臨床藥師對1例疥瘡患者的用藥監護

陳曉艷，陳貴娥，李宇華，周慧萍，林文明，唐 源，鄭洪南

(中國人民解放軍南部戰區海軍第一醫院藥劑科，湛江 524005)

疥瘡是由微生物疥螨引起的一種慢性、傳染性皮膚病，臨床上較為常見[1]。隨著我國流動人口的增加、生活方式的變化及社會的老齡化，疥瘡患病率呈升高趨勢[2]。該病主要臨床表現為皮膚瘙癢，會嚴重影響患者的生活質量。疥瘡的傳染性很強，經常由于人們對疥瘡的忽視及發病后未能及時就診治療或治療不徹底，造成在家庭內或集體居住者中傳播流行[3]。本文對1例臨床藥師參與疥瘡患者的治療過程及用藥監護情況進行介紹。

1 病例概況及主要治療經過

1例87歲男性患者，因“吸入性肺炎”曾于2016年4月入住本院，住院期間給予抗感染、化痰等治療，好轉后出院。出院后患者仍出現反復咳嗽、咳痰癥狀。本次入院前患者病情加重，出現意識不清，遂來本院就診。患者既往有高血壓、腦出血病史3年，長期偏癱臥床。入院后臨床初步診斷：① 吸入性肺炎；② 營養不良(重度)；③ 腦出血后遺癥。臨床上給予抗感染、祛痰、改善血液循環等藥物進行治療，期間患者病情反復、心功能較差、一直處于嗜睡狀態。入院第69天，護理查房時發現患者存在搔抓皮膚的行為，查體發現患者全身軀干及四肢遍布紅色小丘疹，部分丘疹抓破后局部結痂、脫屑，皮膚科會診后確診為疥瘡。給予患者10%硫軟膏外涂聯合硫磺皂擦身治療；入院第71天(抗疥瘡治療2天后)加用甲硝唑片(0.4 gbid胃管注入)；入院第74天(抗疥瘡治療5天后)10%硫軟膏改為林旦乳膏外涂治療；入院第81天(抗疥瘡治療12天后)，甲硝唑片抗疥瘡治療已有10天，現患者皮疹消退明顯，無新出紅色皮疹，停用該藥物；入院第88天(抗疥瘡治療19天后)，患者全身丘疹已結痂，已無搔抓行為，基本痊愈，停用林旦乳膏。

2 抗疥瘡治療方案評估及藥學監護

2.1 抗疥瘡藥物的種類及選擇

目前主要有以下幾種抗疥瘡藥物。① 5%芐氯菊酯乳膏：芐氯菊酯是一種合成擬除蟲菊酯，主要通過阻斷鈉通道延遲復極化，進而可導致所有階段的寄生蟲癱瘓和死亡，從而治療疥瘡[4]。5%芐氯菊酯乳膏是美國疾病控制與預防中心(CDC)推薦治療疥瘡的首選藥物。② 伊維菌素口服制劑：伊維菌素屬于廣譜抗寄生蟲藥，主要用來控制和治療盤尾絲蟲病、原蟲病等；國內外新近用來治療人類疥瘡，可以口服給藥，是目前治療疥瘡藥物中唯一可以系統應用的藥物，其臨床療效、安全性與傳統的外用藥相似，且不良反應小[5]。③ 10%～25%苯甲酸芐酯乳膏/洗劑：苯甲酸芐酯乳膏/洗劑屬于抗寄生蟲藥，在一些國家是治療疥瘡的一線藥物，2017年日本皮膚病協會(JDA)發布了《疥瘡診斷和治療(第3版)》[GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofScabiesinJapan(ThirdEdition)]指出該藥物還可用于2歲以上的兒童[6]。④ 10%～33%硫軟膏：硫軟膏是最古老的抗寄生蟲藥，是臨床較常用的殺疥藥之一，與皮膚或組織接觸后，能發揮軟化表皮、溶解角質層、殺疥螨及止癢的作用[7]。⑤ 林旦乳膏：林旦乳膏的成分為1%丙體666，是殺疥蟲的有效藥物，作用機制為本品與疥蟲和虱體表直接接觸后，透過體壁進入體腔和血液，引起神經系統麻痹而致死[8]。⑥ 克羅米通：主要作用于疥蟲的神經系統，使疥蟲麻痹而死亡[9]。⑦ 甲硝唑：甲硝唑為硝基咪唑類抗厭氧菌藥物，對疥瘡治療也有一定的作用。不僅具有直接殺滅疥螨的作用，也有選擇性抑制細胞免疫某些方面的抗炎作用[10]。

疥瘡的藥物治療各國使用有所不同，目前推薦的一線藥物有：5%芐氯菊酯乳膏、伊維菌素口服制劑、10%～25%苯甲酸芐酯洗劑。二線藥物有：6%～33%硫制劑、林旦乳膏、克羅米通等[11-12]。由于我國目前尚未有5%芐氯菊酯乳膏，故在臨床上一般成人首選伊維菌素口服制劑或10%～25%苯甲酸芐酯洗劑，次選6%～33%硫軟膏、林旦乳膏、克羅米通等。

