下牙槽神經損傷的危險因素與預防

金乾瑞 謝志堅

下牙槽神經損傷是下頜第三磨牙拔除術后常見的嚴重并發癥之一，發生率0.4%～8.4%，永久性損傷的發生率0.014%～3.6%[1-2]。由于其較低的發生率和可預期的神經癥狀改善，臨床醫生對下牙槽神經損傷重視不足，容易疏忽。因此，探討下牙槽神經損傷的危險因素與預防方法有一定的臨床意義。本文就下牙槽神經損傷的原因與影響、危險因素及預防作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 下牙槽神經損傷的原因與影響

1.1 下牙槽神經損傷的原因 下牙槽神經損傷的原因是復雜的。物理性的損傷包括針刺傷、車針切割、拉伸、壓迫等，多引起神經組織直接受損，常伴隨出血、炎癥與瘢痕組織愈合等過程。化學性的損傷多為藥物神經毒性和過高或過低相對酸堿度引起細胞直接壞死，如麻醉藥物、根管消毒和沖洗液、根管充填物等。下牙槽神經的解剖位置使得其在牙科手術中的受損風險增加，如局部麻醉、下頜第三磨牙拔除術、種植手術、根管治療、外傷、囊腫或腫瘤手術、正頜外科手術等，其中下頜第三磨牙拔除占比最高[3]。Klazen等[4]回顧8 845例行口腔頜面外科手術的患者，發現醫源性神經損傷53例（0.6%），大多數由第三磨牙拔除引起（24例），其次是種植手術（9例）和局部麻醉（9例）。

1.2 下牙槽神經損傷的影響 下牙槽神經為三叉神經下頜支的最大分支，經下頜孔進入下頜管，支配下頜牙齒、唇頰側部分牙齦、下唇及頦部的感覺。下牙槽神經的感覺主要通過Aβ、Aδ和C類神經纖維傳導，其中C類為無髓鞘神經纖維，直徑和傳導速度較小，也更容易受到損傷。Aβ與C類纖維參與傳遞機械感覺，Aδ和C類纖維參與傳遞疼痛感覺和溫度感覺。因此，下牙槽神經損傷會引起機械感覺、溫度感覺和疼痛感覺的傳導受到影響[5]。

下牙槽神經損傷的臨床表現多樣，患者多因下唇、頦部或牙齦等區域麻木、疼痛等癥狀就診。根據感覺性質與敏感性的變化可以細分為感覺麻木、感覺減退、感覺過敏、感覺異常、異常疼痛、疼痛過敏[6]。盡管大多數神經損傷的癥狀會隨著時間的推移而改善，神經感覺障礙的持續存在可能對口頜面功能和日常活動產生負面影響，引起口角流涎、咬唇、影響進食與發音等，長期甚至會造成情緒異常、社交障礙等問題[7]。Batbold等[8]對54例下牙槽神經損傷的患者進行多次客觀感官檢測與主觀癥狀和心理狀態評估，結果發現客觀感覺變化是引起主觀癥狀的主要原因；隨著時間推移所有患者的客觀感覺均有所改善，但主觀癥狀和心理狀態并未在所有患者看到改善，疼痛與過敏是導致焦慮、抑郁等心理狀態惡化的可能原因。因此，下牙槽神經損傷患者的心理評估與治療也很重要[9]。

除了傳導感覺信息外，周圍神經纖維還參與骨骼生長、愈合與修復的過程以及骨穩態維持[10-12]。下牙槽神經通過釋放神經肽SP、神經肽γ、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等多種神經肽，通過骨和免疫相關細胞表面的信號轉導受體，在調控骨代謝、炎癥與免疫反應中起重要作用[13]。Cao等[14]研究發現下牙槽神經切除引起兔下頜牽張成骨新骨形成質量明顯下降。Němec等[15]分析了大鼠下頜骨的無機成分，發現下牙槽神經橫斷會減少下頜骨中參與牙骨形成的鈣元素，以及參與骨基質的分泌、合成與礦化的鐵元素和鍶元素的含量。Xu等[16]發現下牙槽神經橫斷會抑制拔牙窩骨重塑，并通過介導巨噬細胞表型改變以及中性粒細胞募集增加，促進炎癥環境。CGRP作為一種經典的感覺神經肽，能夠調節破骨細胞、成骨細胞、成纖維細胞和血管平滑肌細胞的增殖與活性，可能是感覺神經調控先天免疫反應和維持骨穩態的靶點[17-18]。因此，下牙槽神經參與感覺傳導、骨代謝、炎癥和免疫反應等多個生物過程，這為創傷愈合與恢復以及組織再生與修復提供了新的研究方向，也提示術前評估對于預防下牙槽神經損傷的重要性。

2 下牙槽神經損傷的危險因素

下頜第三磨牙與下牙槽神經損傷相關的危險因素對于術前神經損傷風險評估、患者期望管理以及制定手術計劃有非常重要的意義。近年來，學者們已經提出諸如年齡、阻生深度、牙根與神經管的距離、術者經驗和技術等影響因素與下牙槽神經損傷有關，這些研究為臨床醫生提供了可靠的理論知識與指導。

2.1 解剖學相關因素 由于解剖位置的特殊性，下牙槽神經在手術中可能受到手術器械直接損傷或因牙根移位、壓迫而間接損傷。解剖學相關因素的評估依賴于影像學檢查。全景片一直被認為是下頜第三磨牙鄰近重要結構初步評估的金標準[19]，它可清晰顯示下頜第三磨牙位置、角度、深度、與鄰近組織的關系，對于神經損傷的預測具有較好的特異性[20]。Rood[21]提出了牙根與神經管關系密切的7個全景片影像學特征：（1）根尖暗影；（2）根尖偏斜；（3）根尖縮窄；（4）根尖分叉；（5）下牙槽神經管偏移；（6）下牙槽神經管縮窄；（7）下牙槽神經管管白線影像中斷，其中根尖暗影、神經管偏移與管白線中斷被發現具有統計學意義。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）能提供給術者包括下頜第三磨牙的三維位置、牙根數目與曲度、與下頜神經管的關系等三維信息。盡管一些隨機對照研究認為，CBCT的優勢不足以降低術后下牙槽神經損傷的概率[22-24]；但在明確牙根與神經管的關系時，CBCT是建議使用的，這能提高預測神經損傷風險的敏感性，有利于術前診斷與評估[25]。

