基于運氣理論辨治不寐

毛俐嬋 喻劍華

五運六氣是《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）的重要內容之一，歷代名醫名著對運氣學說均有發揮，形成了較完整的理論體系。“不寐”是臨床常見病、多發病，嚴重影響患者生活質量。運用運氣學說中關于不寐的證治理論，并參閱諸家經驗，指導實踐，可提高臨床療效。

1 運氣理論與不寐辨治

五運六氣是《內經》七篇“大論”的核心內容，主要研究自然周期變化規律及其對人體健康與疾病的影響，強調天人間陰陽動態節律的同步和諧是保持健康的基本要求[1]。養生中倡導順應自然，“春夏養陽，秋冬養陰”；診療中需注意“謹守病機，無失氣宜”的原則，并形成了一個司天、司人、司病證相結合的診療體系。《靈樞·官針》中“不知年之所加、氣之盛衰、虛實之所起，不可以為工也”，明確了醫者掌握運氣理論的重要性。漢代張仲景《傷寒論》中三陰三陽辨證體系基本遵循這一診療模式。宋代陳無擇著述《三因司天方》記載十首天干方和六首地支方完善了運氣方藥，清代柳寶詒、王旭高、近代諸多名家及當代顧植山教授繼續發揚了運氣學說[2]。

《靈樞·邪客》有言：“天有晝夜，人有臥起……此人與天地相應者也。”說明睡眠是人體順應天地晝夜陰陽變化產生的生理現象，體現了中醫學天人合一的整體觀念[3]。《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”《靈樞·營衛生會》曰：“營在脈中，衛在脈外……營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”闡述了人體睡眠周期和陰陽營衛之氣的循行密切關聯。不寐在《內經》中被稱為“不得臥”“目不瞑”，并對其病機有多處論述。《靈樞·大惑論》曰：“病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽。……故目不瞑矣。”《靈樞·口問》曰：“陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數欠。”可見，陰陽營衛的盛衰變化，可以使陰陽不能正常交接，而導致不寐。

人體生理病理變化與自然規律運動密切相關，自然陰陽變化節律也可以影響人體睡眠周期。運用運氣學說調節人體陰陽盛衰，使之順應自然節律，可以調整人體健康，恢復正常睡眠周期，達到治療不寐的臨床目的[4]。《靈樞·邪客》曰：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”即是首次使用半夏秫米湯來調和陰陽治療失眠。

臨證辨治中，《素問·五常政大論》強調“必先歲氣，無伐天和”。依歲運之太過、不及，去有余、補不足，并按五行生克之關系，兼顧所傳變之臟腑功能進行調節。在重視順應主氣之變化的同時，注意客氣勝復，結合司天之氣、在泉之氣作為用藥依據，調整臟腑陰陽氣血順應四時之變化，恢復睡眠周期正常節律[5]。選擇方藥時，以運氣十六方為基礎，同時也可依據患者臨床表現，選用《傷寒論》三陰三陽辨治經方和后世諸多名方，調整陰陽盛衰及氣機升降失常、營衛不和等異常，達到陰陽平衡目的[6]。顧植山教授指出，只要選方得當，任何方均可作調整陰陽之運氣方[7]。

2 病案舉隅

病案1 趙某，男，2019 年11 月14 日就診。反復不寐20 余年，常年交替服用各種安眠藥物，每夜僅睡2～3h。既往反復腹瀉多年，每天5～6 次，為稀水樣便，進涼食或緊張則瀉，不敢輕易外出，已予溫中健脾止瀉之劑治療年余，大便已成形，每天2～3 次。此次來診，訴主要為睡眠所苦，仍有緊張則瀉，咽部異物感，聲音嘶啞，陣發性耳鳴，素來性情急躁。查舌體胖大，舌質淡紫，舌下絡脈迂曲，雙脈略細弦。予六氣開闔針法，針少陰、少陽雙樞，針引太陰。留針30min。中藥予白術厚樸湯加敷和湯。擬方：制半夏10g，肉桂（后下）、炒甘草各6g，煨訶子10g，酸棗仁（先煎）15g，五味子10g，大棗15g，焦山梔6g，陳皮6g，茯苓、炒白術、厚樸、藿香各10g，青皮6g，炮姜10g，14 劑，每天1 劑，水煎服，每天2 次。2019 年12月1 日二診：近1 周睡眠轉佳，可以停服安眠藥。耳鳴明顯改善。大便已完全正常，不用擔心欲外出則瀉，舌體胖大改善，舌質仍淡紫，脈細弦。守方續進14劑鞏固療效。

按：患者反復不寐，伴有腹瀉。故前醫治療均從調理脾胃入手，中藥治療1 年有余，雖大便有改善，而睡眠終無好轉。初診時考慮患者除不寐、腹瀉外，尚有耳鳴、咽部異物感等癥，《靈樞·經脈》指出“腎足少陰之脈...循喉嚨，夾舌本……”，就診時正值己亥年終之氣，少陽膽火偏旺，以針少陰少陽雙樞調節樞機，針引太陰，耳鳴及咽部不適感可改善。考慮患者生于甲午之年，土運太過，素體濕重，木來克土，故反復泄瀉，且性情急躁。2019 年為己亥年，土運不及，厥陰風木司天，同樣存在木來克土，當調太陰厥陰關系，遂使用當年運氣方白術厚樸湯加敷和湯，腹瀉、不寐多年之疾1 周向愈。

