中醫藥治療高血壓合并頸動脈粥樣硬化的研究進展

朱怡菁，張家美，俞瑞群

高血壓是一種以體循環動脈壓增高為主要特點的臨床綜合征[1]。有關研究數據顯示，2012年—2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，患病率總體呈增高趨勢，而血壓水平與腦卒中、冠心病事件、心血管病死亡的風險呈連續、獨立、直接的正相關關系[2]。體循環動脈血壓長時間處于高壓狀態可導致心臟、腎臟、腦部、眼底、血管等靶器官出現病理性改變，其中頸動脈粥樣硬化是高血壓病的重要靶器官損害之一[3]，合并頸動脈粥樣硬化的高血壓病病人患急性心肌梗死、缺血性腦卒中的危險明顯增高[4]，頸動脈內-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)增厚被認為是頸動脈早期粥樣硬化的標志，頸動脈內-中膜厚度增厚與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化有較好的相關性，頸動脈內-中膜厚度可預測心血管事件[5]，可作為觀察全身動脈粥樣硬化的一個“窗口”。中醫學對高血壓合并頸動脈粥樣硬化的病因病機、辨證分型和治療有了一定的認識和發展，并取得了較好的臨床療效，特別是在改善臨床癥狀及預后、提高生活質量等方面有一定的優勢。現就有關高血壓合并頸動脈粥樣硬化的中醫藥治療研究進展綜述如下。

1 中醫學對高血壓病與頸動脈粥樣硬化病因病機的認識

中醫學中并無“高血壓病”“頸動脈粥樣硬化”病名，依據發病特點、臨床表現及并發癥，辨證可屬“眩暈”“頭痛”“脈痹”“頸痹”“中風”“偏枯”等疾病的范疇。此類病證的基本病機多為本虛標實，當分虛實二端，在陰陽失衡、氣血失司、臟腑功能失調的基礎上，加之痰、瘀、火熱、毒等的相互作用，終致疾病的發生，在治療上當以扶正祛邪為總則，臨床上多采用補益肝腎、健脾益氣、滋陰養血以治其本，活血化瘀、理氣化痰、清熱解毒、通脈化濁以治其標。王凱等[6]研究發現高血壓頸動脈粥樣硬化的常見證候病位要素為肝、腎、脾，常見病性證素為痰證、血瘀、陰虛、火熱、陽亢，認為高血壓頸動脈粥樣硬化證候以本虛標實為特點，邪實可見痰、瘀、陽亢、火熱，正虛主要為肝腎陰血不足或脾氣虛。陳娟娟[7]認為高血壓頸動脈粥樣硬化分為痰濁證、血瘀證和肝腎陰虛證3個證型。王佩等[8]對208例高血壓病病人進行中醫辨證分型和頸動脈彩色多普勒超聲檢查，發現高血壓合并頸動脈粥樣硬化的主要證型為痰濕證、肝郁氣滯證。馬劍[9]通過對220例高血壓合并頸動脈粥樣硬化病人進行證素分析后得出本病證型以肝腎同病、痰瘀互阻、氣陰兩虛、陰虛夾痰為主。劉彬[10]發現痰濁壅盛型高血壓病人頸動脈內-中膜增厚及斑塊檢出率明顯高于其他證型(陰陽兩虛型、陰虛陽亢型、肝火亢盛型)，提示中醫痰證在高血壓合并頸動脈粥樣硬化發展中存在重要病理基礎。陸光輝[11]對427例高血壓合并頸動脈粥樣硬化的病人進行回顧性研究發現氣虛與痰濁為其重要病機，并可用血纖維蛋白原、C反應蛋白、尿酸等相關指標的異常變化值作為其中醫證型的辨證依據。

2 西醫學對高血壓病與動脈粥樣硬化形成機制的認識

目前，高血壓的發病機制還尚未完全闡明，西醫學對高血壓發病機制的闡述主要以腎素-血管緊張素-醛固酮學說、遺傳基因學說、細胞膜離子轉運異常學說、心排血量改變學說、交感神經活性增加學說、胰島素抵抗學說及血管內皮功能異常學說為主。高血壓以血壓升高為主要臨床表現，血管流體壓力的突變往往在血管分叉處產生渦流，對血管壁產生不同的應力，從而引起血管結構和功能的改變，使內膜受損，血管通透性增加，血小板和脂類易于聚積，血管內皮損害和脂質沉積是動脈粥樣硬化病變發生和發展的主要機制[12-13]。而動脈硬化程度日益加重，血管彈性隨之下降，血壓也逐步升高，兩者互為因果，進而形成了惡性循環。高血壓動脈粥樣硬化早期無明顯臨床表現，是一個長期、持續、進行性的發展過程。

