治療中盆腔缺陷的盆底修復手術方式研究進展

徐婉婉 趙小峰

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse, POP）是指陰道前壁、陰道后壁、子宮（宮頸）或陰道頂端（陰道穹窿或子宮切除后殘端）的下降，往往同時影響控便、控尿及性功能，嚴重影響患者的生活質量。POP 患病率隨年齡增長，發病率約50%[1]。POP 患者不一定存在明顯癥狀，但當脫出物超出陰道口后，往往引起明顯癥狀。治療POP 的方法包括觀察、子宮托、手術等，而大部分婦女可以使用子宮托治療。有研究表明，婦女一生中約有13%的風險接受POP 手術治療[2]，而接受過POP 手術治療的婦女又有約30%～50%的風險接受二次手術[3]。

中盆腔缺陷主要表現為子宮脫垂和穹窿脫垂，是由于支撐子宮及穹窿的筋膜和韌帶組織缺陷所致。盆底修復手術主要有經陰道的全子宮切除、陰道前后壁修補、曼氏手術及陰道閉鎖術、經腹或腹腔鏡骶骨陰道固定術、經陰道骶棘韌帶固定術、經陰道高位宮骶韌帶懸吊術、經陰道合成網片或植入物盆底修復手術等。中盆腔缺陷的修復是主要圍繞頂端的修復，頂端修復是盆底修復的核心步驟之一，該部位解剖復雜，手術并發癥常見，手術效果不容易保障，是目前手術方式最多，爭議最為廣泛的部位。本文對治療中盆腔缺陷的盆底修復手術方式研究進展作一綜述。

1 早期采用的子宮脫垂盆底修復手術

1.1 經陰道子宮切除術 Esslman 于1843 年開展了第1 例經陰道子宮切除術，用于子宮脫垂的治療，至今仍廣泛應用于臨床。但隨著手術的推廣應用，隨訪效果卻不盡如人意。事實上單純的經陰道子宮切除術并沒有對陰道頂端的缺陷進行確定的修復或替代，因此復發率較高。現代理論的發展和觀念的改變，認為子宮本身并不是導致脫垂的原因，切除子宮對脫垂相關缺陷組織的修復并無意義，且術后發生陰道穹窿脫垂的風險較高。單純經陰道子宮切除術逐漸被新的盆底修復手術代替。

1.2 曼氏手術 1859 年Huquer 首創了宮頸截除術；1888 年Donald 提出曼徹斯特手術，其內容包括：宮頸部分截除、主韌帶縮短及陰道前后壁修補術，簡稱曼氏手術。曼式手術適合Ⅰ、Ⅱ度子宮脫垂伴宮頸延長者。曼氏手術操作簡單、損傷小、手術范圍小、患者恢復快，至今仍廣泛應用于臨床；但宮頸部分截除，主韌帶縮短，并沒有修復頂端韌帶的缺陷部位，而且宮頸延長的機制復雜，預后并不理想，目前主要用于宮頸延長患者的治療或作為整體盆底修復的一個部分。

1.3 陰道閉鎖術 1877 年Lefort 提出的陰道閉鎖術主要用于緩解脫垂的癥狀，但不能修復盆底解剖的缺陷。該手術方式一度被認為是落后的，且術后新發尿失禁率較高。但在隨后的臨床應用中發現，該手術同時行抗尿失禁手術效果良好。該手術現仍應用于年老無性生活要求的伴有重度子宮脫垂且無法耐受大手術者。但是實行陰道閉鎖術的患者將基本失去陰道功能，對于年輕或者有性生活需求的患者需要謹慎。

1.4 其它早期手術方式 1886 年，Olshausen 報道了經腹子宮腹壁固定術。1899 年，Watkins 和Wertheim 分別報道了子宮陰道膀胱間置術治療盆腔器官脫垂。然而早期對盆底解剖了解有限，這些手術并不符合生理解剖，臨床效果也不理想，臨床接受度有限。

