經(jīng)眼眶超聲在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用

于澤洋，宋曉南，王麗娟綜述，邢英琦，2審校

超聲檢查目前廣泛應(yīng)用于臨床，因其無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)常用于多種疾病的輔助診斷。眼和眼眶因其解剖學(xué)及組織學(xué)特點(diǎn)，易于應(yīng)用超聲檢測，本文就經(jīng)眼眶超聲(trans-obital sonography，TOS)在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用綜述如下。

1 TOS的使用方法

TOS檢測應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒超聲儀器，配有線陣探頭6～12 MHz(最高15MHz)。按照ALARA原則(“as low as reasonable achievable”，即可以合理達(dá)到的最低水平)，對儀器輸出功率進(jìn)行調(diào)整。建議單眼檢查時間不超過1 min，機(jī)械指數(shù)(mechanical index，MI)<0.23，熱指數(shù)(thermal index，TI)<0.2，能量輸出平均時間強(qiáng)度<17 mW/cm2。在特殊情況下，可以短時間內(nèi)適當(dāng)增加功率。患者取仰臥位，雙眼輕閉，操作者手持探頭，輕置于患者閉合的眼瞼上，避免對眼球施加過高的壓力[1]。

視神經(jīng)是靠近眼球遠(yuǎn)端的低回聲結(jié)構(gòu)，圍繞視神經(jīng)的雙側(cè)細(xì)回聲線為視神經(jīng)鞘，測量視神經(jīng)直徑(optic nerve diameter，OND)和視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)時應(yīng)在球后3 mm垂直于視神經(jīng)軸測量[2]。ONSD目前尚無統(tǒng)一正常值參考范圍，王麗娟等[3]對我國230例正常健康受試者進(jìn)行ONSD測量，得出ONSD平均值為(3.4580±0.2767)mm。測量視盤高度時應(yīng)在眼底和視盤圓頂之間進(jìn)行測量(從腫脹視盤的最上部到網(wǎng)狀篩板的強(qiáng)反射線)[4]。當(dāng)視盤高度大于0.6mm時被認(rèn)為視盤水腫，根據(jù)Teismann 等[5]的研究表明，視盤高度>0.6 mm可以預(yù)測眼底視盤水腫的存在，其敏感性和特異性分別為82%和76%；而閾值為1.0 mm的靈敏度為73%，特異性為100%。在視神經(jīng)水平上通過球體和眼眶的水平掃描可以找到視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal artery，CRA)和視網(wǎng)膜中央靜脈(central retinal vein，CRV)，可在視神經(jīng)的前2 mm內(nèi)看到CRA和伴行的CRV。CRA進(jìn)入視神經(jīng)的位置位于視盤后方約13mm處，識別CRV較為容易，可通過將顏色編碼為藍(lán)色或者可通過其持續(xù)整個收縮期和舒張期的連續(xù)血流的多普勒頻譜特征而識別。眼動脈可通過與視神經(jīng)平行被識別，在視神經(jīng)的后側(cè)或CRA的任意一側(cè)，可識別出睫狀后動脈[6]。CRA、CRV、眼動脈、睫狀后動脈平均收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)最早由Lieb[6]提出，分別為(10.3±2.1)cm/s、(2.9±0.73)cm/s、(31.4±4.2)cm/s、(12.4±4.8)cm/s。

2 TOS在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 TOS與顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，腦外傷、腦出血、顱內(nèi)感染等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致ICP增高。ICP過高會導(dǎo)致腦疝、腦缺血甚至死亡，是神經(jīng)科常見的急重癥，因此早期診斷ICP極為重要。腦室內(nèi)測壓是測量ICP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查、并發(fā)癥較多、醫(yī)療環(huán)境及技術(shù)要求較高等在臨床使用受限。目前研究較多的無創(chuàng)測量ICP的方法為TOS測量ONSD。

TOS評估ICP是基于視神經(jīng)鞘的特殊解剖結(jié)構(gòu)。視神經(jīng)鞘是腦膜的延續(xù)，其內(nèi)的腦脊液與顱內(nèi)是相通的，當(dāng)ICP增高時，腦脊液充盈會使得視神經(jīng)鞘內(nèi)間隙擴(kuò)張。根據(jù)此原理，可通過ONSD來反應(yīng)ICP的變化。Wang等[7]使用TOS測量成人ONSD并與腰穿壓力進(jìn)行比較，并在高ICP患者治療后進(jìn)行隨訪，證實(shí)超聲測量ONSD與ICP密切相關(guān)，并且可以無創(chuàng)、動態(tài)反應(yīng)ICP的變化。Sharawat等[8]在兒童中也驗證了TOS測量ONSD用于評估高ICP的準(zhǔn)確性。