2.2 主要抗疥瘡藥物的監護

抗疥瘡藥物在臨床上的合理使用對改善患者病情有很大幫助，故作為一名臨床藥師，應充分發揮自己的職能作用，協助醫師指導患者正確使用抗疥瘡藥物及預防、減少藥物不良反應的發生，使藥效能更高、更全面的發揮。臨床藥師對該患者進行藥學監護。

本病例為1例高齡男性患者，合并多種基礎疾病，免疫功能、心功能及營養狀況較差。住院期間患者感染疥瘡，臨床藥師根據患者的綜合情況及藥物的特點，建議醫師可首選對老年人不良反應更小的苯甲酸芐酯擦劑、克羅米通乳膏或硫軟膏。由于目前本院無前2種藥物，故選用硫軟膏(廣州白云山醫藥集團股份有限公司白云山何濟公制藥廠，國藥準字H44023093,規格10%)涂敷患部治療，每晚1次，聯合硫黃皂擦身。硫軟膏推薦用法：每晚1次，7天為1個療程,必要時停藥3天，再進行第2療程；嚴重者需經3個療程才能根治[13]。由于老年人皮膚角質層水分和皮脂含量下降，皮膚會變得敏感，而硫軟膏對皮膚有刺激性，故臨床藥師對責任護士及其陪護人員進行用藥教育，規范藥品使用。參見藥品說明書，在給患者涂抹藥物時的注意事項：① 晚間可用溫水清洗患者皮膚，但需注意勿用熱水和肥皂洗澡，以免增加藥物吸收；② 待皮膚干后，將硫軟膏涂于患者頸部以下的全部皮膚，尤其是皮膚的褶皺處，無皮疹處亦需涂抹，每晚1次，但不要涂抹過厚。③ 擦藥后24 h洗澡，同時更換衣被和床單。其次，提醒護士及患者家屬在患者用藥期間禁止給予患者含酒精的食物、藥物等。

入院第71天(抗疥瘡治療2天后)，患者皮疹改善不明顯。臨床藥師指出，甲硝唑在有效殺滅疥螨的同時也能抑制炎性反應的發展，而目前本院治療疥瘡的口服制劑僅有甲硝唑一種，治療上可加用甲硝唑片(三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44023232，規格0.2 g)0.4 g，bid，胃管注入，推薦用法：0.6 g，tid，口服給藥，7天為1個療程，連續服用1～2個療程，一般3～4天瘙癢明顯減輕[14]。提醒醫師在患者使用甲硝唑期間，有可能引起過敏性皮炎、皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚系統不良反應[15]，此時需與疥瘡本身的癥狀相區別；用藥過程中有可能引起中樞神經損害及周圍神經炎，故需嚴格監測患者是否出現驚厥等神經、精神癥狀，一經發現要馬上停止用藥[16]；另外，由于甲硝唑主要通過肝膽系統排泄，老年人的肝臟代謝較慢[15]，故患者使用期間需密切監測其肝功能，必要時降低給藥劑量。

入院第74天(抗疥瘡治療5天后)，患者皮疹較之前消退，搔抓行為明顯減少，但因院內10%硫軟膏短缺，改為林旦乳膏(廣東恒健制藥有限公司，國藥準字H44023929，規格1%)外涂治療，說明書推薦用法為：成人一次不超過30 g；首次治療7天后如未痊愈，可進行第2次治療。臨床藥師提醒醫師：林旦乳膏有可能引起嚴重的神經毒性，其說明書中也指出長期大量使用后，可能因藥物經皮膚吸收對中樞神經系統產生較大的毒性作用(如癲癇發作等)。而該患者為長期嗜睡的高齡患者，使用林旦乳膏更容易出現不良反應。故提醒醫師在患者使用林旦乳膏期間需密切監測患者是否出現神經系統方面的癥狀，特別是伴有肌纖維顫動及膽堿酯酶下降等特征性表現，則可能為林旦乳膏中毒，應及時停藥并給予抗膽堿藥、膽堿酯酶復活藥等治療[17]。另外，根據藥品說明書給護士及陪護人員進行用藥教育：① 使用林旦乳膏時自患者頸部以下將藥均勻擦滿全身，無皮疹處亦需涂抹；② 涂抹藥物時需注意不要涂抹太厚，且一次用量不得超過30 g；③ 擦藥后24 h洗澡，同時更換衣被和床單。

在使用抗疥瘡藥物期間，還需注意藥物間的相互作用：該患者由于病情復雜，使用了多種抗感染、祛痰、改善循環等藥物治療，故在使用抗疥瘡藥物時需注意與這些藥物的相互作用，一旦發生不良反應，應及時處理。

抗疥瘡治療19天后，患者無新發紅疹，全身丘疹已結痂，無搔抓行為，基本痊愈，停用林旦乳膏。

3 討論

疥瘡是一種由人型疥螨引起的接觸傳染性皮膚病，若不及時控制，不僅會對患者造成困擾，而且可能導致疾病傳播。抗疥瘡藥物在臨床上的合理使用對改善患者病情有較大幫助，如何合理、正確地使用藥物是藥學監護的工作內容之一。藥學監護是藥師為了優化藥物合理使用和改善患者健康，而對患者進行監護的工作[18]。臨床藥師應協助醫師選用合適的抗疥瘡藥物并對患者用藥進行全程監護，預防及減少藥物不良反應的發生，使疥瘡的治療更加規范和合理。