周紹華教授應(yīng)用養(yǎng)血和血法治療神經(jīng)系統(tǒng)痛證經(jīng)驗分析

張曉暉，祁江峽，劉 洋，童晨光

以偏頭痛、緊張型頭痛、三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等為代表的多種神經(jīng)系統(tǒng)疼痛疾患，其疼痛程度較為嚴(yán)重，西醫(yī)治療以應(yīng)用各種止痛藥物為主，但往往因治療效果欠佳或是藥物不良反應(yīng)，而令病人為病痛所困擾。周紹華教授從醫(yī)60余年，是第三屆首都國醫(yī)名師，全國第二批、 第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，北京市第四批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)思想繼承指導(dǎo)老師，擅長治療多種神經(jīng)內(nèi)科常見及疑難疾病。周紹華教授指出對于以疼痛為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在中醫(yī)病因病機及辨證治療用藥中具有一定的共性，臨證中肝經(jīng)陰血不足、肝陽夾風(fēng)內(nèi)擾、兼夾瘀血阻滯是其發(fā)病的常見病因病機，因而常以“養(yǎng)血和血、通絡(luò)止痛”為基本治則，并以四物湯加味治療。現(xiàn)將周紹華教授治療神經(jīng)系統(tǒng)痛證的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病因病機分析

中醫(yī)學(xué)對于痛證的認(rèn)識和診療歷史悠久，在長期的醫(yī)療實踐中，形成了獨特的理論體系和豐富的治療方法。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中即有大量對于痛證的論述，如《素問·舉痛論篇》云：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛”。《素問·奇病論篇》中提道：“當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆，故令頭痛”。在醫(yī)療實踐不斷發(fā)展中，中醫(yī)學(xué)對于痛證病因病機認(rèn)識逐步形成了“不榮則痛”和“不通則痛”兩方面認(rèn)識，即實邪致痛與因虛致痛。

針對神經(jīng)系統(tǒng)痛證，周紹華教授指出，對于新發(fā)或是年輕病人，多易出現(xiàn)實證，如風(fēng)寒頭痛、風(fēng)熱頭痛，此類病人起病急驟，雖疼痛較為劇烈，但如治療得法多可較快緩解。而對于病程反復(fù)、遷延日久或是年老體虛病人則常是虛實夾雜，且多以虛證為主，病人也往往因西藥治療效果不滿意或是藥物副作用，而求助于中醫(yī)治療。

如以帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為例，周紹華教授指出，該病發(fā)展至后期，正氣已虛，再兼毒邪未清，傷及氣血，則可見陽氣虧虛、陰血不足的情況。另一方面，本病多易傷及肝經(jīng)，故臨床中出現(xiàn)肝血不足情況尤為常見。陰血不足，肝氣亢逆，化火傷陰灼絡(luò)，而見疼痛頻發(fā)難愈；同時病久瘀阻脈絡(luò)，兼夾余毒未清，阻遏經(jīng)絡(luò)而致疼痛遷延不愈。

又如緊張型頭痛、偏頭痛等臨床常見的原發(fā)性頭痛，中醫(yī)學(xué)稱之為“頭偏痛”“頭風(fēng)痛”。周紹華教授認(rèn)為，五臟之中，肝與頭痛關(guān)系最為密切。肝病易于動風(fēng)化火，而見肝氣、肝風(fēng) 、肝火、肝陽等病變，清陽之氣受阻、氣血逆亂不暢，兼夾瘀阻經(jīng)絡(luò)、腦失所養(yǎng)，故而發(fā)生頭痛。頭痛好發(fā)于額、頂、顳、眼眶周圍等部位，均為足厥陰肝經(jīng)及足少陽膽經(jīng)循行區(qū)域；如若頭痛久延不愈，可致肝血耗傷；且治療上較多使用風(fēng)藥，其性偏燥，久用亦可耗血傷陰。上述這些因素都提示在頭痛治療上“養(yǎng)血和血”一法應(yīng)貫穿始終。

