三陰性乳腺癌免疫治療研究進展

郭源 鮑新 李飛

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer,TNBC）侵襲性強、復發轉移率高、患者預后差。其嚴重危害女性身心健康，是臨床需要攻克的重要難題[1-2]。科學的發展推動醫學的進步，乳腺癌的診療方案日新月異，但因雌激素受體、孕激素受體及人表皮生長因子受體2均為陰性及TNBC患者人體的差異性，TNBC外科手術、化學治療、內分泌治療及靶向治療效果始終差強人意[3-4]。作為后起之秀，免疫治療已在黑色素瘤、肺癌等惡性腫瘤取得一定的效果[5-6]。越來越多的乳腺癌臨床工作者將目光投向免疫治療，期待免疫治療能為TNBC的治療帶來突破。近年來，涉及TNBC免疫治療的研究越來越多，也取得了一些成果。現本文就TNBC免疫治療相關研究進展作一綜述。

1 TNBC腫瘤微環境

18世紀90年代，“種子與土壤”學說的提出為惡性腫瘤免疫治療奠定了理論基礎[7]。研究者們發現，腫瘤細胞發生、發展所涉及的場所不僅包括了腫瘤細胞本身，還包括周圍環境中的T細胞、B細胞等腫瘤相關免疫細胞組成的腫瘤免疫微環境和腫瘤相關成纖維細胞、內皮細胞等腫瘤相關非免疫細胞組成的腫瘤代謝微環境。它們之間相互交流，互相影響，抑制機體細胞正常免疫功能的同時，改變微環境，促進腫瘤細胞生長、侵襲[8-9]。科學界將腫瘤細胞所處的生存場所定義為腫瘤微環境。因TNBC生物學行為特殊，其腫瘤微環境具有一些獨特的特征[10]。

1.1 TNBC腫瘤免疫微環境 免疫微環境是機體免疫系統監視與免疫應答腫瘤細胞的場所。腫瘤相關免疫細胞免疫應答是影響惡性腫瘤免疫治療的關鍵因素。而腫瘤相關免疫細胞的復雜及多樣性是目前免疫治療研究的難點所在。如何使腫瘤相關免疫細胞響應免疫治療，是惡性腫瘤免疫治療的研究熱點之一。相較于其它類型乳腺癌，TNBC有獨特的免疫微環境，如更多的腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltra-ting lymphocytes,TIL）和腫瘤相關巨噬細胞（tumor-associated macrophages,TAMs）等[10]。

大量研究證明，TIL數量與TNBC患者預后良好相關[11]。且在一定程度上，TIL可以成為預測TNBC患者腫瘤是否發生遠處轉移的可靠因子。TIL含量越豐富，特別是具有駐留記憶T細胞分化特征的CD8+T細胞越豐富，腫瘤發生遠處轉移的風險越低[12-13]。作為TNBC TIL的重要組成部分，既往研究證明細胞毒性CD8+T淋巴細胞和細胞毒性CD4+T淋巴細胞與TNBC患者預后呈正相關[11，14]。與許多其他癌癥類型一樣，在TNBC中，作為主要的免疫應答因子，CD8+T淋巴細胞具有抗腫瘤活性，且與CD8+T淋巴細胞活性、分布以及細胞數量密切相關[15]。研究發現，大約60%的 TNBC中含有豐富的CD8+T淋巴細胞[16]，且CD8+T細胞的抗腫瘤活性在激素受體陰性乳腺癌中更強[17]。CD4+T淋巴細胞作為輔助細胞，通過分化成多種亞型參與調節CD8+T細胞等免疫細胞的活化[18]，其中，調節T淋巴細胞作為CD4+T淋巴細胞的重要亞型，是具有免疫表型 CD4+、FOXP3+的CD4+T淋巴細胞的亞群。國外有學者發現，TNBC組織中FOXP3+淋巴細胞數量更多[17]。早期學者認為，調節T淋巴細胞主要參與機體免疫應答的負性調節作用，進而影響患者預后，但最近得出的研究結果卻恰恰相反[13]。其機制有待進一步研究與證實。既往研究發現，TNBC微環境中的TAMs多為M2型，即免疫抑制型，它們能夠產生、分泌多種趨化因子和激活劑等參與腫瘤發生、發展過程，促進腫瘤細胞的生長、局部轉移及遠處侵襲[19-20]。同時，調節性 T細胞（regulatory T cells,Treg細胞）也是腫瘤相關免疫細胞的重要成員。研究發現，Treg細胞能夠抑制T細胞的活化，發揮免疫調節及誘導免疫耐受作用，對抗腫瘤免疫應答過程，并協助腫瘤細胞參與免疫逃逸，進而影響腫瘤的惡性演進過程。

