甲狀腺手術切口入路的發展

鄔一軍 朱峰 田赫迪

人類對甲狀腺疾病的診治歷史悠久，早在公元前2700年，《神農本草經》已經有通過海草治療甲狀腺腫的記載，公元前300年的《山海經·東山經》中就有用砭針治療甲狀腺腫的記載。縱觀甲狀腺外科的發展史，可以發現其與社會科技的發展同步，甲狀腺手術的歷史見證了現代外科技術的發展。筆者根據特定歷史時期的標志性事件，將甲狀腺外科手術切口的發展分為4個階段，以下為便于陳述，初冠其名。

1 啟蒙階段（公元500年至1500年）

早在公元500年左右，巴格達醫生 Abdul Kasan Kelebis Absi完成了人類歷史上有文字記載的第一臺甲狀腺手術。公元961年，出生于西班牙的阿拉伯外科醫生Abul Kasim進行了甲狀腺腫塊的手術。1170年，意大利人Roger Frugardi較詳細地記錄了使用線結扎、鐵燙、腐蝕液以及手指甲等方法切除較大的甲狀腺腫塊[1]。從有限的文字記錄可以發現，由于沒有解剖的概念，當時手術的切口和入路和現在差異較大，由于沒有專用的手術器械，患者常常因為術中的出血、感染以及其他的原因死亡，手術死亡率接近100%[2]。這一階段僅僅是嘗試著去治療，因此發展緩慢，雖沒有實質性的突破，但甲狀腺手術開始從無到有出現了萌芽。

2 開拓階段（公元1500年至1870年）

與現代外科學同步，現代解剖學的出現是甲狀腺外科發展的基石。1500年，現代外科解剖學的開拓者Leonardo da Vinci對甲狀腺進行了系統解剖[3]，標志著甲狀腺外科開拓階段的開始。1606年德國外科學之父Wilhelm Fabricus進行了首例由解剖刀實施的甲狀腺手術[4]，但患者最終還是死亡。1791年，現代醫學教育之父法國外科醫師Pierre Joseph Desault開展了部分甲狀腺切除術[5]。1808年，Guillaume Dupuytren首次嘗試了“全”甲狀腺切除術[6]。到19世紀50年代，甲狀腺手術已較為廣泛地開展，但均在無麻醉的條件下實施，也沒有無菌和滅菌的觀念，加上手術器械的限制，手術的死亡率高達40%。進入近代，隨著醫學理念和技術的突飛猛進，甲狀腺外科的發展才進入軌道。1846年Morton首次在外科手術中使用乙醚，標志了現代外科麻醉的開始[7]。1867年Lister首次提出了無菌的觀念[8]。1870年Schiebervorrichtung首次將帶鉸鏈的止血鉗引入外科手術中。1878年Buclhtier提出了蒸煮滅菌的觀念。這些現代外科學理念誕生以及技術的進步，為甲狀腺外科的發展提供了堅實的基礎，大大減少了甲狀腺手術的死亡率，到1877年，Theodor Billroth描述的甲狀腺手術死亡率降到8%。當時甲狀腺手術切口種類繁多，如Albucasis的頸部十字切口、Desault的頸部正中豎一字切口、Tillaux提出的U型切口、Rose提倡的V型、T型切口以及Kocher在早期曾使用過的/型、Y型切口等等，絕大多數手術有切口但無入路描述。而在Billroth設計的沿胸鎖乳突肌內側的斜切口的記載中，切口打開后需要切除胸鎖乳突肌，這是人類第一次對手術操作步驟進行的描述。這些豐富多樣的切口使當時的外科醫生們有機會從各個角度的入路進入甲狀腺術區，從而獲得了第一手的實踐經驗并進行交流評估，為接下來的經典切口和經典入路打下了基礎。

3 經典階段（公元1870年至1990年）

Theodor Kocher是現代甲狀腺外科的奠基人，其在1870年設計的低位橫弧頸前正中切口頸白線入路，標志著經典階段的開始，“Kocher切口”也成了迄今為止甲狀腺手術最常見的切口選擇[9]。依循頸部天然解剖間隙，從頸白線入路，保留帶狀肌，并第一個提出術中進行下血管的結扎。因為這些改變，使得手術更加精細，甲狀腺外科手術的死亡率從1870年的12.6%降到了1898年的0.2%，同時使“Kocher切口”成為甲狀腺主流手術切口。由于器械的發展以及技術的進步，“Kocher切口”也逐漸演變至成熟。受制于術中暴露及上級血管結扎，早期的“Kocher切口”位置較高，長度較長。1926年美國發明了第一臺外科高頻電刀并首次用于外科手術，“Kocher切口”的位置也逐漸向胸骨上切跡靠近，長度越來越短。

經典階段的另一個重點是頸側區清掃的演變。早期曾錯誤地認為甲狀腺乳頭狀癌轉移至頸側區是胚胎遷移異常，被命名為側方迷走甲狀腺，因此這些患者被錯誤地認為不需要行甲狀腺手術。隨著甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結高轉移率最終被重視，醫生們才開始實施根治性頸部淋巴結清掃術。1880年Kocher最早提出了淋巴結清掃的概念，1906年Crile首次系統性地描述了根治性頸側區清掃[10]，1932年Ward進行了第一例頜頸部淋巴結清掃，1965年Bocca首次提出了功能性頸側區清掃的概念，倡導在術中保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈以及副神經，到20世紀90年代，在功能性頸側區清掃概念的基礎上又提出保留頸叢，使頸側區清掃對患者的損傷大大減少。同時，頸側區淋巴結清掃也有多種切口和入路可供選擇。最初的頸側區清掃使用Crile 1906年提出的L形或Y形切口，其優勢在于暴露充分，可干凈徹底地完成清掃，缺點在于切口垂直于頸部的皮紋而不易隱藏，且容易引起較大的瘢痕組織。1953年MacFee設計了由他名字命名的雙弧形切口[11]，該缺口較為隱蔽，美容效果較好，但術中暴露較差，操作較復雜，現已少用。2004年Uchino提出了頸部低領式切口[12]，相較于L形切口，低領式切口隱蔽效果明顯較好，缺點是對Ⅱ區淋巴結清掃暴露較差，手術較為困難。