2 治療以養(yǎng)血和血為綱

針對病因病機，周紹華教授在臨床治療痛證時，多以“養(yǎng)血和血、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)止痛”為基本治法，正如《靈樞·本藏篇》所說“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”。肝為剛臟，體陰而用陽，須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用。肝血得養(yǎng)，則肝經(jīng)之郁、肝陽之亢、肝風(fēng)內(nèi)動等癥方可得到緩解，可謂是治本之法。

周紹華教授常選用四物湯作為基礎(chǔ)方，取其“養(yǎng)血和血、活血化瘀”之功。四物湯最早見于唐代·藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，為外科療傷之良方，后被載于中國第一部國家藥典——宋代《太平惠民和劑局方》，將其應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病。此后，該方被眾多醫(yī)學(xué)著作收錄，也拓展了其應(yīng)用范圍。原方中熟地，味甘微溫，入肝、腎二經(jīng)，為滋陰補血之要藥；當(dāng)歸，味甘質(zhì)潤，氣輕而辛，入心、肝二經(jīng)，擅長補血，又能活血，補中有行，動中有補，乃血中之氣藥；白芍性味酸甘，歸肝、脾經(jīng)，長于斂陰養(yǎng)血柔肝；川芎，入肝、膽二經(jīng)，性味辛溫而燥，長于活血行氣，并可上行頭目，通絡(luò)脈，為血中之氣藥，且配伍當(dāng)歸，潤燥相濟，通達血脈之功更強。全方補血而不滯血，行血而不傷血。正如清·張秉成在《成方便讀》里所言：“血虛多滯，經(jīng)脈隧道，不能滑利通暢，又恐地芍純陰之性，無溫養(yǎng)流動之機，故必加以當(dāng)歸、川芎辛香溫潤，能養(yǎng)血而行血中之氣，以流動之”。 柯琴亦指出：“是方乃肝經(jīng)調(diào)血之專劑，非心經(jīng)生血之主方也……四物具生長收藏之用，故能使?fàn)I氣安行經(jīng)隧也”[1]。

3 頑固性疼痛重視活血

《臨證指南醫(yī)案》[2]中提及“絡(luò)中氣血，寒熱虛實，稍有留邪，皆能致痛”，故葉天士提出“蟲蟻通絡(luò)”之說。周紹華教授在臨證中也體會到，對疼痛劇烈且遷延不愈者，在四物湯活血的基礎(chǔ)之上聯(lián)合應(yīng)用蟲類藥物效果更佳，多選用全蝎、蜈蚣、僵蠶等藥物。蟲類藥物不僅解痙鎮(zhèn)痛之力較強，又可加強活血化瘀之力，為治療頑固性疼痛的要藥。蜈蚣能開瘀通絡(luò)，性能入腦；全蝎為熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛要藥，且其鎮(zhèn)痛作用已得到現(xiàn)代藥理研究的證實。

另外，乳香、沒藥二藥也是周紹華教授在治療劇烈疼痛時喜用之藥物。二者為臨床常用藥對，對改善心腹疼痛、風(fēng)濕痹痛、經(jīng)閉痛經(jīng)、跌打損傷瘀痛等具有較好的療效。近代醫(yī)家張錫純也提到“乳香氣香竄，味淡，故善透竅以理氣；沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血。其性皆微溫，二藥并用為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥”[3]。周紹華教授在臨證中指出，二藥止痛效果較好，但脾胃虛弱病人不宜久服。

4 頭痛治療重視風(fēng)藥的使用

頭為諸陽之會，清陽之府。李東垣在《蘭室秘藏》中提到“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也[4]。高巔之上，唯風(fēng)可到，故味之薄者，陰之陽，乃自地升天者也。”[4]周紹華教授指出在頭痛治療中選用風(fēng)藥，可起到發(fā)散風(fēng)邪、開郁暢氣、條達血脈、止痛、引經(jīng)、載藥上行等作用。對于偏風(fēng)熱者，常選用桑葉、菊花、夏枯草、黃芩、羚羊角粉；偏風(fēng)寒者，多選用炒荊芥、防風(fēng)、天麻、蔓荊子、細(xì)辛等。但周紹華教授亦強調(diào)風(fēng)藥久用，需注意耗血傷陰之弊，而應(yīng)加用養(yǎng)血、養(yǎng)陰之品，臨床中要給予足夠重視。