2 傳統的盆底修復手術

2.1 經腹陰道骶骨固定術 1957 年Arthure 報道了經腹陰道骶骨固定術，1962 年Lane 報道了將人工合成網片應用于該手術，其后該種術式逐漸廣泛應用于臨床，之后又發展出了保留子宮的子宮骶骨固定術。陰道骶骨固定術適用于子宮或陰道穹窿中重度脫垂患者及希望保留子宮的年輕患者。經腹陰道骶骨固定術是將修剪成“Y”形的網片或自體筋膜的兩頭分別縫合于陰道頂端的前后壁，另一頭縫合于骶骨（S）1、2水平的前縱韌帶，以維持陰道軸向，恢復正常解剖位置。經腹陰道骶骨固定術成功率約74%～98%，因其手術相對簡單，治療效果確切，一度成為治療頂端脫垂的“金標準”。但是嚴重并發癥報道越來越多，如骶前血管破裂出血、感染、網片相關并發癥（網片暴露、侵蝕、疼痛）等，而且處理比較困難。目前手術大多經腹腔鏡完成，但是相應的并發癥仍然存在。

朱蘭等[4]報道了一種經腹子宮骶骨固定術，是在子宮后壁中部造一創面，縫合于S2～4前面的骶骨棘間韌帶，固定在骶前水平，做到了子宮的解剖復位。該手術無需合成網片，避免了網片的侵蝕、暴露、疼痛等問題發生。這類手術的長期效果及適應證仍需要進一步評估。2.2 骶棘韌帶固定術（sacrospinous ligament fixation，SSLF） 1951 年Amreich 提出了將脫垂的陰道頂端縫合在骶結節韌帶上，1958 年Sederl 提出了將頂端固定在骶棘韌帶上，即SSLF。該手術要點是把宮骶韌帶縫合固定于距離坐骨棘2.5 cm 以內的骶棘韌帶上，可基本恢復陰道的正常解剖學位置，且保持足夠長的陰道長度。SSLF 適用于中、重度子宮或穹窿脫垂、陰道前后壁膨出患者。該手術療效較為確切，患者生活質量明顯改善，是最常用的盆底修復手術之一，主觀治愈率約70%～98%，客觀治愈率約67%～96.8%[5]。SSLF 主要為經陰道入路，該術式對手術醫師要求較高，縫合過深或者過淺，均不能達到預期手術效果。醫師經驗豐富，術后并發癥發生率較低，反之骶棘韌帶周圍神經血管較豐富，損傷概率較大。該種手術方式至今仍廣泛應用于臨床并進行新的研究探索。

2.3 McCall 后陷窩成形術及子宮高位宮骶韌帶懸吊術1927 年Miller 描述了將子宮或陰道殘端懸吊于子宮骶骨韌帶（坐骨棘水平）。1957 年McCall 報道了在子宮切除術同時行后陷窩成形術，預防腸膨出。后經Mayo 改良，將子宮切除后的陰道殘端懸吊于子宮骶骨韌帶上，恢復陰道頂端向后的正常解剖位置。該方式可應用于重度脫垂且效果顯著。Silva 等[6]的一項研究顯示，在5 年的隨訪時間里，子宮或陰道穹窿宮骶韌帶懸吊術治療子宮或陰道穹窿脫垂有很好的療效。該方法對于需保留生育功能者適用，但對于宮骶韌帶薄弱者需謹慎。

