從肝主疏泄論治郁證

宋曉曉，侯陽波，白 宇，朱曉艷，何立群

抑郁狀態又稱抑郁障礙，歸屬到心理因素方面的疾病，主要以心境低落為主要臨床表現。抑郁雖是西醫的名稱，但在古代中醫中就有很多書籍記錄抑郁相關疾病，如百合病、不寐等。 中醫學古代醫家對疾病的名稱、病因、發病機制和診療有很多獨特的見解。 雖然抑郁不能完全等同于中醫學的某種疾病，但可歸因于中醫學的“郁證”。 在全球范圍內，抑郁導致的殘疾損失在所有疾病中排名第二位，而在西方國家，預計到2030年，抑郁導致的醫療負擔將排在第一位[1]。1987年—2012年的中國老年人抑郁患病率的薈萃分析發現，其總體患病率高達23.6%[2-3]。抑郁損害大腦，減少人的認知功能，降低生活水平，并給病人、家庭和社會帶來嚴重的社會問題[4]。全球因抑郁引起的傷殘嚴重，女性抑郁癥的患病率疾病高于男性[5]，抑郁病人中有一部分有自殺傾向，容易帶來傷殘和較為嚴重的疾病負擔[6]。

1 郁證溯源

郁證的相關描述早在于中醫學古籍就有相關描述，如《楚辭·九章·惜誦》中“心郁悒余侘傺兮”。元代朱震亨指出人有六郁，六郁分別于氣、血、痰、濕、食、火有關，并認為氣郁總領六郁，并在此基礎上創制“越鞠丸”以解六郁[7]；朱震亨認為郁證大部分由情志所傷，始于肝失調達，肝氣失于疏泄，故而出現氣郁，由氣及血，則生血郁，氣郁日久化火而生火郁，氣滯濕阻，聚濕成痰而生痰郁，氣滯導致水濕運行失常，濕氣滯留而生濕郁，食滯不消而生食郁，故氣機順暢則諸郁皆消。明代虞摶在《醫學正傳》認為導致郁證發生有兩方面：外感寒熱和內傷七情；清代張璐《張氏醫通》對于郁證的論述有兩方面，一是指病機，即在疾病發展過程中人體氣血臟腑功能阻滯不暢的一種病理狀態。二是指病證，即氣機郁滯主要是由于情志怫郁所引起的[8]。張璐尊崇朱丹溪治郁之法，但張璐認為郁證日久，火邪傷及氣血，蒼術和香附等能夠長期使用，所以才有逍遙散和歸脾湯的出現。從而可以看出郁證也有虛實之分，郁久必虛，若實邪郁久，濕、痰、火邪等實邪耗傷津液則導致虛證情況更重；而在當代，對于“郁證”的認識可分為廣義和狹義兩方面，廣義郁證認為外感內傷所導致氣機阻塞不通；而狹義郁證則主要指由情志失常引起的氣機郁結的疾病。而有研究表明肝郁氣結為郁證的主要證候[9]。

2 從肝主疏泄探討郁證

風和木與肝的自然屬性密切相關，風性輕揚開泄，善動不居；木性疏暢條達。肝氣舒暢調達，周身氣血運行通常則心情愉悅，《格致余論》言：“主閉藏者為腎，司疏泄者肝也”，可以看出，肝能夠通過調節全身氣機，從而維持臟腑的生理功能平衡[10]。若肝主疏泄功能失常，出現肝氣郁結則會出現脅肋脹痛、痛無定處、胸部滿悶不適等癥狀；若氣郁日久，郁久化熱，橫逆犯胃，則會出現性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦口干，目赤，耳鳴等肝火犯胃等癥狀；若肝失疏泄，木乘土，影響脾主運化功能，脾失運化，濕聚成痰，痰氣郁結，阻滯胸咽，則會出現精神抑郁，胸部悶塞，咽中如有物堵塞，吞之不下，咯之不出等痰氣郁結的癥狀。

3 基于肝主疏泄理論論治郁證

在治療郁證中，肝主疏泄的作用至關重大。肝失疏泄將導致肝氣郁結、氣郁化火、痰氣郁結等證候，從而引發一系列惡性事件。結合急則治標，緩則治本的中醫學術思想，在疏肝解郁的基礎上，兼以調暢氣機、清肝瀉火、行氣化痰等法。

