腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準右半肝切除術臨床應用研究進展

張煥慶 江俊杰 吳偉頂 胡智明

原發性肝癌是肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生惡變的腫瘤，具有較高的發病率與死亡率。肝癌在中國癌癥發病率中排名第4，死亡率為第2[1]。隨著肝臟解剖技術、醫學影像技術的發展，腔鏡設備的不斷更新以及外科腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡肝切除技術得到快速發展，已成為當代外科手術的重要組成部分[2]。而腹腔鏡下右半肝切除術需解剖和處理第一、二、三肝門，難度與風險相對較大，相關臨床研究報道在肝臟切除術中比例相對較少[3]。因此本文就腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準右半肝切除術的臨床應用研究進展作一綜述。

1 肝靜脈解剖特點及意義

肝靜脈包括3支主肝靜脈和數組肝短靜脈，3支主肝靜脈共同匯入下腔靜脈（inferior vena cava,IVC）中。肝中靜脈（middle hepatic vein,MHV）被認為是左右半肝的解剖分界線，目前常用的肝靜脈分型方法有：（1）應用 Nakamura分型，根據肝右靜脈（right hepatic vein,RHV）和MHV引流情況分為：Ⅰ型為粗大的RHV引流肝Ⅴ～Ⅷ段，較細的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段；Ⅱ型為中等大小的RHV引流肝Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ段，中等大小的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅷ段；Ⅲ型為細小的RHV引流肝Ⅶ段，粗大的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅷ段以及部分肝Ⅶ段。（2）應用Kawasaki分型，根據肝Ⅳb段的引流方式分為：Ⅰ型為肝Ⅳb段引流入MHV；Ⅱ型為肝Ⅳb段引流入肝左靜脈。（3）應用Marcos分型，根據MHV分支的不同分為：Ⅰ型為分布于肝Ⅳa段和Ⅴ段的肝中靜脈分支粗大，大小和引流面積幾乎相等；Ⅱ型為肝Ⅴ段的肝中靜脈分支小且短，肝Ⅳa段的肝中靜脈分支較粗大且引流面積較大；Ⅲ型為MHV主干近端早期出現分支，肝Ⅴ段和Ⅳa段出現一些中等大小的分支。在精準右半肝切除術中應保留MHV，并通過暴露MHV并跟隨其尋找到IVC，獲得精確的肝橫斷平面[4]。

循肝中靜脈下腔靜脈精準肝切除術要求在根治性切除病灶的前提下，盡可能保留結構與功能完整的殘肝體積。多國資料顯示肝靜脈解剖分型差異較大[5-6]，因此對評估患者個體化解剖提出了更高的要求。隨著對診斷精準性要求的提高，可準確直觀地顯示肝臟、病灶的全方位立體信息，并可對重要管道的毗鄰關系進行分析判斷的數字化三維成像應運而生，三維成像可以顯示肝靜脈的分布情況并確定其分型，可進行模擬手術操作。Oshiro等[7]研究結果顯示，術者在術前結合三維成像多次進行手術演練，可減少手術操作造成的創傷，且實際手術和虛擬手術具有高度的一致性。方兆山等[8]對21例肝腫瘤患者進行類似處理，也發現手術實際切除肝體積與虛擬切除肝體積比較差異無統計學意義（t=0.022，P＞0.05），即實際切除的肝體積與術前虛擬切除術的肝體積較為一致，體現了高度一致性。另外，Hallet等[9]使用增強現實（augmented reality,AR）技術，可將術前三維成像與腹腔鏡肝切除術中所見圖像融合并顯示在新增加的顯示屏中，達到術中導航的目的。

2 腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準右半肝切除的操作

第一肝門入肝血流阻斷法由Pringle[10]于20世紀初首次應用到肝切除術中，是最簡單且應用最廣泛的肝血流阻斷術。第一肝門入肝血流阻斷法后來發展為半肝血流阻斷方法，避免了全肝缺血與再灌注損傷，適用于半肝或半肝內的腫瘤切除。Belghiti等[11]于2001年報道了在右半肝血流阻斷下結合繞肝提拉帶技術行右半肝部分切除術，可有效阻隔未阻斷半肝平面的血流及肝實質滲血。Kim等[12]采用Glisson鞘和肝靜脈途徑的繞肝提拉法完成了187例患者的精準肝切除術，驗證了其在精準肝切除術中的安全可行性。目前開放前入路繞肝提拉法已較廣泛開展[13]，在腔鏡中的應用也逐漸成熟[14]。

國內外傳統上常用的右半肝切除方法是通過半肝血流阻斷法循肝表面缺血線確定切肝平面從而進行肝實質離斷[15]。經過半肝血流阻斷得到的缺血線可以在一定程度上體現肝表面左、右半肝的分界線，目前仍有部分中心以此為標準進行肝實質離斷[16]，但無法在肝實質內部得到明顯的半肝分界線[17]。肝中靜脈一般被認為是左右半肝的天然分界線，以肝中靜脈下腔靜脈為界指導進行半肝切除可能更符合精準肝切除理念。以往認為從膽囊窩處的正中裂旁開始尋找MHV終末支來逆行暴露MHV，既可避免縱向分離MHV導致大出血，又可以在不需要術中超聲（intraoperative ultrasonography,IOUS）定位的情況下分離MHV并循MHV進行半肝切除。孫士全等[18]提出不僅可以從膽囊窩處進入，還可從MHV中段開始，順逆結合顯露MHV，或者從MHV根部開始順行顯露MHV。季顧惟等[19]通過分析91例循肝中靜脈下腔靜脈肝癌根治性切除的患者，得出肝中靜脈下腔靜脈導向肝切除可減少術后早期復發率，并提出IOUS的應用來定位MHV走行路徑，同時也可確定肝臟腫瘤的位置、大小、深度、邊界、與重要管道的解剖關系，且當腫瘤巨大或肝臟硬化變形時，IOUS的應用更彰顯價值。現有研究認為，在半肝血流阻斷下顯出半肝缺血線的同時應用IOUS定位MHV，并沿著肝中靜脈下腔靜脈進行半肝切除會減少術中出血量而實現更安全的半肝切除[20]。根據2019年我國發表的腹腔鏡肝膽胰外科手術操作指南，腹腔鏡下右半肝切除平面應為肝表面缺血線、MHV右緣和IVC中線共同決定的平面[21]。吳寶強等[22]認為在膽囊床附近半肝缺血線切開膈面肝實質，由淺入深、由前向后逐層打開，采用超聲刀離斷肝實質，找到MHV終末支后，逆行尋找主干后順主干作為肝實質切除指引方向會更為安全有效。