顱內(nèi)感染、腦出血等是神經(jīng)科常見疾病，重癥患者會導(dǎo)致ICP增高。Sangani等[9]發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的患者ONSD較對照組顯著升高(P<0.001)，可用于診斷結(jié)核性腦膜炎ICP升高。雖然ONSD與其他類型顱內(nèi)感染性疾病研究目前尚不多，但根據(jù)其原理，在其他顱內(nèi)感染疾病中應(yīng)也能有所應(yīng)用。Naldi等[10]在CT確診腦出血的患者使用TOS測量ONSD，ONSD對檢測到的ICP的敏感性和特異性均為100%。腦出血是急性腦血管病中病死率最高的，而ICP升高是腦出血患者死亡的主要原因。ONSD可反應(yīng)顱內(nèi)出血患者ICP升高，在患者病情較重、不宜搬動情況下可床旁行超聲檢查，并且可動態(tài)監(jiān)測觀察ICP變化。測量ONSD可用于預(yù)測嚴(yán)重顱腦損傷患者的高ICP[11]。Toscano等[12]對神經(jīng)重癥患者進(jìn)行超聲檢查，認(rèn)為ONSD是反應(yīng)ICP可靠指標(biāo)，當(dāng)無法進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測，常規(guī)ONSD的日常監(jiān)測可能對重癥監(jiān)護(hù)病房有所幫助，可以早期識別顱內(nèi)高壓和懷疑腦死亡的神經(jīng)重癥患者。TOS測量ONSD是一種床旁、無創(chuàng)、便捷、動態(tài)的檢測技術(shù)，簡單易學(xué)，故具有很好的推廣性，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用前景廣泛。

2.2 TOS與特發(fā)性高顱壓

特發(fā)性高顱壓(idiopathic intracranial hypertension，IIH)是一種原因未明的頭痛疾病，其特點(diǎn)是彌漫性頭痛、視盤水腫并伴有視覺問題，女性發(fā)病率較男性高。其診斷是通過頭核磁共振成像排除顱內(nèi)病變?nèi)珈o脈竇血栓、顱內(nèi)腫塊和代謝中毒因素后，腦脊液壓力大于25cm H2O診斷[13]。IIH最終需用有創(chuàng)性方法測量ICP進(jìn)行診斷，而超聲可作為無創(chuàng)評估ICP的方法。Ebraheim等[14]通過24例IIH患者和30例對照組使用TOS監(jiān)測IIH中ONSD、視盤高度和眼血管血流動力學(xué)等對ICP升高的反應(yīng)，并行腰椎穿刺測ICP。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)IIH患者ONSD顯著增加(P<0.001)；(2)IIH檢測ONSD的截止值為6.2 mm，靈敏度和特異性分別為87.5%和100%；(3)檢測到CSF壓力與視盤升高(P= 0.004)之間呈顯著正相關(guān)；(4)眼血管血流動力學(xué)沒有明顯變化。ONSD和視盤變化反應(yīng)ICP可能是診斷和監(jiān)測IIH患者的有價值的非侵入性輔助工具，IIH對眼血管的血流動力學(xué)影響不顯著。但Jeub等[15]通過對15例確診和4例可能的IIH患者及20例對照組行TOS檢查，研究表明IIH患者除了ONSD增大和視盤水腫外，CRA的血流亦有改變，CRA的PSV可能是檢測IIH中ICP升高的有價值替代指標(biāo)。del Saz-Saucedo等[16]也通過研究表明超聲測量ONSD似乎是檢測ICP升高有用且可靠的技術(shù)，雖不能代替腰椎穿刺測壓法，但TOS可選擇性地對疑似IIH的患者進(jìn)行篩查。就目前來看，TOS測量ONSD和視盤高度對IIH有輔助診斷價值，CRA的PSV是否能反應(yīng)顱內(nèi)壓升高有待于更多研究證實(shí)。