2.4 髂尾肌筋膜懸吊術 1963 年Inmon 提出，將陰道頂端縫合固定于坐骨棘前下方、直腸側方的髂尾肌筋膜上，操作過程與骶棘韌帶懸吊術相似，但相對簡單。對于骶棘韌帶薄弱患者，可采用該種方式來治療。Maher 等[7]研究表明SSLF 主客觀治愈率分別為94%及53%，膀胱膨出率為33%；髂尾肌筋膜懸吊術的主客觀治愈率分別為91%及67%，膀胱膨出率為25%；兩種術式的結果均無統計學差異。髂尾肌筋膜懸吊術的主要并發癥包括出血、膀胱及直腸損傷等。髂尾肌筋膜周圍沒有大的神經、血管，但因其較薄弱，縫合時需注意避免縫合過深，損傷深部的陰部血管和神經；縫合位點需在坐骨棘前下方1 cm 處，位置過低會導致陰道長度縮短，以及有損傷肛提肌神經的可能。髂尾肌筋膜懸吊術不會明顯改變陰道的軸向，理論上可較SSLF 降低術后陰道前壁脫垂的風險。

2.5 經陰道后路懸吊帶術 1997 年，Petros 基于整體理論，創造了經陰道后路懸吊帶術來治療穹隆脫垂，即用陰道后路懸吊帶術助推器針經直腸旁間隙，于陰道頂穿出，在會陰體和陰道穹窿間送入聚丙烯吊帶，形成新的“韌帶”加強萎縮的子宮骶骨韌帶。該術式適用于重度子宮脫垂及穹窿脫垂的患者，但沒有充分的數據證明其安全性和有效性，且吊帶的并發癥較多，該種手術方式現已較少使用。

2.6 全盆底重建術 2004 年Cosson 等提出了全盆底重建術，主要是應用網片的Prolift 術。該術式方便、有效、經濟、快捷，可修補整個盆底缺陷，承托盆腔器官，使各脫垂部位恢復其正常解剖位置，達到整體治療目的。該術式曾風靡全球，廣泛應用于臨床，但隨著時間的推移，網片的并發癥問題日益凸顯，美國FDA 對網片的使用兩次發出警示。2017 年美國婦產科醫師協會指南指出合成網片可用于前盆腔缺陷，相對于傳統前壁修補，增加解剖學復位率，但同時網片相關的嚴重并發癥發生率也有所增加，因此初次手術不建議使用網片[8]。而后壁網片并不會改善療效，反而會使并發癥發生率增加，一般不建議使用。2019 年4 月，FDA 又發通知停止前壁網片的使用[9]。目前對于網片的使用仍存在較大的爭議，對新型網片的探索也在持續研究中。

2007 年，朱蘭等[10]結合中國國情，對Prolift 術進行了改良，提出了改良全盆底重建術，即使用一種預先修剪好“蜻蜓”形狀的聚丙烯網片進行全盆底修復。2018年艾方方等[11]報道了應用輕型鈦化聚丙烯網片的“協和式”改良全盆底重建術，與用傳統的聚丙烯網片相比，輕型鈦化聚丙烯網片與組織有更好的相容性，隨訪10.9個月，無網片相關并發癥發生，客觀治愈率100%，主觀滿意度94.1%。目前暫無大樣本的長期隨訪數據。基于網片本身具有的修復優勢，通過網片材料的改良，降低其并發癥率，可望獲得較大的收益。

3 盆底修復手術的新進展

隨著高清腹腔鏡的發展，盆底無血自然間隙解剖手術已廣泛普及，推動了對盆底解剖的理解，同時推動了盆底修復手術的發展。

3.1 腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊及陰道前后壁修補手術 上世紀90 年代，隨著腹腔鏡手術的興起，早期的腹腔鏡先驅對女性盆腔器官脫垂的腹腔鏡下相關解剖進行了研究。CY Liu 等在經陰道的高位宮骶韌帶懸吊手術基礎上，利用腹腔鏡下可視解剖及相關尸體解剖證據，首先開展了腹腔鏡下的高位宮骶韌帶懸吊手術，并同時行腹腔鏡下恥骨宮頸筋膜（陰道前壁筋膜）及直腸陰道隔（陰道后壁）或陰道旁缺陷的修補。隨訪研究發現該手術的復發率不超過使用網片的盆底修復手術[12]。但是腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊及陰道前后壁修補手術并沒有解決輸尿管及神經并發癥問題，且鏡下縫合較多，手術學習難度較大，長期以來并未廣泛開展。