綜上認為，TNBC特殊的免疫微環境，含量豐富的腫瘤相關免疫細胞使TNBC成為近些年來免疫治療研究最多的惡性腫瘤[21]。阻斷抑制性免疫檢查點，尋找合適的刺激因子，增強免疫細胞抗腫瘤活性，或可作為TNBC患者全身治療的重要方案之一。

1.2 TNBC腫瘤代謝微環境 腫瘤代謝異常是惡性腫瘤的重要特征之一[22]。相較于機體正常細胞，TNBC腫瘤細胞必須擁有更多的營養物質及更高的代謝速率去支持自身高速的生長和增殖率。有氧糖酵解成為腫瘤細胞獲能的關鍵渠道。此外，TNBC腫瘤細胞會改變自身的代謝方式去適應微環境的改變，使其在與機體正常細胞的競爭中得到更多的營養物質[23]。腫瘤細胞競爭性地攝取營養物質不但會影響機體正常細胞的生命運作，其生命過程中代謝的物質會進一步影響周圍細胞，使周圍機體正常細胞朝著有利于腫瘤細胞的方向發展。研究發現，腫瘤細胞競爭性攝取葡萄糖，進而影響T細胞的代謝模式，使其功能降低。同時，相較于其它類型乳腺癌，TNBC腫瘤細胞可以產生、分泌更多的前列腺素 E2（prostaglandin E2,PEG2）、乳酸等，促進巨噬細胞向M2型的轉換，最終促進腫瘤細胞的增殖[24]。

鑒于此，腫瘤一度被認為是一種代謝性疾病[22]。由此可見，腫瘤代謝異常在腫瘤的發生、發展中起重要作用。生酮治療一度被認為是治療晚期TNBC患者的可選方案。

2 TNBC免疫治療進展

曾經，TNBC因獨特的生物學特征，化學治療成為患者唯一的全身治療方式。相較于其他惡性腫瘤，乳腺癌也一度因被認為“弱免疫原”，免疫治療效果不佳。隨著研究的進一步深入，乳腺癌免疫治療的效果開始顯現。特別是TNBC因腫瘤突變負荷高、更多的免疫細胞浸潤以及細胞程序性死亡配體1（programmed deathligand 1,PD-L1）表達更多的特征，成為惡性腫瘤免疫治療的研究熱點之一[21，25]。

2.1 TNBC免疫靶點治療進展

2.1.1 細胞程序性死亡受體1（programmed cell death protein1,PD-1）/PD-L1抑制劑 目前，PD-1/PD-L1信號通路是TNBC免疫治療研究最多的免疫靶點。PD-1是由268個氨基酸組成的免疫抑制性受體，主要存在于免疫相關細胞，它參與人體免疫反應，也是腫瘤免疫逃逸的關鍵因素之一[26-27]。PD-L1是PD-1的配體之一。研究者們發現，乳腺癌細胞高表達PD-L1，且PD-L1表達水平與腫瘤大小、淋巴結轉移及Ki-67表達呈正相關，與雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）表達呈負相關[28]。TNBC中PD-1/PD-L1表達更甚[29]。既往研究發現，PD-1/PD-L1信號通路是腫瘤細胞參與免疫逃逸、調節腫瘤微環境的重要通路。當T細胞上的PD-1與腫瘤細胞表面的PD-L1結合時，不但T細胞活性受到抑制，而且腫瘤周圍T細胞生長也會停滯甚至凋亡，從而使腫瘤細胞逃避免疫殺傷。PD-1會影響到腫瘤相關巨噬細胞的活性。因此，PD-1與PD-L1阻斷劑成為抑制PD-1/PD-L1信號通路的研究熱點之一。