5 典型病例

病例[1]，女，62歲，主因“皰疹后左側(cè)脅肋部疼痛2月余”入院。病人2個月前出現(xiàn)左側(cè)脅肋部皰疹，伴疼痛，于我院皮膚科就診，診斷為“帶狀皰疹”，給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛及外用藥治療，皰疹逐漸結(jié)痂，但疼痛未見好轉(zhuǎn)，且自覺較發(fā)病時加重，影響睡眠，遂以“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”收治入院。入院時癥見：左側(cè)脅肋部疼痛，陣發(fā)性加重，伴抽痛感，衣服碰觸、輕微活動均可能誘發(fā)，急躁易怒，口干、口苦，晨起為甚，納差，寐差，小便調(diào)，大便偏干，舌淡暗，苔黃，脈弦細(xì)。入院后完善相關(guān)檢查，給予營養(yǎng)神經(jīng)及針灸治療，但效果不理想，遂請周紹華教授查房診治。

周紹華教授考慮該病人平素性情急躁易怒，肝火偏亢，兼夾感受毒邪，侵及肝經(jīng)所布之處，傷及肝血、肝陰，肝火亢甚，疏泄失常，不通則痛，而見疼痛振作，舌質(zhì)淡暗為血虛、血瘀之象，苔黃為熱象，脈弦主肝，亦主痛證，脈細(xì)為陰血不足之象。綜觀諸癥，標(biāo)本同治，治以養(yǎng)肝血、清肝火，通經(jīng)絡(luò)，止疼痛為法，方用四物湯加味治療。組方：赤芍12 g，川芎12 g，當(dāng)歸15 g，生地12 g，桃仁10 g，紅花10 g，龍膽草6 g，夏枯草10 g，炒梔子12 g，黃芩10 g，柴胡10 g，全蝎3 g，蜈蚣2條，乳香6 g，沒藥6 g，生甘草6 g。

病人服藥后疼痛較前緩解，口干、口苦諸癥均減，飲食轉(zhuǎn)佳，晚間疼痛減輕遂睡眠轉(zhuǎn)好。出院后于門診隨診，以四物湯加味調(diào)理，疼痛改善。

按：帶狀皰疹是感染水痘-帶狀皰疹病毒后，機體免疫功能低下潛伏在背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒活化、復(fù)制引起的感覺神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)及其所支配皮膚的疾病。當(dāng)皮損完全治愈后，仍持續(xù)出現(xiàn)的劇烈頑固性疼痛，則被稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[5]。它可表現(xiàn)為相應(yīng)部位燒灼樣的深部疼痛、針刺樣痛或電擊痛，還可出現(xiàn)觸誘發(fā)痛、痛覺過敏及感覺異常。西醫(yī)多采用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對癥治療。但部分病人疼痛持續(xù)時間長、疼痛程度嚴(yán)重，且臨床多見于年老體弱病人，應(yīng)用上述西藥治療仍效果欠佳，中醫(yī)學(xué)在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛具有明顯的優(yōu)勢。

全方用四物湯養(yǎng)血和血，并加用桃仁、紅花，合而為桃紅四物湯，以加強活血通絡(luò)之功。病人急躁、口苦，疼痛以肝經(jīng)所布之脅肋部為主，故予柴胡、黃芩、白芍，疏肝郁、清肝火、緩肝急。該病人盡管病程不長，但疼痛較為嚴(yán)重，故加用龍膽草、梔子、夏枯草等藥物以清瀉肝膽之火，并予乳香、沒藥、蜈蚣、全蝎諸藥，合而活血通絡(luò)止痛。待疼痛減輕，需注意減用上述藥物，以免傷及脾胃。

