實體器官移植術后腹瀉及護理的研究進展

王育梅，胡樹菁，朱 佳，陳文慧

（中日友好醫院 肺移植科，北京 100029）

實體 器官移植（solid organ transplantation，SOT）術 后為預防排異反應及感染，需長期使用免疫抑制劑及相對較長時間的抗生素，大部分患者抵抗力降低，易受細菌、真菌及病毒等感染，移植后腹瀉發生率高達20%～50%[1，2]，嚴重慢性移植術后腹瀉可能導致吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵醫囑，并增加移植物失功及死亡的風險[3]。SOT 術后腹瀉的病因較普通人群更加復雜，其治療及護理也有其特殊性，現回顧國內外相關研究，對SOT 術后腹瀉原因及護理措施進行綜述。

1 流行病學

研究顯示，肝腎移植術后腹瀉的發生率為23%～35.44%[4，5]，伍梅娟等人發現腎移植術后腹瀉發生率高達91.2%[6]。肺移植患者術后1 周胃腸道并發癥（食欲下降、胃排空延遲、腹脹、便秘、腹瀉）發生率為50%[7]。美國聯合網絡器官共享登記處的報告顯示[8]，腎移植后1年、2年和3年腹瀉的累積發病率分別為11.5%、17.5%和22.6%。國內外研究均表明，巨細胞病毒（CMV） 、艱難梭菌（CDI）、諾如病毒和輪狀病毒是器官移植術后感染性腹瀉的常見病原，約50%的患者腹瀉由CMV 引起[9，10]。免疫抑制劑使用是非感染性腹瀉原因之一，服用霉酚酸酯或霉酚酸排異藥并被診斷為腹瀉的患者中約有32%在適量減少免疫抑制劑用量后腹瀉癥狀有所好轉[9，10]。因此明確腹瀉原因，對患者后續治療、護理及預后有積極意義。

2 實體器官移植術后腹瀉的原因分析

2.1 免疫抑制劑的使用

免疫抑制劑能誘發細胞因子大量釋放而導致腹瀉，其導致的腹瀉程度與免疫抑制劑種類有關。目前臨床一線免疫抑制劑為霉酚酸酯（MMF），環孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）、西羅莫司等。2019年由美國移植傳染病學會制定的《實體器官移受者腹瀉的診斷與治療指南》中指出所有常用的免疫抑制劑均可能導致腹瀉，霉酚酸酯類（MMF） 藥物導致腹瀉的發病率最高，且與劑量有關，約1/3 服用MMF 或MPA 患者在被診斷為腹瀉后需要減少劑量。鈣調磷酸酶抑制劑（環孢素和他克莫司）主要通過肝臟細胞色素P4503A 酶系統廣泛代謝，進行脫甲基作用或羥化作用，可與許多經此酶代謝的藥物發生相互作用，從而導致血藥濃度升高或下降，引起腹瀉的癥狀較輕很少需要停藥[11，12]。西羅莫司引起腹瀉的機制尚不清楚，在14%～42%的治療患者中引起自限性腹瀉[13]。因此，免疫抑制劑相關腹瀉時應加強血藥濃度監測，合理調藥。

2.2 感染

器官移植術后第1 個月內患者尚未得到完全的免疫抑制，機會性病原體感染相對少見，隨著免疫抑制劑的長期使用及患者術后抵抗力的下降，機會性病原體感染逐漸增加[1]。免疫功能低下患者的CMV 感染往往表現為胃腸道癥狀。諾如病毒感染的患者急性期典型的臨床癥狀包括惡心、嘔吐、嚴重腹瀉（水樣便，10～20 次/d）、腹痛、發燒等。艱難梭菌是醫院內腹瀉的常見原因，據報道{14，15]，成人腎移植術后感染CDI 幾率達3.5%～4.5%，艱難梭菌所致的結腸炎多為水樣腹瀉、低熱、腹部痙攣性疼痛。此外，肝腎移植術后腹腔感染時刺激腸道蠕動加快亦可引起腹瀉。