4 多元化階段（公元1990年至今）

進入20世紀90年代，甲狀腺手術切口進入多元化階段。其出現的原因，首先是新技術、新器械的出現使甲狀腺癌手術效果以及安全性得到保障。其次是手術理念的變化，小切口微創以及功能保護的重要性得到重視，患者對切口美觀舒適及生活質量的要求不斷提高。1993年超聲刀進入臨床使用，使甲狀腺外科進入新時代。

與其他外科手術一樣，影像視頻系統的應用促進了甲狀腺腔鏡手術的發展。1996年和1997年，Gagner等[13]和Huscher等[14]分別開展了首例甲狀旁腺和甲狀腺腔鏡手術，隨著外科技術的不斷發展以及手術器械的改良創新，腔鏡甲狀腺手術得以快速的發展。在腔鏡發展的早期，Huscher等[14]和Bellantone等[15]選擇較為簡單的胸骨切跡入路；1999年，Shimizu等[16]開始嘗試鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術；2000年，Ohgami等[17]對5例甲狀腺腺瘤患者開展了經胸前壁-乳暈入路腔鏡手術；同年日本外科醫生Ikeda等[18]首次報道了經腋窩全腔鏡下甲狀腺手術，2003 年和 2007 年，Shimazu 等[19]以及 Choe等[20]分別開展了單腋窩雙乳暈入路和雙腋窩雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術；2010年，Wilhelm等[21]成功進行了世界首例經口底入路甲狀腺腔鏡手術；2011年，Terris等[22]首次完成經耳后機器人甲狀腺手術。經過近30年的發展，已形成10余種不同的全腔鏡或腔鏡輔助甲狀腺手術切口入路。不同入路利弊不一，與傳統開放手術相比，腔鏡手術的最大優勢在于保存了頸部皮膚和頸闊肌的完整性，做到術后頸部“無”瘢痕，大大增加了患者的私密性和自信感，但腔鏡手術會額外增加前胸部、鎖骨區或者下頜區的感覺異常。同時，由于手術難度增加，為良好暴露，可能會損傷或部分離斷帶狀肌，這也將影響頸前區的運動功能。因術者技術、手術徑路及切除范圍等的差異，全腔鏡手術對患者頸部中長期的感覺及運動功能的影響尚未明確。1997年Miccoli等[23]首先報道頸部小切口腔鏡輔助甲狀腺手術，可認為是傳統手術的微創版。雖然都是頸白線入路，但Miccoli術式不必廣泛游離皮瓣，頸白線切開也較短，可以減少組織損傷，頸部瘢痕大為縮短，手術創傷也相應減少，但術后頸部仍會存留瘢痕，不能真正做到無瘢痕化。此外，為了良好的術中暴露和操作，高強度懸吊可能造成皮膚肌肉的撕裂，手術時間的延長會加重這種損傷，增加術后瘢痕增生和肌肉協調性失衡的風險，影響頸前美觀和運動。

頸部甲狀腺開放切口除了經典的“Kocher切口”外，是否有其它的解剖間隙可以利用，既保證手術的安全性和根治性，又能減少不適感覺？所幸的是，頸前仍有諸多自然解剖間隙可供選擇。2009年，韓國學者Kang等[24]報道腋窩腔鏡下甲狀腺手術中經胸鎖乳突肌與帶狀肌肌間入路仍存在手術角度過大的問題，提出了經胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間的入路方法。同年，陳志強等[25]報道了鎖骨上切口經胸鎖乳突肌前緣入路行甲狀腺手術。2017年，王超等[26]提出經帶狀肌間入路處理甲狀腺上極，可以更好地暴露及保護喉上神經。筆者團隊在2000年提出經鎖骨上切口胸鎖乳突肌肌間入路行甲狀腺手術，以胸鎖乳突肌肌間處為切口內點，向后延長4～5 cm來完成甲狀腺切除術，同樣是一種安全、可行的手術徑路[27]。由于胸鎖乳突肌肌間入路是從側方暴露切除甲狀腺，術中并未分離帶狀肌間及其前筋膜間隙，因此術后不會導致該區的粘連。同時，鎖骨上皮膚張力低，皮下組織平整，無明顯脂肪墊，術后切口愈合會更平整且不易形成瘢痕，此外切口較其他術式更遠離中線，易被衣領等遮擋，可獲得更佳的美觀效果[28]。但胸鎖乳突肌肌間入路也有其局限性，僅適用于單側甲狀腺良惡性腫瘤和單側甲狀旁腺腫瘤手術，在開展初期術者需重新適應頸部的解剖徑路和暴露視野。

5 小結

甲狀腺手術切口入路的變化，其實與外科手術核心理念的變化是一致的。首先，外科手術的操作出現了從巨創到微創的演變，隨著手術技術的提高以及器械的進步，以前需要巨大創傷才能達到根治效果的外科手術，現在微創就可以達到同樣的目的。其次，是功能外科理念的變化，外科手術的理念從不顧一切的腫瘤切除，到了腫瘤切除和功能保護同等重要的地位。最后，是外科手術精神的變化，現在的外科手術已從原先的技術醫學時代變為人文精神時代，外科醫生在手術切除腫瘤、治愈疾病的同時，也需要更加關注患者術前、術后的心理變化。