病案2 趙某，女，2019 年11 月28 日初診。因“反復不寐5 年余”就診。5 年余前無明顯誘因開始睡眠欠佳，以后逐漸加重，服用思諾思及抗抑郁藥物仍效欠佳，時常整夜不能入睡。面色黃暗，滿布色斑，唇暗，舌質偏紅，苔薄白，舌下絡脈迂曲，脈細數。時值己亥之年，毫不猶豫使用當年運氣方白術厚樸湯加敷和湯14 劑。2019 年12 月11 日二診：患者感精神明顯好轉，面部色斑減少，面色好轉，但出現面部痤瘡，牙齦疼痛，睡眠仍欠佳，舌脈同前。繼續使用白術厚樸湯加敷和湯，再加升麻10g，黃連6g。14 劑。2019年12 月18 日三診：患者痤瘡及牙齦痛均消失，舌脈同前，睡眠終無改善。遂仿顧植山老師用方，予黃芪茯神湯與黃連阿膠湯。擬方一：黃芪、茯神、薏苡仁各10g，制遠志6g，大棗10g，酸棗仁15g，生姜6g，囑每天上午服半劑，共3 劑。方二：阿膠9g（烊服），黃連15g，黃芩10g，赤芍10g，雞子黃1 枚（兌入），每天睡前服半劑，共3 劑。2019 年12 月25 日四診：患者就診時喜形于色，訴睡眠明顯改善，每夜可睡5～6h，已停服所有安眠藥。面色紅潤，色斑變淡。藥已中病，守方續進14 劑，鞏固療效。

按：患者不寐，已多方求治無效，心情迫切。筆者初用己亥年運氣方治療，雖有面色改善，但睡眠終無好轉。反復思慮，雖為己亥之年，但本患者出現一派火熱之象。患者癸丑年出生，火運不及。清代繆問釋方六癸年黃芪茯神湯時說：“六癸之火，其藏為心，其發為痛，揆厥病情，無一非心血不足見端。”心主神明，神安則寐。患者年已不惑，腎精漸虧，腎陰不足，水火不濟。《傷寒論》少陰病篇第303 條，文曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”故黃芪茯神湯與黃連阿膠湯乃為正治[8]。

病案3 宋某，女，2019 年12 月18 日初診。4 個月前因飲食不慎泄瀉后出現睡眠欠佳，每夜2～3 點醒，醒后難以入睡，曾服用多種抗生素止瀉，泄瀉有好轉，但睡眠始終無改善，先后服用多種中西藥不效，無奈求治中醫。刻下精神倦怠，面色萎黃，口干口苦。大便日行2～3 次，晨起咽中如有物阻，平素心煩氣躁。舌質紅，苔薄黃，脈弦。予敷和湯加半夏厚樸湯，擬方：制半夏10g，炒甘草6g，煨訶子10g，酸棗仁15g（先煎），五味子10g，大棗15g，焦山梔、陳皮各6g，茯苓、炮姜、炒枳實各10g 蘇梗10g，7 劑。2009 年12 月25 日二診：患者精神明顯好轉，面色轉白皙。口干口苦及咽中物阻諸癥均改善，大便已成形，每天1次，但睡眠無好轉，仍每夜2～3 點醒，舌脈同前。予烏梅丸，擬方：烏梅20g，桂枝6g，細辛3g，黨參10g，當歸10g，黃連、黃柏各6g，川椒3g，制附子5g（先煎），7劑。服藥1 劑后微信反饋，睡眠明顯好轉，大便正常。

按：患者同樣為腹瀉與不寐并存，予敷和湯改善脾胃癥狀后睡眠無好轉。本案根據患者睡眠后半夜易醒，屬厥陰欲解時這一特點，選用烏梅丸。“厥陰病欲解時，從丑至卯上”（《傷寒論》328 條），這段時間正值陰氣將盡，陽氣初生，若陰陽之氣不相順接則會出現有部分病癥下半夜出現或加重的特點。“欲解時”曾被諸多研究者認為無關緊要，置而不論。顧植山教授直言六經“欲解時”就是“相關時”，是厘定分辨六經的時間節點，成為掌握運氣病機的一個重要抓手[9-10]。本案依據顧植山教授理論，選用厥陰病之主方烏梅丸，全方無一味安神藥而藥后眠安，足以證實運氣方的療效。

總之，不寐是臨床多見癥，既往多從五臟論治，用之臨床，確有一定療效。而基于運氣學說探討不寐證治，不僅有廣博的理論淵源，也得到歷代醫家的闡發。近來有不少選用運氣方治療不寐的報道，為辨治本病提供了更全面的思路[11-13]。雖然運氣學說理論深奧，推演繁復，但確可提高臨床療效，值得進一步研究傳播。