2.3 抗生素相關性腹瀉 （antibiotic associated diamlea，AAD）

器官移植術后為預防感染，需較長時間使用大劑量抗生素，易引發腸道菌群失調，導致條件致病菌過度增殖，引起腹瀉，研究[16]顯示應用三代頭孢和聯合應用抗生素AAD發生率高，是導致老年臥床患者發生AAD 的獨立因素。臨床上應正確區分感染性腹瀉與AAD，以防誤診加大抗生素使用導致腹瀉癥狀更加嚴重。

2.4 移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）

由于供受者之間主要組織相容性復合體的差異，GVHD 被認為是主要在小腸移植受者中引起腹瀉的原因，在其他器官移植中非常罕見。典型癥狀包括慢性腹瀉、腹痛和出血，以及發燒、皮疹、全血細胞減少。

2.5 移植后淋巴增生性疾病（post transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）

PTLD 被認為與EB 病毒感染、免疫抑制程度、遺傳因素等相關，主要癥狀括慢性腹瀉、體重減輕、蛋白質喪失的腸病、厭食和腹痛[17]。一旦確診PTLD，首要目標為治愈PTLD，其次為保存移植物功能。

2.6 其他原因

（1）腸道運動功能障礙：一般與手術及麻醉相關，受者腸道運動功能受損引起腸機械性運動障礙，消化液分泌增加；吸收減少及動力加速，引發腹瀉，一般采取對癥治療。（2）營養吸收障礙：移植術前患者病情危重，多數存在營養不良及低蛋白血癥，后者會導致胃腸道水腫，絨毛吸收能力下降，導致吸收障礙性腹瀉。術后早期患者一般應用腸內營養，研究指出腹瀉是腸內營養支持常見的并發癥，易引起腹瀉，2%～63%的腹瀉發生在經鼻胃管喂養期間[18]。

3 護理

3.1 腹瀉的常規護理

（1）評估：及時查找并評估發生腹瀉的原因，及時送檢糞便標本，鑒別腹瀉的類型，對因采取措施。（2）對癥護理：遵醫囑應用思密達等消化道保護劑，及時清理大便，動作輕柔，注意隱私及肛周皮膚的保護，對已發生中/重度肛周皮炎的患者，給予生理鹽水清洗，禁止局部摩擦，清潔后使骶尾及肛周皺褶處皮膚自然待干，必要時選用局部氧氣創面療法：無濕化氧氣5～6L/min 距離創面3～4cm 干燥肛周皮膚，促進創面愈合[19]。準確記錄出入量，評估患者有無脫水癥狀，定時監測電解質及動脈血氣，制定口服或靜脈補液的計劃。（3）飲食管理：腹瀉早期禁用牛奶、蔗糖等易產氣的流質飲食，癥狀緩解后改為低脂流質飲食，或低脂少渣、細軟易消化的半流質飲食，如大米粥、藕粉、爛面條、面片等，以后逐漸過渡到普食。注意復合維生素B 和C 補充，如鮮桔汁、果汁、番茄汁、菜湯等，禁食刺激性強、生冷油膩的食物。腹瀉嚴重者遵醫囑暫禁食，必要時靜脈輸液。此外不潔飲食可致腹瀉，移植患者需注意用餐衛生。

3.2 腹瀉的對因護理

3.2.1 免疫抑制劑相關性腹瀉

在確診腹瀉的基礎上完善相關檢查，如糞便常規和糞致病菌培養，通過免疫抑制劑減量及停藥（無其他治療介入）可以解除癥狀，或持續無發熱性腹瀉達2 周以上，但未發現其他病原體或治病因素，可歸為免疫抑制劑相關性腹瀉[20]。確診后應遵醫囑調節免疫抑制劑方案及劑量，定期監測各藥物血藥濃度，一般考慮先減量或停用霉芬酸酯類藥物，對于同時服用FK506 者，要定期監測FK506 的血藥濃度，因為嚴重腹瀉會引起血藥濃度增高，有藥物中毒的可能[21]。

