超聲造影在周圍型肺結核中的應用價值

王彩芬 楊高怡 趙 丹 張 瑩 胡 君 蘇冬明

周圍型肺結核以往常通過CT 或纖維支氣管鏡檢查發現。研究發現，肺結核因其特有的病理改變導致病變處肺泡腔內漿液、纖維蛋白和細胞等成分積聚使肺內空氣含量減少甚至消失，肺質地致密化并大多累及胸膜，形成特有的超聲圖像，這使得超聲檢查在肺結核中的應用成為可能[1-2]。但是肺結核易發生干酪樣壞死，而目前文獻關于超聲造影診斷周圍型肺結核壞死的報道極少。本文擬通過分析40 例周圍型肺結核患者的常規超聲和超聲造影表現，以探討超聲造影在周圍型肺結核中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月—2020 年6 月在浙江省中西醫結合醫院結核科收治的最終經病理證實的周圍型肺結核患者40 例，其中男24 例，女16 例，年齡21～70（40.7±17.7）歲，均為單發病灶。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）未經抗結核藥物治療；（2）肺部CT 在1 個月內發現，且能被常規超聲發現；（3）有完整的影像資料及病史；（4）病理診斷為肺結核。排除標準：（1）有抗結核藥物治療史；（2）對超聲造影劑過敏者；（3）孕婦或哺乳期患者；（4）患者年齡＜18 歲。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 檢查方法 采用Philips iU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀。常規超聲檢查采用L12-5 寬頻線陣探頭（頻率5.0～12.0MHz）和C5-1 凸陣探頭（頻率1.0～5.0MHz）。所有患者在研究前均行肺部CT 掃描，并對照CT 影像行常規超聲檢查，觀察病灶的位置、大小、內部回聲及血流分布情況等。超聲造影檢查采用L9-3 寬頻線陣探頭（頻率5.0～12.0MHz）和C5-1凸陣探頭（頻率1.0～5.0MHz），超聲造影劑為意大利Bracco 公司生產的聲諾維。使用前用0.9%的生理鹽水5mL 稀釋，震蕩搖勻，抽取2.4mL 混懸液經肘部淺靜脈以團注方式注入，隨即注入5mL 生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動態觀察，造影劑注入同時按下計時及動態存儲鍵，連續觀察3min，整個影像存儲于儀器硬盤中待分析。所有超聲造影均由2 名工作經驗5 年以上的醫師進行。診斷標準參照《臨床結核病超聲診斷》[3]中肺結核超聲造影分型。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件包進行統計學分析，對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，采用秩和檢驗，計數資料以例表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 常規超聲檢查 40 例單發的周圍型肺結核病灶，其中右肺病變25 例（上葉10 例，中葉4 例，下葉11 例），左肺病變15 例（上葉8 例，下葉7 例），最大直徑（4.7±1.8）cm。所有病灶常規超聲均為低回聲，其中內部回聲均勻11 例，內部回聲不均勻29 例。17 例（42.5%，17/40）病灶可用彩色多普勒檢測出動脈血流，呈點狀或條狀分布。

2.2 超聲造影檢查 40 例患者均順利行超聲造影檢查，未見造影劑不良反應。超聲造影結果：（1）均勻增強6 例（15.0%），表現為病灶區均勻的彌漫性高增強；（2）不均勻增強27 例（67.5%），表現為高增強區與片狀低增強或無增強區混雜分布；（3）環形增強7例（17.5%），表現為周邊環形高增強及中央部低增強或無增強。

2.3 常規超聲與超聲造影比較 常規超聲發現15例（37.5%，15/40）周圍型肺結核病灶顯示無回聲壞死區。超聲造影發現34 例（85.0%，34/40）病灶顯示無增強壞死區，病灶內部壞死區檢出率明顯提高，兩者間比較差異有統計學意義（χ2=19.013，P＜0.05）。超聲造影發現壞死區最大直徑1.3（0.800，2.275）cm，與常規超聲發現的壞死區最大壞死直徑0（0，1.375）cm比較，差異有統計學意義（Z=-4.300，P＜0.05）。

3 討論

周圍型肺結核是一種慢性特異性炎癥，是由結核分枝桿菌感染引起的，其病理演變過程復雜，影像學表現多樣，易與周圍型肺癌、轉移癌等混淆。

研究指出，常規超聲對小血管中的低速流信號檢測不敏感[4]。本組僅17 例（42.5%，17/40）病灶可用彩色多普勒檢測出動脈血流，有可能是因為結核分枝桿菌破壞了病灶內部的血管，也有可能與受到心臟搏動以及胸膜滑動的影響，常規超聲無法測及病灶中小血管的低速血流信號有關。

有學者認為，肺結核病灶的超聲造影與其病理變化有較密切的關系[3]。在本研究中，有6 例（15.0%，6/40）周圍型肺結核表現為病灶區均勻的彌漫性高增強，27 例（67.5%，27/40）表現為不均勻增強，7 例（17.5%，7/40）表現為周邊環形高增強及中央部低增強或無增強。術后病理證實周圍型肺結核病灶無增強區多為干酪樣壞死或液化壞死組織，呈乏血管，而高增強區為增生活躍組織，呈富血管，不均勻增強區為慢性肉芽腫性炎癥伴有散在的點片狀壞死。

本組常規超聲檢查僅有15 例（37.5%，15/40）周圍型肺結核病灶顯示無回聲壞死區，而超聲造影后34 例（85.0%，34/40）病灶顯示無增強壞死區，超聲造影對周圍型肺結核病灶內部壞死區的檢出率明顯高于常規超聲檢查，兩者間比較差異有統計學意義（χ2=19.013，P＜0.05），與文獻報道一致[6]?？紤]是由于病灶內出現干酪樣壞死導致內部回聲增高，與周圍正常組織回聲相近，以致常規超聲檢查時壞死范圍被低估。另外，本研究還發現，超聲造影對結核病灶的壞死區顯示更為準確。本組2 例病灶常規超聲對其內壞死區最大直徑的評估明顯大于超聲造影的評估。本研究推測是由于這2 例病灶內部回聲不均勻，局部回聲減低，近似無回聲，導致常規超聲誤認為是液化壞死，而實際該病灶內部有新生的肉芽組織，超聲造影的增強模式能顯示病灶內部微循環灌注情況，反映病灶內不同組織結構的差異[7]，故超聲造影顯示該區域為高增強。

總之，超聲造影能更準確地評估周圍型肺結核的內部壞死情況，可為超聲引導下穿刺活檢提供可靠信息，值得臨床廣泛應用。