率較高。本文回顧性分析2016年1月至2019年5月浙江大學醫學院附屬兒童醫院創傷外科收治的108例高墜傷患兒的臨床資料，探討兒童高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷的發生率、診斷、治療及預后，現報道如下。

1 臨床資料

本組高墜傷患兒108例，其中男72例（66.7%），女 36例（33.3%）；年齡 1.2～13.0（5.4±1.3）歲；合并閉合性腹腔臟器損傷50例（46.3%），其中腹腔多發臟器（≥2個臟器以上）損傷11例（10.2%）。最多見的臟器損傷是肝臟損傷33例（30.6%）；其次是腎臟損傷13例（12.0%），腸損傷（挫傷）7例（6.5%），脾臟損傷 5例（4.6%），胰腺損傷5例（4.6%）。

50例合并閉合性腹腔臟器損傷患兒中，通過急診行腹部B超檢查確診40例（80.0%），其中4例同時進行血生化（肝功能、血淀粉酶）診斷；通過腹部CT檢查確診10例（20.0%），其中2例同時進行血生化診斷。

50例合并閉合性腹腔臟器損傷患兒均予住院保守治療，無手術治療，住院時間 2～21（8.9±2.5）d。共治愈47例，治愈率為94.0%。3例死亡患兒中，死亡原因均為顱腦損傷，腹腔臟器損傷均非直接死亡原因。

2 討論

本研究中男童高墜傷比例高于女童，男女比例為2∶1，這可能與男童活動強度更大有關。高墜傷系高能量損傷，合并閉合性腹腔臟器損傷的發生率較高，本研究中該比例高達46.3%，且大部分合并2個及2個以上臟器損傷。主要為實質性臟器，損傷最多的是肝臟，其次是腎臟、腸、脾臟和胰腺。目前不同墜落高度與特定損傷部位之間的關系仍有爭議。有研究發現兒童高墜傷的嚴重程度與墜落高度有關，落差越大，受累臟器越多[4]。而另一項研究則表明兒童高墜傷的墜落高度與特定損傷部位構成比無關[3]。因此，對于高墜傷患兒的損傷嚴重程度和預后，不僅要考慮墜落高度，還要考慮患兒的年齡、墜落機制、中途有無緩沖、地面情況和落地姿勢等，不論墜落高度如何，都應該進行多部位、多系統的排查，以免漏診。

兒童高墜傷合并的腹腔臟器損傷常為閉合性鈍挫傷，幼兒無法或不能準確表述，又因傷后恐懼、疼痛等因素查體配合欠佳，尤其哭鬧致腹肌緊張，腹部觸診困難，因此通過影像學檢查及實驗室輔助檢查快速準確地判斷腹部病情尤為重要。評估血流動力學穩定性是診斷鈍性腹部損傷患兒時最重要的初始關注點[5]。實驗室檢查包括評估尿液中的血液、血清中的淀粉酶水平、肝功能檢查和血細胞比容，影像學檢查包括腹部CT、腹部超聲等。

腹部創傷定點超聲檢查（focussed assessment sonograph trauma,FAST）是快速床旁評估急性腹部閉合性損傷最重要的工具，具有快速、無創、診斷率高、操作簡單的特點，本研究中大部分患兒通過急診行腹部B超檢查確診。傳統的FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無游離積液，而擴展的FAST檢查（extended FAST,e-FAST）從腹腔檢查延伸到胸腔、心包。高墜傷患兒急診時即可通過e-FAST進行評估，快速識別有無腹腔積血、血胸、氣胸[6]，并評估預后。有研究表明，FAST結果陰性可以預測兒童實質性臟器損傷可非手術治療的概率，其陰性預測值為97%，陽性預測值為13%[7]。

CT檢查也是評估鈍性腹部損傷的方式，包括評估腸和腸系膜鈍性損傷[8]。如果患兒傷后病情平穩，應行增強CT檢查，這是評估高能量損傷傷情的金標準[6]。CT檢查可以在相對較短的時間內快速評估全身各部位器官、組織的傷情，幫助作出準確的判斷，從而選擇合適的治療方式，降低死亡率，但是對患兒進行CT掃描時，應始終牢記和遵循低劑量最優化原則，因為兒童放射暴露易有發生相關惡性腫瘤的風險[6，9]。

對于高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷患兒，非手術治療是理想的選擇，因閉合性實質性臟器損傷的機制主要為出血性損傷，而兒童的血管比成人小，并且有明顯的血管收縮反應，因此盡管創傷很嚴重，但內臟器官的出血往往是能夠自限的[6]。與成人不同，絕大部分兒童腹部臟器損傷可以通過積極的保守治療后恢復[4]。本組高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷患兒經住院保守治療后，治愈率為94.0%。3例死亡患兒的直接死亡原因均不是腹腔臟器損傷。雖然大多數高墜傷合并閉合性腹腔臟器損傷采用保守的非手術治療，但創傷性胃腸道穿孔或梗死仍然需要手術治療，因為在胃腸道外傷性穿孔的情況下，腹腔內細菌污染的風險很高[10]。本研究納入的患兒多為實質性腹腔臟器損傷，腸道損傷為挫傷，無穿孔或梗死，均采用保守治療。