王傳航教授中西醫結合治療脾腎虧虛型陽痿的經驗

盧冬冬，陶晨凱，焦薇薇，王 杰，王浩浩，王傳航

（1.北京中醫藥大學 研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院 腦病科，北京 100091；3.中日友好醫院 男科，北京 100029）

陽痿是中醫病名，古稱“陰痿”“筋痿”等，西醫稱為勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），是指成年男子在性誘導下，陰莖無法達到和保持足以使性行為滿意的勃起效果且病程持續＞3 個月的疾病。現代陽痿的治療方法很多，以口服藥物療法為首，另有真空勃起裝置療法、低能量體外沖擊波療法和心理行為療法等，但各自有其不足之處，單法治療不能使陽痿患者從本質上得到改善。王傳航教授多年致力于陽痿的臨床、科研及教學工作，臨床治療中，擅長中西醫結合治療陽痿，發揮中成藥、湯藥治療陽痿的優勢，借助西藥的長處，重視調暢情志，臨床療效顯著。筆者有幸隨王傳航教授出診2年，診治陽痿病例逾2400 人次，脾腎虧虛型陽痿最為常見，吾師多中西醫結合治療，多數患者臨床癥狀明顯改善，現將吾師經驗總結如下。

1 病因病機

歷代醫家認為陽痿的病因病機與臟腑虧虛密切相關，主要責于腎虛。王傳航教授認為雖然陽痿病機眾多，但脾腎虧虛為其基本病機，健脾補腎應貫穿陽痿治療的始終，概腎為先天之本，脾為后天之本，二者功能調和則氣血生化有源，若功能失調則先后天無以相互培養，精血化生失常，宗筋失養，勃起不能。臨床中，肝郁、血瘀者亦不少見，肝主疏泄，肝郁則疏泄失常，氣機不暢，則氣血不能下達宗筋而致痿；血瘀是現代陽痿患者常見的病機，肝脾腎功能失調均可致氣血運行不暢而瘀，故而氣血不能下達充養宗筋或瘀阻宗筋絡脈致痿。

2 診療特點及治法方藥

2.1 抓住基本病機，重在健脾補腎

王教授臨床治療陽痿時強調該病的基本病機是“脾腎虧虛”，辨證施治多在此基礎上進行。他認為脾腎虧虛為陽痿發病之本，本固則氣血化生有源，宗筋得以濡養則陰莖挺而不痿。基于此，王教授擬定健脾補腎、益氣起痿大法，多以四君子湯（人參、白術、茯苓、甘草）和五子衍宗丸（枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子）為基本方加減治療，臨床取得良好效果。

臨證加減時，王教授常以兩方為底，辨證加減：腎陽虛者去覆盆子、五味子加巴戟天、肉蓯蓉，搭配中成藥右歸膠囊，或蓯蓉益腎顆粒補腎興陽，或單獨使用中成藥治療；腎陰虛者去菟絲子加左歸丸滋陰補腎； 睡眠障礙者加遠志、石菖蒲、茯神、丹參等，并配烏靈膠囊補腎養心；濕熱重者加豬苓、蒼術、薏米、陳皮，或配八寶丹膠囊。

2.2 針對兼夾致病，強調活血化瘀

陽痿致病久治不愈，伴血瘀為患者較為常見，血瘀與腎、脾、肝三臟功能失調密切相關。年老之人，腎陰陽漸虛，溫煦及滋潤作用下降，氣血津液運行失暢，脈道澀滯而致血瘀；脾氣不健，運化失職，氣血生化乏源、運行不暢，脈道失養而血瘀。另外，陽痿濕熱為患者亦不少見，濕性粘滯，易阻塞脈絡，阻礙氣血輸布，滯而成瘀；肝郁患者，失于疏泄，氣機郁滯，血行不暢，瘀而成疾。

脾腎虧虛、濕熱、肝郁久者必兼血瘀，故王傳航教授強調治療本病必須要在健脾補腎等法的基礎上運用活血化瘀之法：（1）為預防陽痿久治不愈；（2）血瘀患者可以對證治之。臨床中王教授常在四君子湯和五子衍宗丸的基礎上配伍丹參15g、川芎10g、桃仁6g 等預防陽痿加重，辨證為血瘀證的患者常配伍丹參30g、川芎10g、桃仁10g 等，重者上方配伍瘀血痹膠囊治之。健脾補腎、活血化瘀的同時，若兼有濕熱，配伍豬苓、薏苡仁等，或配八寶丹膠囊；兼有肝郁，配伍柴胡、枳殼等，或配疏肝益陽膠囊、加味逍遙丸等治療。