針對術前新輔助治療，一項Ⅱ期臨床實驗證明，相較于安慰劑聯合化療，TNBC患者新輔助治療采用pembrolizumab聯合化療方案，病理學完全緩解率(pathological complate response,pCR）更顯著（53.4%比44.2%），且差異有統計學意義[30]。該研究提示，無論患者PD-L1表達狀態如何，PD-L1抑制劑聯合化療方案能讓TNBC患者獲得更好的pCR。與此同時，PD-L1抑制劑在術后輔助治療的地位也得到肯定。研究證實，PDL1抑制劑Atezolizumab聯合白蛋白結合型紫杉醇能讓晚期PD-L1陽性TNBC患者比白蛋白結合型紫杉醇單藥有更好的PFS和OS[31-32]。正基于此，確立了Atezolizumab聯合白蛋白結合型紫杉醇治療轉移性或局部晚期PD-L1陽性TNBC的一線方案。

然而作為單一用藥，PD-1/PD-L1抑制劑療效受很多因素干擾。既往研究認為，PI3K/AKT通路可能是腫瘤細胞對免疫檢查點抑制劑耐藥機制之一。因此，PI3K/AKT通路抑制劑Ipatasertib聯合PD-L1抑制劑和化療取得不錯的整體反應率。因此，需要新的免疫檢查點阻斷劑協助增強PD-1/PD-L1阻斷治療的效果。

2.1.2 細胞毒性T淋巴細胞第四種特異性抗原基因（cytotoxic lymphocyte antigen 4,CTLA-4）抑制劑 近些年來，伊匹單抗（Ipilimumab）和替西利姆單抗（Tremelimumab）是藥物研究熱點之一，兩者均屬于CTLA-4抑制劑[33]。作為被確立的第一個免疫檢查靶點，CTLA-4為免疫球蛋白超家族成員，存在于T細胞表面，參與免疫負性調節機制。已經有研究表明，CTLA-4與患者不良預后有關。目前，伊匹單抗已被確立為黑色素瘤的一線治療方案。雖然目前沒有CTLA-4抑制劑被批準用于乳腺癌治療，但CTLA-4抑制劑聯合化放療等對TNBC的療效研究正在進行中。有學者發現，TNBC術前腫瘤冷凍消融術聯合Ipilimumab治療表現出更好的安全性和耐受性[34]。同時，有學者認為，CTLA-4高表達于老年患者，因此，阻斷該抑制性信號通路可以恢復機體抗腫瘤免疫功能，增強對腫瘤細胞的殺傷力可能使部分老年患者受益。

2.2 TNBC疫苗治療進展 作為TNBC主動免疫治療方式之一，疫苗治療的目的就是使患者自身被弱化、抑制的免疫應答得以恢復，特異性地刺激免疫攻擊、殺傷腫瘤細胞。

2.2.1 樹突狀細胞疫苗 作為常見的抗原提呈細胞，樹突狀細胞在機體誘導和免疫調控方面作用顯著[35]。樹突狀細胞常被作為腫瘤疫苗研制過程中的天然佐劑誘導腫瘤抗原特異性效應和機體記憶細胞的活化。目前，TNBC免疫治療相關樹突狀細胞疫苗為全腫瘤細胞抗原負載樹突狀細胞疫苗和基因修飾樹突狀細胞疫苗[36]。全腫瘤細胞抗原負載樹突狀細胞疫苗可攜帶多種腫瘤抗原，可特異性增強機體免疫功能，識別、殺傷腫瘤細胞，防止免疫逃逸。有研究者通過電融合技術制備了一種腫瘤細胞抗原負載樹突狀細胞融合疫苗，分泌的具有殺傷活性的因子更多，對TNBC細胞殺傷作用更強[37]。通過將腫瘤細胞中過表達的特異性基因轉染到樹突狀細胞中，改變樹突狀細胞的部分功能，增強機體特異性免疫應答，識別、殺傷腫瘤細胞是基因修飾樹突狀細胞疫苗的獨特之處。Tang等[38]將T細胞與制備基因修飾的樹突狀細胞疫苗共同培養，發現共養T細胞分泌更多的具有殺傷活性的IL-12、IFN-γ等，誘導產生的細胞毒性T淋巴細胞對TNBC具有靶向殺傷作用

