早產兒鼻喂養管菌落定植的研究進展

樊小燕 諸紀華 羅飛翔

胎齡＜34周的早產兒由于吸吮吞咽功能發育不完善，其早期腸內營養需要經鼻喂養管管飼完成，這個過程可能持續數周或數月。相關數據顯示，在新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）中，高達96%的重癥新生兒需要通過鼻喂養管接受腸內喂養[1]。早產兒鼻喂養管管壁內通常存在著大量的菌落定植，這些附著在管壁上的菌落會在鼻飼過程中隨著腸內營養液一起進入胃內。早產兒胃液酸度低，對細菌的滅活能力差，加之免疫系統不成熟，腸道菌群易發生失調，從而導致感染、敗血癥、腦炎、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的發生風險明顯增高[2]。若使用細菌污染的鼻喂養管進行腸內喂養，則將大大增加上述風險。國外對早產兒腸內喂養管菌落定植的研究較多，而國內相關研究較少。近年來，NICU院內獲得性感染的問題受到越來越多的關注，鼻喂養管被認為是早產兒感染的重要傳染源。而護理人員作為早產兒經鼻喂養管腸內喂養的執行者，應了解鼻喂養管菌落定植的研究現狀，提高護理操作的規范性，以減少鼻喂養管的菌落定植。因此，本文對早產兒鼻喂養管菌落定植等研究的進展作一綜述，以期為構建早產兒鼻喂養管規范化管理提供理論依據。

1 早產兒鼻喂養管管腔內菌落

1.1 鼻喂養管菌落檢測情況 近年來，隨著微生物檢測技術的發展以及國內外對早產兒院內獲得性感染的關注，早產兒鼻喂養管菌落相關研究越來越多。Hurrell等[3]利用分子檢測法對喂養管管腔內殘留液體進行分析，結果在每毫升殘留液體中檢測出107個菌落數（107cfu/ml），其中76%的樣本中分離出腸桿菌科，最常見的分離菌株為致癌腸桿菌、馬氏沙雷菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等。Pauline等[4]利用光學斷層掃描技術對喂養管進口連接部位進行掃描，圖像顯示進口連接部附近存在密集的生物膜，通過基因檢測發現這些生物膜上的菌落與糞便中檢測到的菌落一致，菌株主要為大腸桿菌、糞腸球菌，且多數對大環內酯類和四環素類藥物耐藥。Alkeskas等[5]在2周內從11例新生兒的喂養管中分離出大腸桿菌K1型菌株，這種菌株能附著并侵入腸道及人腦細胞，引起新生兒腦炎。Taft等[6]利用基因測序技術對47例嬰兒的喂養管和管腔殘留液及糞便中存在的菌落進行檢測，結果發現喂養管及糞便標本中檢測到的菌落具有一致性，菌株主要為腸桿菌科、葡萄球菌科、鏈球菌科、腸球菌等，且這些菌株大部分具有抗菌藥物耐藥基因。Mehall等[7]對鼻喂養管進行細菌培養，結果分離出金黃色葡萄球菌23株，其中有12株為耐甲氧西林菌株。可見，鼻喂養管內存在著大量菌落，常見菌株有大腸桿菌、馬氏沙雷桿菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、鏈球菌等條件致病菌，且這些致病菌具有較高的耐藥性。早產兒由于免疫系統不成熟，暴露于條件致病菌時極易發生菌落定植和繼發性感染。目前尚無鼻喂養管內菌落計數及菌落性質與早產兒感染有關的直接證據，亦無早產兒鼻喂養管菌落計數的相對安全范圍，故需要進一步深入研究并制定出早產兒鼻喂養管菌落計數范圍的相關標準。

1.2 鼻喂養管內菌群與糞便內菌群種類比較 早產兒生后糞便內菌群的多樣性及其優勢菌隨著時間延長而發生改變。早產兒生后第1周的糞便內細菌以葡萄球菌、腸球菌為主，而肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、沙雷菌、腸球菌則是早產兒生后第3周糞便內的優勢菌[8]。早產兒鼻喂養管內細菌種類的研究結果基本與之一致[9]。