2.3 TOS與自發(fā)性低顱壓

自發(fā)性低顱壓(spontaneous intracranial hypotension，SIH)是由于各種原因引起的側(cè)臥位腰椎蛛網(wǎng)膜下腔壓力在60 mmH2O以下，以體位性頭痛為主要特征的疾病，病因尚不明確[17]。因為只有少數(shù)SIH患者出現(xiàn)典型的癥狀，因此SIH診斷較為困難。超聲是一種可動態(tài)評估ICP的無創(chuàng)檢查方法。Fichtner等[18]對39例SIH患者(18例有癥狀，21例無癥狀)和39例對照組在仰臥位和直立位行TOS檢查測量ONSD。有癥狀的SIH患者的ONSD顯著縮小。在兩個體位對ONSD進(jìn)行超聲評估可能是一種新穎的、無創(chuàng)的方法，可用于SIH的診斷、隨訪以及闡明SIH的病理生理學(xué)。Fichtner等[19]對29例SIH患者手術(shù)治療前后進(jìn)行兩個體位的超聲測量ONSD。術(shù)前，患者從仰臥位變直立位時ONSD明顯縮小。手術(shù)治療后，仰臥位與直立位ONSD無統(tǒng)計學(xué)差異。該發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀緩解相關(guān)，TOS測量ONSD可用于自發(fā)性低顱壓的隨訪，同時提供了對腦脊液動力學(xué)的病理生理學(xué)信息。

2.4 TOS與頸內(nèi)動脈海綿竇瘺

頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula，CCF)是指頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通。根據(jù)動脈供應(yīng)，病因和血液動力學(xué)，可將頸動脈海綿竇瘺分為直接或間接，自發(fā)性或創(chuàng)傷性，高流量或低流量[20]。CCF的主要表現(xiàn)為搏動性突眼、視力障礙、眼外肌麻痹、球結(jié)膜充血水腫等。診斷CCF可根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，輔助檢查包括超聲、CT、MRI、DSA等。其中DSA為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，在有創(chuàng)檢查前可用無創(chuàng)檢查進(jìn)行篩查。其中超聲是最便捷、無創(chuàng)的方式。超聲診斷CCF可依據(jù)以下4點(diǎn)：(1)眼上靜脈(superior ophthalmic vein，SOV)擴(kuò)張；(2)SOV內(nèi)呈紅色或五彩血流信號；(3)動脈樣頻譜及雜亂的動脈音頻信號；(4)球后脂肪墊增大[21]。Venturini等[22]對22例懷疑CCF的患者進(jìn)行TOS及DSA檢查，計算了TOS診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果均為100%，認(rèn)為TOS是診斷CCF無創(chuàng)、可靠的工具，當(dāng)患者懷疑有CCF而TOS檢查陰性時，可避免行DSA檢查，可作為一項無創(chuàng)篩查技術(shù)。王毅等對28例CCF患者行超聲、CT、MRI、DSA檢查，比較了各項輔助檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為超聲在CCF的輔助診斷是很必要的，可動態(tài)觀測眼上靜脈、眼下靜脈與脈搏同周期的搏動，這是動脈血灌注至靜脈的直接證據(jù)。另TOS有無創(chuàng)、便捷、簡單廉價的優(yōu)點(diǎn)，可作為CCF的診斷技術(shù)，應(yīng)用價值和潛力較大[23]。