3 中醫藥治療

3.1 分型施治 中醫學之妙在于辨證論治，臨證施治時必須謹守病機，機圓法活，方對證因，藥隨方遣，真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。胡宗仁等[14]運用滋陰潛陽辨證治療頑固性高血壓病合并頸動脈粥樣硬化病人的效果明顯，可以改善斑塊及血管內皮的情況，降低中醫證候評分。孫魯艷[15]在“人迎脈積”理論指導下運用清火舒脈方治療高血壓頸動脈粥樣硬化火熱證，可有效改善臨床癥狀，在降低血壓的同時改善血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸水平，減小斑塊面積。錢輝[16]運用“補腎涼血”法聯合常規西藥治療原發性高血壓頸動脈粥樣硬化證屬陰虛瘀熱的病人，中醫臨床癥狀、頸動脈超聲、血脂等方面均有改善，效果優于西藥組。牛根良[17]運用益氣化痰活血法治療高血壓合并頸動脈粥樣硬化效果顯著，可緩解病人臨床癥狀，減少頸動脈斑塊數量和面積，改善頸內動脈血流動力學，降低血脂水平。白雪等[18]認為本病發生與風痰阻絡相關，治療采用“益氣祛風通絡”法，能有效改善中醫臨床癥狀，降低頸動脈內-中膜厚度和斑塊總積分。王麗艷等[19]研究發現左歸丸聯合阿托伐他汀鈣片治療高血壓合并頸動脈粥樣硬化斑塊病人，能改善血管內皮功能，從而預防及延緩動脈硬化及斑塊的進展。

3.2 專方加減 李濤等[20]運用加味紅龍夏海湯(川牛膝、地龍、海藻、懷牛膝、夏枯草、鉤藤、枸杞子、葛根、天麻、川芎)聯合硫酸氫氯吡格雷片可有效穩定高血壓合并頸動脈粥樣硬化病人粥樣斑塊，改善血脂水平和血管內皮功能。袁小飛[21]運用益氣活血湯(黨參、炒白術、枸杞子、蒲黃、赤芍、白芍、丹參、黃芪、山藥、三棱、莪術、蒲公英)聯合阿托伐他汀鈣片能改善高血壓動脈粥樣硬化病人頸動脈內-中膜厚度及斑塊。吳志陽等[22]運用半夏白術天麻湯(半夏、天麻、白術、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗)聯合纈沙坦治療原發性高血壓合并頸動脈粥樣硬化痰濕內阻型病人具有明顯的降壓效果，并能改善頸動脈內-中膜厚度。吳力等[23]研究發現逍遙散(山楂、丹參、炒白術、白芍、郁金、澤瀉、柴胡、枳殼、茯苓、香附、澤蘭、當歸、甘草)加味聯合西藥治療高血壓合并頸動脈粥樣硬化肝郁氣滯兼有血瘀證病人的效果優于單純西藥治療者，能夠改善病人臨床癥狀，減小頸動脈內-中膜厚度，縮小頸動脈粥樣斑塊。李芳等[24]運用益氣滋陰、活血通絡復方(黃芪、當歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁、丹皮、生地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、黃精、葛根)治療高血壓頸動脈粥樣硬化病人，結果顯示，能夠顯著降低高血壓頸動脈粥樣硬化病人總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，使頸動脈內-中膜厚度減小，且與劑量和用藥時間有關。郝媌等[25]運用葛根芩連湯(葛根、炙甘草、黃芩、黃連)加減聯合西藥治療高血壓頸動脈粥樣硬化具有穩定和縮小頸動脈粥樣硬化斑塊、有效改善病人臨床癥狀、延緩頸動脈粥樣硬化進展的作用。

3.3 中成藥治療 葉萍等[26]運用血府逐瘀軟膠囊聯合常規治療可降低高血壓伴頸動脈粥樣硬化病人同型半胱氨酸(Hcy)、C反應蛋白水平，減小頸動脈內-中膜厚度。周巍等[27]研究發現芪藶強心膠囊聯合大劑量阿托伐他汀可有效地減輕高血壓合并動脈粥樣硬化病人炎癥反應，調節病人血管微循環，治療效果較顯著。李猛等[28]研究發現在西藥基礎上聯合補陽還五湯與生脈散顆粒可以明顯改善高血壓頸動脈粥樣硬化病人臨床癥狀、血壓、血脂及動脈粥樣硬化情況。廖銳等[29]研究發現高血壓伴頸動脈硬化病人采用銀杏酮酯滴丸并阿托伐他汀治療，可顯著降低血壓、血脂，改善血管內皮功能及動脈硬化程度。劉春霞[30]采用通心絡膠囊輔助治療高血壓合并頸動脈粥樣硬化療效顯著，能有效降低炎性因子C反應蛋白水平、斑塊面積及血壓。

