從《傷寒雜病論》探析心房顫動(dòng)辨治規(guī)律

馮琳琳 ，紀(jì)文巖

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常類型之一，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南估計(jì)美國(guó)成人心房顫動(dòng)患病率為0.4%～1.0%，男性高于女性，且隨著年齡的升高而升高[1]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究顯示心房顫動(dòng)患病率為0.77%[2]，但隨著我國(guó)人口老齡化程度的加重，其他的危險(xiǎn)因素如高血壓病、冠心病、糖尿病等患病率升高、肥胖人群增加，未來(lái)心房顫動(dòng)患病率會(huì)不斷增高。目前，西醫(yī)治療以抗凝、控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律為原則，還包括電復(fù)律、射頻消融、外科迷宮術(shù)等非藥物治療，但仍存在很多局限，如抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)，抗心律失常藥物有明顯的心臟及心外毒性，射頻消融復(fù)發(fā)率較高等。中醫(yī)中藥針對(duì)病人的具體病情、體質(zhì)辨證施方，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，在縮短心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間、減少?gòu)?fù)發(fā)、調(diào)控心率和改善癥狀等方面取得了很好的療效[3]，在一定程度上彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的不足。根據(jù)心房顫動(dòng)的典型癥狀、體征應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，《傷寒雜病論》首次提出了本病中醫(yī)病名，稱之為“心動(dòng)悸”“心中悸”“心下悸”“悸”，對(duì)“悸”證治療的描述散見(jiàn)于《傷寒雜病論》的各篇，掌握張仲景對(duì)心悸的論治體系對(duì)今之臨床、科研都大有裨益。

1 病機(jī)闡微

心房顫動(dòng)的病位在心，與肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，其病性多是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛則氣血陰陽(yáng)不足，實(shí)則氣滯、痰飲、血瘀等，病機(jī)關(guān)鍵在心失濡養(yǎng)，功能失常。

1.1 陰陽(yáng)兩虛 《傷寒論》177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。心主血脈而藏神，久病耗傷心血，損傷心陽(yáng)以致心血不充，心陽(yáng)不振，心血不充則脈道空虛，心神失養(yǎng)；心陽(yáng)不振則鼓動(dòng)無(wú)力，使心不能主脈，遂致心房顫動(dòng)。張璐曰：“炙甘草湯一證但言脈結(jié)代，心動(dòng)悸，并不言從前所見(jiàn)何證，曾服何藥所致，細(xì)繹其方，不出乎滋養(yǎng)真陰，回枯潤(rùn)燥，兼和營(yíng)散邪之劑，必緣其人胃氣素虛，所以汗下不解，胃氣轉(zhuǎn)傷，真陰枯竭，遂致心悸脈代[4]”。可見(jiàn)此證病人一般胃氣素虛，久病或汗后使胃氣受損，真陰耗傷。

1.2 氣血不足 “中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，脾胃為氣血生化之源，并且“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”脾胃化生的水谷精微，歸于心臟，濡養(yǎng)心神，可見(jiàn)脾胃的運(yùn)化功能強(qiáng)弱對(duì)心主血功能影響頗大，若脾胃氣虛日久，生化乏源，精微失攝，則心脈失養(yǎng)，氣血不榮于心，心無(wú)所主，血虛神擾不寧導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生，如《金匱要略》13條所述“虛勞里急，悸……手足煩熱，咽干口燥”。

1.3 心陽(yáng)不足 《傷寒論》68條“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸”汗為心之液，“陽(yáng)加于陰謂之汗”，發(fā)汗過(guò)多或妄用攻下等原因，陽(yáng)隨津脫，心陽(yáng)受損，心臟失于陽(yáng)氣溫煦則搏動(dòng)異常，發(fā)作心房顫動(dòng)。甚者心陽(yáng)不振，陰邪上乘陽(yáng)位，陰邪包括寒邪、痰濁等，更傷心陽(yáng)，蒙蔽心神，阻滯心脈，心臟失養(yǎng)，易可導(dǎo)致心房顫動(dòng)。