2.2.2 肽疫苗（personalizedpeptidevaccination,PPV） PPV治療是根據患者對來自腫瘤不同特異性的肽段產生的免疫應答，進而特異性地增強機體對腫瘤細胞的免疫應答反應。既往研究表明，PPV對多種腫瘤治療有效[39-40]。在一項涉及復發轉移性TNBC患者的Ⅱ期試驗研究中發現，接受個體化PPV加同期化療的患者未出現嚴重不良事件，因此PPV對復發轉移性TNBC患者是安全可行的[41]。同時，另一項研究也證明人體表皮生長因子受體2衍生PPV對TNBC患者是有效可行的[42]。

2.2.3 癌-睪丸抗原疫苗 雖然與正常組織相比，癌-睪丸抗原主要在睪丸細胞和胚胎組織中表達，但在多種惡性腫瘤組織中也發現癌-睪丸抗原表達。近期有研究認為，TNBC組織高度表達癌-睪丸抗原，因此癌-睪丸抗原治療可能對TNBC有效[43]。雖然涉及癌-睪丸抗原家族與乳腺癌的研究均取得不錯的效果，但與TNBC有關的研究仍需進一步深入。

2.2.4 缺氧誘導因子-1α（hypoxia-inducible factor-1α,HIF-1α）疫苗 與其它類型的乳腺癌相比，TNBC具有獨特的生物學特征。Cecil等[44]研究發現，相較于其它類型乳腺癌，TNBC患者血清中存在大量的HIF-1α特異性抗體，并證實HIF-1α在TNBC具有免疫原性。因此，機體可以通過以HIF-1α表位為基礎的疫苗產生主動免疫效應抑制消除乳腺癌干細胞，進而抑制TNBC腫瘤細胞的生長。

2.3 TNBC過繼免疫治療 過繼性免疫療法作為一種獨特的治療方式，是將具有獨特免疫力的淋巴細胞或其產物（如轉移因子和免疫核糖核酸）輸注給腫瘤患者，使其獲得抗腫瘤能力。1985年美國國家癌癥研究委員會將過繼性免疫療法列為腫瘤的第4種療法。

2.3.1 嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor,CAR）T細胞（CAR-T）治療 CAR-T細胞治療是利用基因工程來修飾T細胞，通過特異性嵌合抗體來識別和殺死腫瘤細胞。其在血液腫瘤的療效已初顯成效。目前，針對TNBC患者 CAR-T治療的臨床研究均取得不錯的成果[45]。但CAR-T療法仍存有諸多限制。如有學者認為CAR-T療法對免疫系統功能完善的患者有療效，惡性腫瘤中晚期，特別是免疫系統被嚴重破壞時，CAR-T療法療效微乎其微。再如CAR-T療法對部分患者產生不良反應，部分患者會出現嚴重的神經毒性及細胞因子釋放綜合征。

2.3.2 細胞因子誘導的殺傷細胞（cytokine-induced killer,CIK）治療 作為一種免疫細胞，CIK具有強大的細胞殺傷能力。由CIK與樹突狀細胞組成一種強大的免疫應答體系。目前已知的研究均證實了CIK治療在TNBC治療的安全性及療效[46]。但仍有諸多問題需要解決，如DC-CIK最佳回輸方式及時機、治療周期及間隔時間等。

2.4 TNBC溶瘤病毒免疫治療 溶瘤病毒免疫治療是指利用病毒選擇性地感染腫瘤細胞，進而殺死腫瘤細胞的療法。且有學者發現，溶瘤病毒免疫治療通過直接向腫瘤內給藥的方式，可以使病毒具有更強的殺瘤毒力并獲得持久的抗瘤記憶[47]。因其對機體健康組織損傷較小，因此具有極好的發展前景。目前針對TNBC，嵌合副痘病毒CF189是研究較多的一種病毒[48]。

3 展望

作為一種特殊類型的乳腺癌，TNBC因缺乏足夠明確的生物學行為，其診療始終難以有所突破。IMpassion130研究將乳腺癌診療領入免疫治療時代，迄今為止，TNBC成為免疫治療研究最多的惡性腫瘤[49]。目前，關于TNBC免疫治療的研究已取得不錯的臨床結局，但全面投入臨床仍面臨諸多挑戰。但可以肯定的是，隨著研究的不斷深入，免疫治療將開創TNBC治療的新局面。