2.3 中西結合治療，重視調暢情志

王教授最為重視陽痿患者心理調節，門診就診的精神性陽痿患者占多數，診療中王教授遵循“中西結合、調暢情志”的原則，以健脾補腎為基，佐以西藥調暢情志，臨床可取得良好療效。西醫治療陽痿有特效藥，最常用的就是5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i），比如他達拉非、枸櫞酸西地那非等。用西藥的目的是通過其特效作用，改善患者信心，以免病情加重，情志抑郁而難治。王教授本著提升患者信心的原則使用特效藥，用量視患者病情而定，以他達拉非為例，病程長者多伴情志不暢，使患者每次性生活前服用他達拉非20mg，服用一段時間后，若感覺勃起好轉，信心增強，用量可減至10mg；繼續好轉可減至5mg，直到停藥。病程短伴有焦慮者，首次可用中藥配伍他達拉非治療；病程短不伴焦慮者，可先服用中藥治療，2 周后若未見明顯改善，可配合小劑量PDE5i 治療，并進行心理疏導。

3 驗案舉隅

患者男性，30 歲，2018年11月26日初診。患者主因陰莖勃起困難6 個月就診，有固定性伴侶，性生活規律，半年前因生活壓力大，飲食不規律，經常熬夜出現陰莖勃起不堅，后性生活時伴侶不配合出現勃起困難，不能完成性生活，手淫時勃起亦不堅硬，伴納食差、焦慮、煩躁，曾就診于外院，診斷為心理性ED。服用中藥治療（具體不詳）1月余，未見明顯改善。至我科就診時，患者訴勃起困難，否認糖尿病、高血壓，入院檢查夜間勃起試驗：良好；睪丸B 超（-）；激素五項（-）；HCY（-）；肝腎脂功（-）。刻下癥：陰莖勃起困難，房事后腰酸、乏力伴納食差、大便稀、睡眠差；焦慮、舌胖暗、苔白滑、脈沉弦。中醫診斷：陽痿。辨證：脾腎虧虛、肝郁血瘀，采用中西醫結合治療法用健脾補腎、疏肝起痿。方藥：生黃芪30g、黨參15g、茯苓15g、炒白術15g、菟絲子15g、枸杞子15g、鹽車前子（包）15g、豬苓15g、生薏米15g、陳皮18g、柴胡15g、枳殼15g、丹參30g、川芎10g、炙甘草15g，14 劑，水煎服，早晚分服。并予口服他達拉非（20mg/次，Prn）、烏靈膠囊（3 粒/次，3 次/d）、疏肝益陽膠囊（4 粒/次，3 次/d）。囑患者服藥期間嘗試性生活，性生活前1～2h 口服他達拉非20mg，放松心情，并囑咐伴侶配合其性生活，對其多鼓勵，勿責備。

患者于2018年12月10日復診，訴2 周內共進行2次性生活，勃起功能、睡眠、乏力、大便稀較前明顯好轉，信心提升大半，但仍伴焦慮，舌淡暗，苔白，脈沉略弦，上方去烏靈膠囊，配加味逍遙丸，并囑咐患者將他達拉非每次用量減至10mg。

患者于2018年12月24日三診，訴2 周內共進行3次性生活，性生活和睦，勃起狀態滿意，信心加倍，乏力、腰酸好轉，納食可，停用中藥，并囑咐患者將他達拉非用量減至5mg，若性生活仍滿意，可逐漸停藥。

按語：患者因生活壓力及伴侶因素致肝氣不舒，情志抑郁，進而出現勃起功能障礙；腎氣不足，氣血推動受礙，宗筋失于濡養，而出現陰莖勃起不堅，房事后腰酸、乏力、脈沉的表現；脾氣虧虛，運化失職，痰濕內生，故有大便稀、苔白滑的癥狀，遂予健脾補腎、疏肝起痿之法，方以四君子湯和五子衍宗丸為基健脾補腎、固護胃氣，方中配伍黃芪補氣養血；豬苓、薏米、陳皮健脾祛濕；柴胡、枳殼疏肝理氣；丹參、川芎活血起痿。另外，根據患者病情適當配伍中成藥及特效藥治療，既能固本治痿，又提升了患者信心，脾腎調和，肝氣條達，久痿郁積的心情得以舒暢，勃起功能自然恢復。