2 早產兒鼻喂養管菌落來源

早產兒鼻喂養管中的菌落來源目前尚不明確，可能來源于胃液、污染的腸內營養液或病房環境中。

2.1 早產兒胃液 Petersen等[10]認為鼻喂養管細菌可能來源于胃食管反流，或者是由于喂養前護理人員將胃內容物抽吸而進入管腔中。早產兒從相對無菌的宮內環境出生后，消化道的菌群數量及種類迅速增加，且受分娩方式、產后環境暴露、腸內喂養、早產兒自身免疫系統的成熟度等影響。新生兒感染的主要途徑是母嬰傳播，特別是新生兒經產道產出時感染發生率會明顯增加。一些研究表明，新生兒胃液內菌落檢出率較高。如龔桂平[11]對100例新生兒（出生1 h內）的胃液進行細菌培養發現陽性22例，所含細菌主要為大腸桿菌、表皮葡萄球菌、枯草桿菌和腸間鏈球菌等，細菌培養陽性率與胎膜早破時間及第二產程延長時間呈正相關。此外，王瑩超等[12]研究顯示，新生兒的胃液中無乳鏈球菌檢出率較高，且與自然分娩及母體帶菌相關。Milisavljevic等[9]對12例早產兒的胃液進行檢測，其中9例檢出細菌，以葡萄球菌、鏈球菌為主。

早產兒一般每2～3 h進食1次，由于頻繁進食，胃內pH往往＞4[13]，可能導致有些細菌雖然已經喪失活力，但并未被完全殺死。目前，國內外對早產兒喂養不耐受的診斷標準尚未統一，但是胃潴留情況是公認的判斷喂養不耐受的重要指標。臨床上判斷胃潴留是通過回抽胃內容物來實現的，可能導致胃內的細菌殘留并定植于鼻喂養管管壁上。

2.2 受污染的腸內營養液 Gomez等[13]認為喂養管內細菌可能來源于母乳和配方奶，因為這些營養液通常不是無菌地。早產兒的腸內營養液配置后一般存放于奶瓶內，喂養時再從奶瓶中抽取需要的量。一旦奶瓶消毒不合格，腸內營養液將受到污染。目前，國內醫療機構新生兒奶瓶的清洗消毒現狀并不理想[14]，奶瓶消毒后的細菌培養合格率并不高[15]。不合格的配奶環境、配奶器具、手衛生等，使得腸內營養液在配置過程中容易受到污染[16]。WHO建議避免在室溫下儲存配置后的腸內營養液，奶汁長時間暴露于室溫中易導致細菌增殖[17]。因此，避免腸內營養液受到污染，需要加強對配奶環境、配奶器具、配奶人員、奶液貯存環境等多個環節的管理。

2.3 病房環境及醫護人員的手 有研究在NICU不同患兒中培養出相同的細菌，這提示這些細菌可能是通過醫護人員的手或環境污染物傳播的[2，13]。即使每日對NICU的環境進行常規清潔，但依然能從環境中檢測到各種致病菌[18]。某學者在胃液中分離出2株表皮葡萄球菌，通過基因測序技術分析提示其可能來源于環境[9]。

NICU的病房環境內常見的細菌包括葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等[19]，這些致病菌附著于病區物體表面，通過醫護人員的手在病患之間進行傳播。據報道，NICU醫護人員手衛生的依從性僅為55.9%～67.0%，正確執行率為65.2%～67.9%[20-21]。護理人員若未正確執行手衛生，在為新生兒鼻飼奶液過程中易造成鼻喂養管外接口的污染，細菌經移行后可定植于鼻喂養管管腔或進入新生兒胃內。

3 鼻喂養管菌落定植對早產兒的影響

3.1 鼻喂養管菌落定植與NEC、敗血癥的關系 鼻喂養管內定植的菌落經過移行來到胃腸道，目前腸道菌落定植導致NEC發病的機制尚不明確，但是腸道感染是公認的NEC發病的重要病因。NEC最常見于出生胎齡＜28周且糾正胎齡30～32周的早產兒，這表明宿主免疫系統的成熟可能與NEC發病機制有關。研究表明，發生NEC的早產兒與未發生NEC的早產兒之間，胃腸道菌群定植模式具有明顯的差異[22]。腸桿菌科細菌是鼻喂養管內最常見的定植菌，動物實驗結果顯示機體能通過Toll樣受體4識別革蘭陰性腸桿菌細胞壁中的脂多糖，從而引發促炎癥反應和淋巴細胞的浸潤[23]，這可為腸道菌落定植在NEC發病機制中起重要作用的假說提供支持。