3 腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準右半肝切除術的意義

2015年，Ciria等[23]分析全球9 527例行腹腔鏡肝切除術患者發現，右半肝切除比例僅為13.6%，其手術難度大，風險高，報道數量相對較少，僅在一些大的臨床中心開展。原因在于肝、門靜脈分支破裂出血難以控制，切肝平面掌控困難；另外，右半肝位置深在、體積相對較大而操作空間較小也是制約腹腔鏡右半肝切除術發展的重要原因。在此背景下，開展腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈右半肝切除術的研究顯得尤為重要。Qiu等[24]通過分析68例接受半肝切除術的患者資料，認為接受循肝中靜脈下腔靜脈精準半肝切除術組的患者術后胸腔積液和腹腔積液的發生率明顯下降，并可以獲得更充分的無瘤切緣及更高的1年無瘤生存率。且現有報道認為，腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準右半肝切除手術時間較傳統腹腔鏡手術及開腹手術并沒有明顯增加，完全可以在實現精準肝切除的同時控制手術時間[25-26]。Kaibori等[27]通過分析578例日本肝細胞肝癌患者及132例韓國肝細胞肝癌患者的臨床數據，得出接受解剖性肝切除治療的患者腫瘤復發率及遠期生存時間要優于非解剖型肝切除治療患者的結論。翟志超等[28]研究也得到類似的結論。

耿小平等[29]分析了傳統以阻斷半肝血流后出現的缺血線作為左右半肝的分界線的方法，認為此法具有以下缺點：（1）缺血線不明顯時導致難以準確定位；（2）只考慮了入肝供血而忽略了肝葉的靜脈回流情況；（3）肝動脈和門靜脈常有交通支和側支血管存在而肝靜脈間幾乎不存在交通支。本研究團隊總結國內外報道后，認為腹腔鏡循肝中靜脈半肝切除術治療原發性肝癌的意義在于：（1）當第一肝門分離困難時或沒有顯示明顯缺血線時，也能正確引導肝實質離斷平面，避免因錯誤的走行平面引起腫瘤的暴露、包膜破裂和播散；（2）當腫瘤較大或嚴重肝硬化時，肝中靜脈受牽拉以致位置偏離半肝缺血線，可防止損傷肝靜脈致大出血；（3）達到切緣的最大化，減少腫瘤切緣陽性率，減少腫瘤復發；（4）保留有完整靜脈回流的功能性肝實質，減少斷面無血供的壞死肝組織殘留，減少術后感染、肝功能衰竭等并發癥發生。

4 現代化技術運用進展

近年來，在肝膽增強MR、DSA等作為外科醫師觀察病灶與血管走行關系的常規術前影像學資料的同時，現代化技術運用如IOUS與吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）熒光導航的應用等也逐漸得到推廣。Inoue等[30]發現通過ICG熒光成像進行分界比傳統缺血線分界具有更顯著的效果。現有研究指出，利用ICG介導的近紅外光技術能在術中識別術前影像學無法識別的微小病灶，聯合IOUS導航，對明確病灶與肝靜脈的關系以及在精準導航肝切除上均具有一定效果[31]。方馳華等[32]認為采用AR技術聯合ICG熒光融合影像右半肝來明確肝靜脈的走行及變異情況，從而界定左右半肝分界線具有臨床應用價值。此外，達芬奇機器人具有手術輔助系統放大10倍以上的三維立體視覺和高清成像系統，可以更好地觀察肝靜脈走行情況，為腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準右半肝切除術提供了極大的便利[33]。

5 腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準右半肝切除術的局限性

腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈右半肝切除術的技術難點包括肝靜脈的顯露、出血和切肝平面的控制，這些難點的攻克需要術者手術經驗的累積以及手術器械的完善。MHV壁菲薄，側支篩孔多、易出血，損傷后有嚴重CO2氣體栓塞的可能性，而腹腔鏡下止血縫合等操作相對困難，這就需要術者精細操作以及合理的麻醉適當降低中心靜脈壓以減少肝靜脈壓力從而減少出血風險[34]。腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈右半肝切除術在有經驗的肝臟中心中進行具有明顯療效，但在廣泛普及該手術方式上存在一定難度[35]。

6 總結與展望

循肝中靜脈下腔靜脈精準右半肝切除術相對傳統外科手術有著無法比擬的優勢和特點，是近年來逐漸興起的手術方式，國內外開展日益普遍，其安全性及重要性已得到基本肯定，但遠期療效仍需進一步觀察和研究。隨著三維成像技術、術中精準導航系統的

成熟與發展，肝膽外科邁入了精準肝切除時代，但作為一項處于發展階段的新興技術，其臨床應用價值還需要進一步驗證。腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈右半肝切除術具有良好的發展前景，但其安全性及有效性仍需多中心、大樣本的高質量隨機對照臨床研究支持。