3.2 CY Liu 式系列盆底修復術 趙小峰等[13]學習了CY Liu 的腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊及陰道前后壁修補手術，針對其相關的神經及輸尿管并發癥進行了解剖學上的思考及研究；并基于腹腔鏡下宮頸癌間隙解剖手術及相關的文獻證據[14]，提出了肛提肌之上盆底支持的“雙層吊床”結構模型為核心的幾個觀點。基于這些觀點，改良了CY Liu 開展的腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊手術及陰道前后壁修補手術。手術可以經腹腔鏡[15]、機器人輔助腹腔鏡、經陰道[16]或經腹[17]完成，這個系列手術命名為CY Liu 式系列盆底修復手術。這類手術基于新的盆底支持解剖模型，將解剖理論和手術直接統一起來，對于盆底手術的理解、培訓、手術的同質性及療效保障可能具有重要的意義。基于明確的解剖也容易避免輸尿管損傷及神經損傷問題。2019 年有研究報道，腹腔鏡及經陰道CY Liu 式系列盆底修復手術短中期隨訪發現均具有良好的成功率，但是長期效果仍需要進一步的數據支持[15-16]。

3.3 腹腔鏡下骶棘韌帶固定術 Wei 等[18]報道了腹腔鏡下陰道殘端骶棘韌帶固定術，切除子宮后在骶韌帶外側分離暴露骶棘韌帶，直接在骶棘韌帶進行縫合固定，具有確切的頂端固定效果。但該術式對前后壁缺陷的關注不足，骶棘韌帶的暴露并非經自然間隙，該位置血管、輸尿管等結構復雜，學習存在一定難度。

3.4 髂恥韌帶固定術 髂恥韌帶又叫恥骨梳韌帶或Cooper 韌帶，2011 年Banerjee 等[19]報道了腹腔鏡下髂恥韌帶固定術，替代骶骨固定術，為中盆腔缺陷修復提供了新思路。該術式主要是在腹腔鏡下將宮頸/陰道殘端利用網片縫合固定于兩側髂恥韌帶外側（S2水平），恢復盆腔解剖結構。陳飛等[20]報道了32 例患者，隨訪時間3 個月，主觀滿意度100%，大樣本長期隨訪數據值得期待。

3.5 經陰道自然腔道內鏡盆底修復手術 2008 年有學者首次報道了經陰道自然腔道內鏡盆底修復手術，其后開始了對該手術的探索。2019 年，符華影等[21]報道了33 例經陰道自然腔道內鏡陰道骶骨固定術，其中3 例中轉經臍部手術，術后隨訪6～21 個月，30 例患者術后成功率100%，未見復發及網片不良反應。

3.6 其他手術方式 近年來，臨床對盆底修復手術進行了積極的探索，開展了一些新的手術，如腹腔鏡下子宮腹壁懸吊固定術、腹腔鏡下腹直肌懸吊術、Vnote 骶棘韌帶固定手術、利用吊帶的宮頸的雙側腹壁懸吊術（類似髂恥韌帶懸吊，只是固定位置為雙側腹壁筋膜）等。這些手術的開展拓展了思路，對盆底缺陷的治療提供了更多的選擇，但是其適應證及臨床效果需要進一步評估。

4 小結

治療POP 的手術方式歷經多年發展，臨床曾經認為網片的出現給POP 的修復帶來革命性的變化，然而事與愿違，網片相關的并發癥嚴重且并不罕見，終究引來廣大醫生及管理部門對網片的憂慮。隨著對盆底解剖結構認識的深入，基于自體組織的修補可能會獲得更為可靠的療效并具有更好的功能恢復，值得期待。當然，隨著材料學的進步，高人體相容性的替代物修補仍是不可或缺的一個方向。治療中盆腔缺陷的盆底修復手術方式的研究仍任重而道遠。