雞尾酒式藥物在全膝關節置換術中的應用現狀及研究進展

陳思凱 邢金明 葉承鋒 畢大衛

膝骨關節炎是臨床常見疾病，全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療中晚期膝骨關節炎的有效措施，在臨床應用廣泛，效果確切[1]。但TKA 作為一種相對創傷較大、過程較為復雜的骨科手術，術后疼痛等相關并發癥一直影響著患者的快速康復。因此，越來越多的臨床醫生開始關注標準化多模式鎮痛方案的研究，以期解決TKA 術后相關疼痛問題[2]。TKA 術中關節周圍局部注射雞尾酒式藥物被認為是多模式鎮痛環節中的主要方式之一，已被證明可以改善視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分、短期關節活動范圍以及減少阿片類藥物的使用[3]。隨著臨床應用的推廣，其在減少患處出血、改善肌力、保護心肌等方面的作用也被逐漸發現。因此本文就雞尾酒式藥物在TKA 術中的應用現狀及研究進展作一綜述。

1 雞尾酒式藥物的配方

雞尾酒式藥物即多種藥物混合配成，但其中使用的藥物種類及劑量還沒有統一的標準，大多由術者的臨床經驗所決定。雞尾酒式藥物配置的方案有多種，經典配方以局麻藥為主要成分，聯合交感神經系統調節劑、皮質類固醇藥物、阿片類藥物等，其原理是鎮痛、局部抗炎，以達到預防和控制術后疼痛的目的。隨著臨床應用進展，有些學者在經典配方的基礎上加入氨甲環酸、抗生素等以加強雞尾酒式藥物原有的作用或擴展新作用。

1.1 局麻藥 局麻藥是雞尾酒式藥物的主要成分，常用的有布比卡因、羅哌卡因等。早期國外學者在TKA 術后患者關節周圍注射0.5%布比卡因與腎上腺素的混合物，認為可以顯著減少術后靜脈麻醉藥物的使用[4]。一項Meta 分析顯示，與傳統的局部麻醉劑相比，布比卡因沒有明顯的疼痛改善優勢，且成本過高[5]。Danoff 等[6]通過對比研究證實含有羅哌卡因的雞尾酒式藥物與含有布比卡因者在控制TKA 術后疼痛方面相比效果相當，但成本和不良反應相對更低，推薦使用羅哌卡因代替布比卡因。

1.2 交感神經系統調節劑 常用的交感神經系統調節劑有腎上腺素和氯丙嗪等。腎上腺素是一種非特異性α和β 腎上腺素能受體激動劑和血管收縮劑，有助于減少外周藥物的吸收，增強其他藥物局部的強度和持續時間，從而抑制傷害感受器的動作電位[7]。氯丙嗪已被證明可以增加局麻藥的強度和持續時間，并可抑制無髓鞘神經中的傷害感受器的動作電位[8]。

1.3 皮質類固醇藥物 皮質類固醇具有抗炎作用，可以抑制血管舒張，降低毛細血管的通透性從而減輕水腫與滲出，還能抑制白細胞浸潤及吞噬反應。Tran 等[9]研究表明糖皮質激素加入雞尾酒式藥物可以減輕患者TKA 術后疼痛，但不會增加術后感染率。目前臨床上雞尾酒式藥物常用的糖皮質激素有地塞米松、甲波尼龍、復方倍他米松等。Ikeuchi 等[10]研究認為，地塞米松加入雞尾酒式藥物中能夠同時降低患者局部和全身的炎癥反應，在TKA 術后早期起到顯著的鎮痛效果，并可促進患者早期康復。目前臨床上并沒有研究數據支持該類藥物的使用會影響切口引流量或引起假體周圍關節感染和切口的延遲愈合[11]。

1.4 鎮痛類藥物 雞尾酒式藥物中常用的鎮痛類藥物有阿片類藥物、非甾體類消炎鎮痛藥（NSAIDs）等。嗎啡、芬太尼等是常用的阿片類藥物。Kwon 等[12]研究認為嗎啡在關節腔內可持續發揮鎮痛作用至少24 h，可以明顯減少全身用藥產生的中樞性不良反應。李新天等[13]選用嗎啡作為雞尾酒配方的藥物之一，取得了良好的鎮痛效果，且患者無嗜睡及尿潴留等不良反應，因此該研究團隊認為局部使用嗎啡可以產生更持久的鎮痛效果；同時他們在雞尾酒式藥物中加入氟比洛芬鈉，認為氟比洛芬鈉作為NSAIDs 類藥物可以加強鎮痛療效。彭慧明等[14]在一項研究中將芬太尼加入到雞尾酒式藥物中，結果顯示相比對照組，實驗組鎮痛效果更為顯著。

1.5 其他藥物 目前有部分學者在雞尾酒式藥物中加入氨甲環酸，以起到減少患處出血的目的。時利軍等[15]將氨甲環酸加入到雞尾酒式藥物中，認為這種雞尾酒式藥物在起到鎮痛效果的同時，可以減少手術總失血量、隱性失血量及異體輸血量，而且無明顯不良反應，可作為減少TKA 術后失血量的重要方法。另一些學者在雞尾酒式藥物中加入抗生素，以起到預防術后感染的作用。李新天等[13]對雞尾酒式藥物進行改良，加入阿米卡星，認為其作為氨基糖苷類抗生素，可以預防患者關節急性感染。