下頜第三磨牙與下牙槽神經的鄰近關系以及神經管形狀是術后下牙槽神經損傷的重要因素[26]。基于CBCT圖像，下頜第三磨牙與下牙槽神經的鄰近關系常見分為以下兩種情況：（1）兩者之間距離＞1 mm；（2）兩者接觸或下牙槽神經管皮質骨不完整，此時下牙槽神經更容易受到損傷。下牙槽神經管與下頜第三磨牙接觸區的橫截面形態是評價兩者之間相互作用程度的另一項重要指標，其可以分為 3 種類型：（1）圓形/橢圓形；（2）淚滴形；（3）啞鈴形[27]。Ueda等[28]觀察到啞鈴型的下牙槽神經管受損風險顯著高于其他兩種，同時啞鈴形常出現在接觸區最緊密處，附近為淚滴形，未接觸處則為圓形或橢圓形。此外，由于手術入路通常為頰側，舌側組織更容易受到壓迫，當下頜神經管位于下頜第三磨牙牙根舌側時，術后神經損傷風險更高[29]。

阻生深度與阻生類型對下牙槽神經損傷的影響不同，阻生深度越深，視野與操作難度越大，與下牙槽神經管接觸與損傷的可能性也越高[30]。對于不同阻生類型，盡管水平或倒置等阻生類型的下頜第三磨牙拔除難度可能會更高，其與神經損傷的發生沒有相關性。

2.2 手術相關因素 下頜第三磨牙拔除包括術前的評估與分析，暴露阻生齒，骨與分牙，脫位阻力分析與去除等多個復雜步驟，當臨床醫生經驗不足、對下牙槽神經解剖結構不了解以及技術操作不當時，可能導致下牙槽神經損傷[31-32]。如術中已經觀察到神經管暴露或者拔牙過程中出血明顯，下牙槽神經受到損傷的可能性很高[29，33]。

2.3 人口學相關因素 人口學相關變量包括年齡、性別與BMI等。患者的年齡對于下頜第三磨牙拔除十分重要，隨著年齡增大，愈合的能力降低，頜骨的密度與無機成分增加，彈性下降，牙根容易出現移位而壓迫神經。同時，牙根發育隨著年齡增大而進行，在未發育完全時，通常牙根粗短，埋伏位置淺，與下牙槽神經管間隔骨質；而當牙根發育完全后，牙根形態、與下牙槽神經管鄰近關系和埋伏位置均變得復雜。研究指出，年齡增大與術后神經損傷率增加有關，建議在25歲之前預防性拔除存在放射學危險因素的下頜第三磨牙[34-35]。患者BMI較高會增加手術難度，因為較厚的頰部組織會影響手術視野。盡管女性相比男性頜骨更小、皮質骨更薄，下牙槽神經與下頜第三磨牙間的距離更近，但患者的性別并不影響下牙槽神經損傷的發生[36]。

3 下牙槽神經損傷的預防

了解下牙槽神經的解剖結構與損傷的危險因素、術前完善的檢查與評估、術中熟練的技術操作以及微創器械的使用對于下牙槽神經損傷的預防有重要意義。對于和下牙槽神經管關系密切的下頜第三磨牙，為了盡可能規避神經損傷的風險，除了完善的術前檢查與評估外，目前已有報道一些方法。（1）超聲骨刀：由于超聲骨刀對軟硬組織的選擇性切割效果，可以最大程度避免術中對軟組織損傷，同時較小的切割幅度與良好的術區降溫有利于降低術后疼痛、水腫和神經損傷等術后并發癥[37]；（2）正畸牽引拔牙：是指一期手術去除下頜第三磨牙牙冠或冠周阻力后利用下頜第一、二磨牙或對頜支抗將牙根牽離神經管，二期手術安全拔除[38]；（3）預防性去骨術：是指去除下頜第三磨牙部分牙冠或周圍骨，解除萌出阻力，使牙齒向♂方移動，待牙根脫離下牙槽神經管后再拔除[39]；（4）下頜第三磨牙截冠術：是指去除牙冠而保留牙根于牙槽嵴3 mm以下，避免拔除牙根對下牙槽神經的損傷。截冠術適用于健康無牙髓或根尖周病變的阻生齒，術后并發癥與常規拔牙相似甚至更低，并且能顯著降低術后神經損傷率，安全性較好。目前的研究已證明在嚴格把握適應證的情況下，盡管牙根會在術后有3 mm左右的移動，截冠術后長期遺留牙根出現問題較少，再次手術率低，是傳統完全拔除阻生齒的可替代方案[40]。

4 小結

隨著相關研究的深入以及預防和治療方法的改進，下牙槽神經損傷的預防逐漸被重視。需要強調的是，這些損傷大多數是醫源性的。因此，在進行下頜第三磨牙拔除手術前，臨床醫生應仔細評估患者個人情況、下頜第三磨牙的解剖位置與鄰近組織關系，預估神經損傷的可能風險，并與患者充分地溝通，制定合理的手術計劃。對于下頜第三磨牙與下牙槽神經關系密切的復雜高難度病例，應優先轉診經驗豐富的醫生或選擇更安全可靠的手術技術。