3.1 調暢氣機 《靈樞》載：“愁憂者，氣閉塞而不行。”《醫方論》曰：“凡郁病必先氣病， 氣得疏通，郁于何郁。”可見，郁證的關鍵在于氣機不暢，而肝主疏泄，肝主疏泄功能失常，影響氣機的運行，從而導致郁證的產生。在治療上，以疏肝解郁，兼以調暢氣機為主。童梓順等[11]在《太平惠民和劑局方》的逍遙散發現，加味逍遙散聯合鹽酸氟西汀治療抑郁病人可以通過提高血清 腦源性神經營養因子(BDNF)含量治療抑郁癥，比單用鹽酸氟西汀臨床療效更好，同時可以有效改善病人認知功能。仵倚等[12]研究發現，逍遙散聯合西藥治療比單純使用西藥治療更能減少抗抑郁治療所引起的不良反應。朱震亨創制“越鞠丸”解六郁。Tao等[13-14]研究發現，越鞠丸中能夠迅速抗抑郁的是梔子；Zhang等[14]越鞠丸能夠快速增加海馬BDNF含量，從而發揮抗抑郁作用。低劑量的快速和持久的抗抑郁作用的氯胺酮在臨床和實驗方面引起了廣泛的關注領域。氯胺酮的藥效能夠持續2周時間[15-16]。Fang等[17-18]進行了以氯胺酮為參照的中藥在動物模型進行快速抗抑郁研究，發現越鞠丸具有類似于氯胺酮的快速與持久性，有些指標甚至更優，并且得到臨床研究肯定。元代張介賓創制“柴胡疏肝散”疏肝解郁，劉超[19]研究發現，柴胡疏肝散聯合西藥常規治療能夠降低抑郁病人漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，升高5-羥色胺比單用西藥常規治療的療效好(P<0.05)。徐愛軍等[20]發現柴胡疏肝散的抗抑郁作用可能與拮抗海馬神經元凋亡和減少大鼠自噬有關。王永志等[21]研究表明，柴胡疏肝散可以增加大鼠海馬5-羥色胺含量，發揮抗抑郁作用。目前認為，抑郁病人下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸會亢進， Liu等[22]研究表明柴胡疏肝散能通過下調miR-124表達和釋放MAPK14和Gria3信號通路的抑制起到抗抑郁樣作用。Chen等[23]發現柴胡皂苷A(柴胡疏肝散主要成為之一)能夠增加大腦中的BDNF表達，從而起到抗抑郁作用。

3.2 清肝瀉火 肝在志為怒，體陰而陽用，肝主疏泄功能失常，氣機不暢，氣郁日久化火，出現郁證相關癥狀。在治療上主要以疏肝解郁、清肝瀉火為主。丹梔逍遙散是在逍遙散(甘草、當歸、茯苓、芍藥、白術、柴胡)的基礎上加丹皮、梔子而成。因肝郁日久，則生熱化火，逍遙散能夠疏肝解郁，丹皮清除血中伏火，梔子清肝郁熱，同時能夠導熱下行。陳濤等[24]研究發現，丹梔逍遙散能夠有效治療氣郁化火型郁證，同時能夠保證藥物使用的安全性。

3.3 行氣化痰 氣機不暢影響脾主運化功能，脾失運化，濕聚成痰，形成痰郁，故在治療上以疏肝解郁、兼以行氣化痰為主。半夏厚樸湯是出自張仲景的《金匱要略》，主要由半夏、厚樸、茯苓、蘇葉和生姜等藥組成。該方具有行氣散結、降逆化痰的功效，原多用于治療梅核氣。郭春華等[25]在對大鼠抑郁模型研究發現，半夏厚樸湯對長期應激大鼠具有較顯著抗抑郁作用。Chen等[26]研究發現，半夏厚樸湯可以通過增加誘導抗抑郁作用單胺類神經遞質5-羥色胺水平和調節免疫失調治療抑郁。連建偉[27]曾用行氣化痰法治愈好1例因喪女導致的郁證。在治療肝失疏泄導致的郁證過程中，應該注意扶脾抑肝，在疏肝解郁的過程中，應適當加用茯苓、白術等健脾藥物。在肝失疏泄導致的氣機不暢形成氣郁和氣郁化火的火郁過程中，健脾可起到未病先防的作用；而木乘土導致脾失運化從而形成的痰郁，健脾可以扶助后天之本(脾)，進而促進疾病的好轉。

4 結 語

抑郁可歸屬于郁證，通過古代和現代醫家對郁證的研究，逐步形成和完善對郁證的病因病機的認識與診療。中醫藥治療有助于改善病人抑郁癥狀，為后世醫家對于郁證的診療積累了寶貴經驗。肝失疏泄在郁證的發病機制中起重要作用。氣機不暢形成氣郁；木郁乘土，影響脾主運化功能，濕聚成痰，形成痰郁；氣郁日久化火，形成火郁。故在治療上以疏肝解郁，兼以調暢氣機、清肝瀉火、行氣化痰，在治療因肝主疏泄失常導致的郁證的過程中，應當注重健脾的作用。