2 雞尾酒式藥物的使用方法

雞尾酒式藥物的使用方法主要以關節周圍注射為主。臨床上有多種關節周圍注射技術，但對于理想技術幾乎沒有共識。目前臨床主流的關節周圍注射方法有單部位后囊注射和多部位聯合注射。一項有關膝關節后囊神經支配的解剖學研究證實脛神經關節分支遍布整個后囊，同時后囊還受閉孔神經的后支、部分腓總神經和坐骨神經的關節支支配[16]。這表明藥物注射到膝關節后囊可起到良好的神經阻滯作用，因此TKA 術中后囊的雞尾酒式藥物注射一直得到廣大臨床醫生的支持。近期有關于膝關節周圍游離神經末梢的組織學研究認為膝關節內傷害感受器分布較多的部位有髕上囊、股四頭肌腱、內外側支持帶、髕腱、脂肪墊、內側副韌帶、內側半月板附著處、后交叉韌帶脛骨附著處、前交叉韌帶股骨附著處、外側副韌帶和外側半月板附著處[17]。因此有學者在TKA 術中對這8 個部位進行雞尾酒式藥物聯合注射，認為可以達到滿意的術后鎮痛效果，且避免了后囊注射可能帶來的血管、神經損傷（盡管這種損傷的發生率較低）[18-19]。國內有部分學者進行關節腔內雞尾酒式藥物灌注，發現也有良好的鎮痛作用。趙建磊等[20]研究發現關節腔局部注射和灌注雞尾酒式藥物均能顯著減輕患者術后疼痛程度，且方法簡單實用、安全有效。

3 雞尾酒式藥物的臨床療效

雞尾酒式藥物作為TKA 多模式鎮痛環節中的重要組成部分，其鎮痛效果明確[21]。且雞尾酒式藥物在起到鎮痛作用的同時，還有減少失血、緩解肌肉腫脹、改善肌力、降低皮溫、保護心肌等新作用。在雞尾酒式藥物中加入氨甲環酸已證實可以減少患者術后失血量，降低輸血率[15]。李濤等[22]研究發現雞尾酒式藥物在鎮痛的同時，還可以緩解膝關節腫脹，提高膝關節活動度及功能評分。Reinhardt 等[23]研究指出TKA 術后使用雞尾酒式藥物鎮痛效果與硬膜外鎮痛和股神經阻滯鎮痛相似，但安全性較高，并且保留了股四頭肌肌力，便于患者早期屈膝功能鍛煉和下地行走。許寶林等[24]研究認為雞尾酒式藥物鎮痛能夠降低TKA 術后膝關節局部皮溫和疼痛，顯著提高患者術后活動度，而皮溫作為一個較VAS 評分更加客觀的指標可能對TKA 術后炎癥控制方面有著重要作用。徐飛等[25]研究發現，雞尾酒式藥物的應用與術后患者體溫升高的發生有明顯負相相關性，可以減輕患者術后因體溫升高而造成的不良應激。施志波等[26]通過雞尾酒式藥物關節周圍注射對比靜脈自控鎮痛，認為雞尾酒式藥物可減少患者高敏心肌肌鈣蛋白Ⅰ及兒茶酚胺分泌，從而使其應激反應率發生率降低，起到保護心肌功能的作用。

4 雞尾酒式藥物的安全性

雞尾酒式藥物臨床療效肯定，其安全性也得到廣大臨床醫生的關注。多數研究都認為雞尾酒式藥物在TKA 術中應用十分安全，患者術后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，尿潴留、傷口并發癥等不良反應發生率低于對照組或與對照組比較無明顯差異[27]。而趙俊旭等[28]通過比較單次股神經聯合坐骨神經阻滯與關節腔周圍雞尾酒式藥物注射，認為聯合阻滯組患者術后心動過緩、尿潴留、惡心、嘔吐、瘙癢及低血壓等不良反應發生率均低于雞尾酒組。

5 小結

雞尾酒式藥物在TKA 術中應用十分普遍，作為多模式鎮痛環節中的重要部分，在強調快速康復外科理念的時代，受到了廣大臨床醫生的肯定與喜愛。隨著研究的深入以及雞尾酒式藥物配方的不斷改進，雞尾酒式藥物除了鎮痛療效以外，還有減少失血、改善肌力、保護心肌、降低皮溫及體溫等方面的新作用。不僅如此，雞尾酒式藥物的安全性也得到廣大臨床醫生的肯定。雞尾酒式藥物的使用方法以關節腔周圍局部注射為主，但也有部分學者采用關節腔內灌注或兩者聯合應用。隨著多模式鎮痛管理理念的興起，雞尾酒式藥物常聯合靜脈鎮痛、股神經阻滯鎮痛、硬膜外鎮痛、針刺鎮痛等其他鎮痛方式，臨床上均取得了滿意的鎮痛療效。研究認為多模式鎮痛可通過作用于疼痛病理生理機制的不同靶點和時相以獲取最佳鎮痛效果[29]。然而，雞尾酒式藥物的配方及藥物用量報道不一，通常以術者的個人經驗及喜好決定。目前尚不清楚關節周圍注射雞尾酒式藥物中最佳藥物和劑量應該是什么，因為近期的一項Meta 分析顯示各研究均存在廣泛的異質性[30]。因此期望未來有多臨床中心、大樣本、前瞻性的研究，為制定雞尾酒式藥物的標準配方及使用方法提供依據。

綜上所述，雞尾酒式藥物總體安全、有效，操作簡單，值得在TKA 術中推廣。