3.4 其他治療 尚德師等[31]將平肝化濁方(黃芩、蒲黃、澤瀉、石決明、鉤藤、苦參、防己、益母草等)浴足應用于1級、2級高血壓病人中，可在一定程度上改善病人血壓和頸動脈硬化情況。李健兵等[32]研究發現長期有氧運動聯合桂枝茯苓膠囊治療高血壓頸動脈粥樣硬化，能夠有效改善病人的血壓、血脂，并降低頸動脈內-中膜厚度，縮小斑塊面積， 臨床效果較為顯著。尹愛兵等[33]運用針藥并舉聯合西藥治療高血壓頸動脈粥樣硬化，對改善病人臨床癥狀、降低血脂、縮小頸動脈內-中膜厚度及斑塊面積、延緩頸動脈粥樣硬化進程有較好療效。

4 中藥機制研究

4.1 單藥及其成分研究 有研究表明，玉米須具有降低TC、TG、LDL-C水平，升高高密度脂蛋白水平及降血壓等作用，從而保護心腦血管[34]。水蛭具有顯著的抗血栓形成、抗凝血作用，其含有的水蛭素能夠有效抑制血小板聚集，預防動脈粥樣硬化形成[35]；黃芪能夠有效調節血壓水平、抑制血小板聚集、抗血小板形成、降血脂、降血糖、促進物質代謝等[36]；景天三七具有抗炎、抗氧化等作用，能明顯改善血脂和粥樣硬化斑塊[37]；大黃素能夠有效提高動脈粥樣硬化大鼠血清中超氧化物歧化酶(SOD)活性，減少自由基對血管壁的損傷，降低血清中丙二醛(MDA)含量，減少脂質過氧化，改善內皮功能，具有一定的抗動脈硬化效果[38]；氧化苦參堿能增加ApoE-/-小鼠血漿高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，通過YAP/RAR途徑促進巨噬細胞三磷酸腺苷結合盒轉運體 A1(ABCA1)和三磷酸腺苷結合盒轉運蛋白G1(ABCG1)的表達及膽固醇流出，從而抑制動脈粥樣硬化的發生發展[39]。

4.2 中藥復方研究 栗艷嬋等[40]研究發現中醫藥復方通心絡膠囊能抑制家兔動脈粥樣硬化腹主動脈平滑肌核因子-κB(NF-κB)的表達，是其穩定易損斑塊的可能作用靶點之一。潘潔麗等[41]研究發現復方丹參滴丸能夠通過調節NF-κB p65轉錄因子和超敏C反應蛋白(hs-CRP)的表達，抑制炎性因子及氧自由基的釋放，起到抑制炎癥反應、改善心功能的作用，可用于治療心肌梗死、動脈硬化等心血管疾病。王俊巖等[42]研究表明，滋陰息風方能有效降低Janus蛋白酪氨酸激酶(JAK)/信號轉導及轉錄激活蛋白(STAT)的蛋白表達水平，抑制JAK/STAT的激活，減少炎癥反應，降低血壓，有效治療心血管疾病。彭東華[43]研究發現益氣活血復方能夠降低高脂血癥新西蘭兔血漿內TG、TC及LDL-C的含量，同時升高血漿HDL-C水平，抑制NF-κB、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)活化，使炎性因子水平降低，穩定斑塊，防止動脈硬化形成。

5 小 結

近年來，高血壓合并頸動脈粥樣硬化病人臨床多見，中醫學對該疾病的病因病機、辨證分型和治療有了一定的認識和發展，并取得了較好的臨床療效，特別是在改善臨床癥狀及預后、提高生活質量等方面有一定的優勢，但仍然存在一些問題，如缺乏統一客觀的診療規范；對療效的評估標準不統一；實驗條件有待進一步提升，研究的樣本量偏小，缺乏大規模、多中心、隨機雙盲對照及前瞻性研究；中藥針對高血壓合并頸動脈粥樣硬化有效成分及治療靶點等尚不明確。因此，應盡快完善高血壓合并頸動脈粥樣硬化的中醫診療規范，提高研究水平，逐步完善并建立成熟的實驗方案，從器官、組織細胞、亞細胞、分子水平等不同層次，多方位研究中醫藥治療高血壓合并頸動脈粥樣硬化的作用機制，揭示高血壓合并頸動脈粥樣硬化的辨證分型規律及中藥作用機制，為臨床治療提供依據。