3.2.2 感染性因素的腹瀉

護理人員可根據藥敏結果，遵醫囑應用敏感性抗生素或停用相關抗生素，如真菌感染時可考慮應用伏立康唑、醋酸卡泊芬凈、兩性霉素B 等；細菌感染時可考慮甲硝唑、萬古霉素等；巨細胞感染時考慮應用靜脈點滴更昔洛韋或口服纈更昔洛韋；預防PCP 感染應用聯磺甲氧芐啶片。研究顯示艱難梭菌引起的感染性腹瀉與喹諾酮類藥物相關，應加強用藥監測，預防感染性腹瀉的發生。加強用藥教育，告知患者及家屬藥物的作用、常見不良反應及相關注意事項，如聯磺甲氧芐啶片服藥后可能發生惡心、嘔吐、胃納減退、腹瀉、頭痛等不良反應，服藥期間建議患者大量飲水，保持正常尿量，以防結晶尿和結石發生，必要時亦可服用堿化尿液的藥物[22]。

3.2.3 抗生素相關性腹瀉

需及時完善糞便細菌培養和藥敏試驗，根據試驗結果及患者腹瀉癥狀及時停用或調整抗生素，大部分抗生素有肝腎功能損害，用藥過程中需加強肝腎功能及生命體征監測，如兩性霉素B 有嚴重肝毒性，治療期間定期嚴密隨訪肝、腎功能、心電圖、電解質、血常規生化等，藥物需避光緩慢靜脈點滴，一般不少于6h。腹瀉患者在使用抗生素時加用腸道黏膜保護劑可以避免腸道進一步損傷，研究顯示[23]使用益生菌使發生ADD 的風險從28.5%降低到11．9%。應適當補充益生菌，維護宿主健康。

3.3 腹瀉的心理護理

腹瀉常伴有排便急迫、肛門不適、大便失禁等癥狀，不僅影響患者生活質量，嚴重慢性移植后腹瀉可能導致脫水、吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵醫囑，并增加移植物失功及死亡的風險，患者易產生悲觀、恐懼和焦躁心理，擔心移植臟器的功能及疾病的康復[24]。閔群惠等人在研究中指出，肺移植并未明顯改善患者心理方面質量，且低于常模人群，主要與移植后軀體癥狀相關，并指出腹瀉次數越多的患者，其軀體方面的生活質量越差[25]。責任護士需針對性進行心理疏導，介紹腹瀉的常見原因及治療方法，減少患者的不安，并做好健康宣教，鼓勵其積極配合。

3.4 頑固性腹瀉的護理

糞菌移植是以糞便液體懸液方式將來自健康供體的胃腸菌群通過鼻胃管或鼻十二指腸管、 胃鏡或結腸鏡、直腸導管灌腸等方式輸入患病個體腸道內以恢復和補充正常腸道菌群的治療方法[26]，廣泛應用于腸道菌群失調潛相關疾病診療。目前，國內外采用FMT 治療器官移植后腹瀉患者臨床結局良好[27]。李寧等[28]人在2010 例大樣本人群中研究得出，菌群移植技術是一項治療腸功能障礙疾病安全有效的方法，并指出移植途徑的選擇應根據患者自身狀況及治療單位的技術進行個性化選擇，對于移植術后頑固性腹瀉患者可以考慮糞菌移植，操作過程中注意心理護理及并發癥觀察。

綜上所述，腹瀉是SOT 術后常見但易被忽視的并發癥，與其他腹瀉相比，移植術后患者由于病情重、免疫移植治療和較長時段的抗菌藥物使用等多種因素影響，治療及護理存在一定的特殊性，應在常規治療及護理的基礎上分析腹瀉的原因，做到針對性治療及護理，同時加強心理護理，幫助患者樹立信心，降低移植相關死亡率，促進患者生活質量提高，使患者從器官移植中真正獲益。