1.4 陽(yáng)虛水泛 《傷寒論》82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗……心下悸，頭眩身瞤動(dòng)”，心陽(yáng)由汗而傷，繼而損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，水液代謝紊亂，聚而為飲，上凌于心，發(fā)生心房顫動(dòng)。如唐宗海所云“若衛(wèi)陽(yáng)已泄而汗出，寒仍不解，留于肌肉而發(fā)熱，內(nèi)動(dòng)膀胱之水，上凌心為心下悸”[5]，解釋了陽(yáng)氣已泄而不足，不足以氣化膀胱之水，從而上凌于心引起心悸，劉渡舟教授將這種現(xiàn)象稱之為“水心病”[6]。

1.5 少陽(yáng)樞機(jī)不利 《傷寒論》96條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿……或心下悸”，少陽(yáng)介于表里之間，居樞機(jī)之地，若少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，氣機(jī)失于調(diào)暢，血液運(yùn)行失常，心臟失養(yǎng)，氣郁化火，郁熱擾心，心膽不寧，發(fā)生心房顫動(dòng)。若少陽(yáng)樞機(jī)功能受損，氣血運(yùn)行不暢，日久可致血脈瘀滯，心臟失養(yǎng)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)。臨床發(fā)現(xiàn)，久病之心房顫動(dòng)常伴有血瘀，李星河通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)血瘀型在冠心病心房顫動(dòng)病人中醫(yī)證型分布中所占比例最高[7]。

2 辨證論治

心房顫動(dòng)的病機(jī)關(guān)鍵是心臟失養(yǎng)，病理性質(zhì)多是虛實(shí)夾雜，治療方法應(yīng)為養(yǎng)心通脈定悸，再隨兼證治之。若心房顫動(dòng)為陰陽(yáng)兩虛證者，選用炙甘草湯加減以調(diào)理陰陽(yáng)，復(fù)脈定悸。若脾胃氣虛明顯，運(yùn)化失常伴有腹痛泄利，氣血不足，心失所養(yǎng)則心悸，血少陰虧，虛熱內(nèi)生，伴有手足煩熱、咽干口燥等癥者，選用小建中湯加減以補(bǔ)中益氣，養(yǎng)陰除煩定悸。若見(jiàn)心陽(yáng)不足，心脈失養(yǎng)而悸動(dòng)不安，喜叉手按其心以暫控心中不適者，選用桂枝甘草湯加減以溫陽(yáng)定悸。對(duì)于心陽(yáng)不振，痰濁蒙蔽心竅，心悸伴有胸悶甚至胸痛者，可用瓜蔞薤白半夏湯加減以通陽(yáng)泄?jié)岫隆Ｈ裟I陽(yáng)虛衰，水不化津，上凌于心，見(jiàn)心悸、頭眩等癥者，選用真武湯加減以溫腎健脾，溫陽(yáng)利水定悸。若少陽(yáng)樞機(jī)功能受損，肝膽不疏，氣血運(yùn)行失常導(dǎo)致的心房顫動(dòng)，多用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減以疏肝利膽，鎮(zhèn)潛安神定悸。若久病血瘀證明顯者，臨證常合用血府逐瘀湯或活血化瘀功效的藥物以通脈定悸。老年心房顫動(dòng)病人，若腎陰不足、腰膝酸軟者，可選用六味地黃丸或二至丸；若腎陽(yáng)不足，腰痛怕冷者，選用金匱腎氣丸加減。