2.5 TOS與視神經(jīng)炎

視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)是年輕人中最常見的視神經(jīng)病，常表現(xiàn)為視力下降、視野缺損、眼球轉(zhuǎn)動痛或眶周痛、色覺異常等。ON是多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)的一種常見表現(xiàn)，也會由其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病引起，如視神經(jīng)脊髓炎，急性播散性腦脊髓膜炎等。視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)，光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、核磁共振成像等可用于其輔助診斷，其中VEP較多應(yīng)用于臨床。但其價格高昂，可重復(fù)性低，而TOS的優(yōu)勢之一就是價格低廉，可重復(fù)性高。Elkholy等[24]通過對25例ON患者及25例對照組進(jìn)行TOS和VEP檢查，其中使用TOS測量ONSD。發(fā)現(xiàn)ON患者的ONSD明顯增粗(臨界值為0.57cm)，雖然TOS診斷的敏感性及特異性低于VEP，但其仍表現(xiàn)出68%的敏感性和88%的特異性，是證實(shí)ON臨床診斷的支持工具。除ONSD增粗外，Lochner等[25]還發(fā)現(xiàn)了一定比例的視盤水腫(45%)。VEP可評估視覺通路的傳導(dǎo)時間，而TOS可評估視神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，兩者評估方式不同可進(jìn)行互補(bǔ)。TOS除用于ON診斷外，還可用于視神經(jīng)萎縮的評估。Candeliere等[26]對59例復(fù)發(fā)緩解型MS患者和36例對照組研究發(fā)現(xiàn)與健康受試者相比，MS患者表現(xiàn)出更大的視神經(jīng)萎縮。并且神經(jīng)變性隨著疾病持續(xù)時間和殘疾增加而顯著增加。不僅如此，Koraysha等[27]研究發(fā)現(xiàn)TOS測得的OND可作為檢測復(fù)發(fā)緩解型MS患者早期殘疾的潛在生物標(biāo)志物。與擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表得分(expanded disability status scale，EDSS)≤2的患者OND(3.2±0.4 mm)相比，EDSS得分>2的患者OND(2.9±0.4 mm)顯著降低(P=0.014)。統(tǒng)計邏輯回歸表明，OND是EDSS>2的獨(dú)立預(yù)測因子(P= 0.044，OR=0.000，95%CI=0.000～0.589)。及早發(fā)現(xiàn)殘疾，早期進(jìn)行干預(yù)可以改善患者預(yù)后。

2.6 TOS在神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的應(yīng)用

腦血管病的不良預(yù)后多與水腫及占位效應(yīng)導(dǎo)致ICP增高有關(guān)，最終導(dǎo)致腦疝甚至死亡。使用TOS測量ONSD可反應(yīng)ICP變化，目前有研究發(fā)現(xiàn)可用于評估卒中患者預(yù)后。趙麗娜等發(fā)現(xiàn)ONSD和ONSD/眼球橫徑(eyeball transverse diameter，ETD)與重癥卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)，ONSD大于5.0 mm且ONSD / ETD大于0.25的患者死亡率顯著增加，ONSD和ONSD / ETD可早期評估卒中患者臨床結(jié)局[28]。除卒中外，TOS測量ONSD在評估心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病預(yù)后亦有作用。Ertl等[29]發(fā)現(xiàn)ONSD是其早期可靠的預(yù)后指標(biāo)，為了預(yù)測死亡率，計算出閾值為5.75 mm(敏感性為60%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%)。Ueda等[30]研究發(fā)現(xiàn)與良好預(yù)后相關(guān)的平均ONSD為5.0mm(95%CI：4.4～6.1 mm)，與不良預(yù)后相關(guān)的ONSD為6.1 mm(95%CI：5.4～7.2 mm)。小于或等于5.4 mm的ONSD是預(yù)后良好的指標(biāo)(敏感性為83%，特異性為73%)。ONSD可靈敏地反應(yīng)ICP升高，神經(jīng)科疾病的不良預(yù)后多與ICP過高有關(guān)，其在預(yù)后方面的價值定不止如此，更多方面的應(yīng)用等待我們?nèi)ヌ骄俊?/p>

2.7 TOS與腦死亡

腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失。其臨床判定包括深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸。確認(rèn)試驗包括腦電圖、經(jīng)顱多普勒、短潛伏期體感誘發(fā)電位。目前有部分研究將TOS測量ONSD用作腦死亡。Yazar[31]對三組患者進(jìn)行TOS檢查測量ONSD，一組為腦死亡組，一組為昏迷組，另一組為對照組(無顱內(nèi)疾病的其他患者)。其中對照組ONSD與健康人一致，昏迷組顯著高于對照組，腦死亡組顯著高于昏迷組。因此監(jiān)測深昏迷患者ONSD對診斷尸體器官捐贈的早期腦死亡患者可能有重要作用，值得進(jìn)一步研究。

3 TOS 的應(yīng)用前景與展望

經(jīng)眼眶超聲有無創(chuàng)、便捷、易操作等優(yōu)點(diǎn)，近些年ONSD用作ICP的無創(chuàng)評估已得到廣泛應(yīng)用。除此之外還可應(yīng)用于腦血管疾病、顱內(nèi)感染性疾病、與視神經(jīng)有關(guān)疾病等，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房，其應(yīng)有更廣泛的應(yīng)用，是動態(tài)觀察患者ICP變化的較為方便工具。隨著經(jīng)眼眶超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，相信其還有更廣闊的方向。