病例[2]，女，84歲。主因“頭痛反復(fù)發(fā)作20年，加重 1個月”入院。 病人20余年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)顳頂部為主，呈脹痛，嚴(yán)重時伴有流淚、惡心，無嘔吐，服用止痛藥物或休息后頭痛可緩解，未規(guī)律治療。1個月前病人因勞累再次出現(xiàn)頭痛，呈搏動性，伴惡心、畏光，服用布洛芬效果欠佳，此后頭痛反復(fù)發(fā)作，難以忍受，遂前往我院門診，并以“偏頭痛”收治入院。入院時癥見：發(fā)作性頭痛，以右側(cè)顳頂部為主，呈脹痛，伴有搏動性，頭痛重時惡心，無嘔吐，畏光，肢體活動正常，性急，口干，食納一般，二便調(diào)，眠差多夢。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)腔隙灶。入院診斷：中醫(yī)診斷：頭痛(肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾)；西醫(yī)診斷：無先兆型偏頭痛。入院后病人頭痛難忍，焦躁不安，雖服用西藥(佐米曲普坦)有效，但仍有發(fā)作，故請周紹華教授查房指導(dǎo)治療。

周紹華教授分析該病人病機指出：病人久患頭痛，耗傷陰血，肝失所養(yǎng)，而致風(fēng)陽內(nèi)動，陽亢傷陰，又因高齡，腎水不足，水不涵木，風(fēng)火更甚，循厥陰肝經(jīng)上擾腦脈，而致頭痛暴作。心神被擾，神不守舍則見失眠多夢；口干、舌紅，脈弦細(xì)，均為肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾之象；苔薄黃提示尚有熱象。故治以養(yǎng)血滋陰安神，通絡(luò)熄風(fēng)止痛。方用四物湯合天王補心丹加減。組方：生地15 g，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，川芎12 g，柏子仁10 g，天冬10 g，麥冬10 g，丹參10 g，生石膏30 g(先煎)，紅花10 g，柴胡15 g，細(xì)辛3 g，全蝎3 g，蜈蚣2條，乳香6 g，沒藥6 g，水紅花子10 g，白芷10 g，茯神30 g，酸棗仁15 g。

病人服上方7劑，頭痛發(fā)作明顯減少，程度減輕，后于周紹華教授門診繼續(xù)調(diào)理，仍法以養(yǎng)血滋陰、活血熄風(fēng)、通絡(luò)止痛，頭痛癥狀改善。

按：本例病人高齡，且頭痛日久，如前所述，陰血暗耗，肝陽夾風(fēng)上擾腦竅，而見頭痛暴作。因此，予以標(biāo)本兼治，既以四物湯養(yǎng)血和血，又用細(xì)辛、白芷、蜈蚣、全蝎、乳香、沒藥等諸藥祛散風(fēng)邪、通絡(luò)止痛。同時本病人失眠較為嚴(yán)重，周紹華教授指出：很多頭痛病人，寐差可能是其病情加重的重要原因，故加用安神之品，使病人眠安、緊張情緒改善，也可提高治療頭痛的療效。因而在此病案中，結(jié)合病人舌脈，合用天王補心丹加減，以達到養(yǎng)陰安神之功。諸藥合用，二癥俱效，體現(xiàn)了中醫(yī)個體化治療的特色。

6 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)在治療以頭痛、神經(jīng)痛為代表的神經(jīng)系統(tǒng)痛證方面有著諸多驗方。根據(jù)疾病本身特點，肝經(jīng)陰血不足常是其發(fā)病的重要病機，特別是對于老年人尤其如此，四物湯以其養(yǎng)血和血之功作為基礎(chǔ)方，在臨證中常可取得良好效果。結(jié)合痛證自身的特點，處方中注意風(fēng)類藥物、蟲類藥物以及乳香、沒藥等活血藥物的使用，標(biāo)本兼治，方可增強治療的效果。