3 方藥擷粹

3.1 炙甘草湯的應(yīng)用 炙甘草湯被譽(yù)為“通陽(yáng)復(fù)脈第一方”，主治陰陽(yáng)兩虛證。方中重用炙甘草健脾益氣，研究發(fā)現(xiàn)炙甘草對(duì)多種原因引起的心律失常均有良好的治療作用，甘草總黃酮等是甘草抗心律失常的主要物質(zhì)基礎(chǔ)[8]。應(yīng)用此方治療陰血不足較甚者時(shí)，可重用麥冬、生地等補(bǔ)陰藥，大量補(bǔ)陰藥在人參、桂枝等陽(yáng)藥的調(diào)動(dòng)下，更有助于氣血復(fù)原，陽(yáng)通脈復(fù)。對(duì)于陽(yáng)盛熱著者，可用龜甲膠代替阿膠發(fā)揮滋陰養(yǎng)血清熱之功。提倡用黃酒代替原方中的清酒，《傷寒雜病論》中的清酒是冬釀接夏而成者，因此，用清酒恐病人依從性差。而黃酒性溫，入肝經(jīng)，溫服更有補(bǔ)益心氣之功，有助于養(yǎng)心通脈[9]。

3.2 活血化瘀藥物的應(yīng)用 臨證發(fā)現(xiàn)很多心房顫動(dòng)病人雖然基本病機(jī)不同，但均有血瘀之象，因此，尤其當(dāng)重視活血化瘀及氣血理論。張仲景應(yīng)用活血化瘀方藥時(shí)，常會(huì)根據(jù)瘀血的輕重、新久，部位的深淺以及血分的虛實(shí)等靈活選擇，如果是血虛夾血瘀證或者血瘀不重者，張仲景多選用當(dāng)歸、川芎、芍藥等養(yǎng)血活血藥。對(duì)于一般的血瘀證，多選用大黃、桃仁、紅花等活血逐瘀藥。對(duì)于久病瘀血入絡(luò)或血瘀重證，多選用水蛭、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥[10]。此外，應(yīng)用活血化瘀藥物時(shí)還當(dāng)注意配伍以增強(qiáng)活血化瘀之功，“氣行則血行”，運(yùn)用活血化瘀的同時(shí)常配伍行氣藥，或者應(yīng)用行氣活血藥物，如三棱、莪術(shù)等，張錫純認(rèn)為“性近和平，而以治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開(kāi)破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功，此三棱、莪術(shù)獨(dú)具之良能也”，研究發(fā)現(xiàn)多種行氣藥具有抗血小板聚集的作用，并認(rèn)為行氣藥加強(qiáng)活血化瘀的作用機(jī)制在于其抗血小板聚集作用[11]。

3.3 安神藥物的應(yīng)用 在辨證論治的基礎(chǔ)上加用安神藥，心主藏神，發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)心藏神功能不能正常發(fā)揮，出現(xiàn)心悸怔忡、失眠多夢(mèng)等心神不安的癥狀，辨證應(yīng)用安神藥尤為重要。張仲景恒以龍骨、牡蠣為對(duì)藥治療神志問(wèn)題及亡陽(yáng)虛脫等病變，《注解傷寒論》云“龍骨、牡蠣、鉛丹，收斂神氣而鎮(zhèn)驚”，臨床亦常用生龍骨、牡蠣，取質(zhì)重之類，以鎮(zhèn)驚安神，收斂神氣，除煩正悸。

3.4 附子的應(yīng)用 對(duì)于心陽(yáng)不足較甚者，主張酌情加小量炮附子，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)附子對(duì)心率的影響具有雙重性，其中生物堿可以誘導(dǎo)心律失常，但同時(shí)非生物堿的水溶性成分可以對(duì)抗生物堿引起的心律失常。并且附子生物堿對(duì)心率影響具有濃度依賴性， 小劑量次烏頭堿能抗心律失常，而大劑量的次烏頭堿則誘發(fā)心律失常[12]，故需特別強(qiáng)調(diào)注意附子的用量。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，72歲，2018年6月7日因“陣發(fā)性心慌7年余，加重1周”來(lái)診，癥見(jiàn)：心房顫動(dòng)頻發(fā)，多于夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)自覺(jué)心慌、心中悸動(dòng)，伴有汗出，24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律；陣發(fā)性心房顫動(dòng)有時(shí)伴有快速心室率；頻發(fā)房性期前收縮，部分房性期前收縮呈二聯(lián)律三聯(lián)律。先后服穩(wěn)心顆粒、美托洛爾(倍他樂(lè)克)緩釋片效果一般，平素納可，頭暈，眠差，乏力，腰痛，怕冷，自汗，左足易抽筋，大便干，舌暗，有瘀點(diǎn)，苔白。脈弦滑，雙尺沉。血壓106/74 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，心率76次/min，現(xiàn)服倍他樂(lè)克緩釋片47.5 mg 每日1次，鹽酸普羅帕酮150 mg ，每日兩次。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)；高血壓；心絞痛；慢性胃炎。中醫(yī)診斷：心悸(陰陽(yáng)兩虛兼血瘀證)，用炙甘草湯合桃紅四物湯加減，組方：炙甘草15 g，黨參6 g，桂枝6 g，干姜6 g，麥冬18 g，生地15 g，麻仁15 g，赤芍9 g，地龍9 g，桃仁9 g，紅花9 g，山萸肉15 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，龜甲膠8 g(烊化)，葛根12 g。14劑，黃酒200 mL與水共煎，日1劑，早晚分兩次溫服。

6月21日復(fù)診，心慌、胸悶、頭暈明顯改善，稍腹脹，矢氣多，納眠可，大便頭干后稀。舌暗紫，有瘀點(diǎn)，苔薄白。脈關(guān)弦滑，寸尺略弱。血壓125/85 mmHg，心率70次/min，上方改黨參9 g、白芍9 g后繼服14劑，鹽酸普羅帕酮已停藥，倍他樂(lè)克緩釋片減至半片。至10月25日病人已停用倍他樂(lè)克緩釋片，心房顫動(dòng)未再發(fā)作，心率70～80次/min，腹脹改善，二便調(diào)。

按：本案病人為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，以勞累后易作，平素感乏力、自汗出、怕冷，此為陽(yáng)氣虧虛之癥；常自汗出，陰液必有損傷，且心房顫動(dòng)常在夜間發(fā)作，至夜陽(yáng)入于陰，陰不斂陽(yáng)，故心房顫動(dòng)發(fā)作。本例病人病程較長(zhǎng)，“久病入絡(luò)”故見(jiàn)舌暗、瘀點(diǎn)。治以炙甘草湯合桃紅四物湯加減。方中陰藥用量大于陽(yáng)藥的用量，體現(xiàn)了陰藥的滋養(yǎng)需要借助陽(yáng)藥的激促而發(fā)揮作用。岳美中指出：“陰藥非重量， 則倉(cāng)卒間無(wú)能生血補(bǔ)血， 但陰本主靜， 無(wú)力自動(dòng)， 憑借陽(yáng)藥主動(dòng)者以推之挽之而激促之， 才能上入于心， 推動(dòng)血行， 使結(jié)代之脈去， 動(dòng)悸之證止。”[13]諸藥相合，滋陰養(yǎng)血而不凝滯，通陽(yáng)行血而不傷陰。二診、三診分別加大了滋陰、補(bǔ)氣藥用量，病人體力逐漸改善，心房顫動(dòng)發(fā)作減少。通過(guò)中藥調(diào)理改善了倍他樂(lè)克的負(fù)性肌力作用，并逐漸減量至停藥，血壓、心率控制良好，隨訪4月余心房顫動(dòng)未再作。

5 體 會(huì)

在心房顫動(dòng)的治療中，應(yīng)當(dāng)活用經(jīng)方，抓住兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是抓主癥，抓住若干個(gè)必見(jiàn)癥狀，對(duì)癥用方；二是識(shí)病機(jī)，在主癥與經(jīng)方原適應(yīng)癥狀不相同的情況下，若病機(jī)相合，即可借用經(jīng)方施治，擴(kuò)大了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，病機(jī)契合，方藥對(duì)證，從而療效顯著。