許多導致早產兒遲發型敗血癥的致病菌（包括葡萄球菌）都來源于腸道。一項針對胎齡24～27周早產兒的研究發現，早產兒早期腸道定植的細菌中葡萄球菌占優勢，且與晚期敗血癥有關[24-25]。Gagliardi等[26]的多中心前瞻性研究結果顯示，晚期敗血癥是NEC發生的危險因素。早產兒的免疫力低下，細菌定植后易出現感染癥狀[27]。NEC的發生常與多種因素共同作用相關，但是不少研究認為感染和腸壁炎癥是NEC的最主要病因，雖然目前尚無直接證據證明鼻喂養管菌落定植導致NEC的發生，但是胃腸道菌落定植與NEC的發生相關已得到證實。

3.2 鼻喂養管菌落定植與腦炎的關系 革蘭陰性桿菌性新生兒腦膜炎的最常見病因是大腸桿菌K1，此菌株能附著并侵入腸道和人類腦細胞中。雖然目前大腸桿菌K1的傳播途徑尚不明確，但是Alkeska等[5]在鼻喂養管中分離到此菌株，表明喂養管的定植可能是其來源之一。

4 早產兒鼻喂養管菌落定植的防控策略

4.1 增加鼻喂養管更換頻率 增加鼻喂養管更換頻率可能是降低早產兒鼻喂養管菌落定植的有效方法。但目前臨床上鼻喂養管更換頻率尚無統一的標準，且差異較大，從每天更換1次到數周更換1次不等[3，28]。對鼻喂養管留置時間的建議，一般是基于鼻喂養管的材質而非考慮其被細菌定植的情況。Petersen等[10]研究表明，鼻喂養管內菌落數與置管天數無關，置入時間僅1 d的鼻喂養管內即可出現大量的致病菌。而另兩項研究提示，隨著鼻喂養管放置時間的延長，管內革蘭陰性桿菌的數量隨之增加[3，7]。Patel等[28]通過縮短鼻喂養管置管時間、加強對喂養工具的清潔處理等，NEC發生率明顯下降。

目前尚無基于鼻喂養管最佳置管時間的建議。鼻喂養管置管作為一項侵入性操作，在操作過程中可能會對早產兒造成痛苦，插管過程本身亦存在風險。因此，僅靠頻繁的更換鼻喂養管，顯然無法解決菌落定植的問題。這就需要更多研究來了解菌落定植與置管時間的關系，以指導臨床實踐。

4.2 腸內營養液的配置和儲存加強質量控制 2008年國際食品法典委員會發布指南，規定在配置粉狀配方奶時，水溫應控制在70℃以上，配置后的配方奶儲存在冰箱的時間不超過24 h，室溫下的配方奶2 h內未食用必須扔掉。為了避免細菌過度生長，室溫下的配方奶存放時間需盡量縮短。董葉麗等[29]通過加強對配奶間的管理、奶具消毒管理及配奶間工作人員手衛生的管理后，配置后的奶液合格率明顯提高。

4.3 喂養前后沖洗鼻喂養管 對于喂養后如何處理鼻喂養管內殘留營養液的問題，目前并無相關的建議和統一的做法，常規的操作包括用空氣沖管、沖洗液沖管等。早產兒是否適合用沖洗液沖管以及用何種沖洗液、沖洗液的量等問題均無相關指南或建議。腸內營養液經鼻喂養管喂養后，一部分營養液可能會滯留在管腔內，易引起細菌增殖和管路堵塞。鼻喂養管內的營養液殘留量與營養液的黏度有關，較高黏度的營養液需要反復沖洗才能沖洗干凈[30]。然而，臨床上面對的問題包括：（1）早產兒的胃液pH高，沖洗液會稀釋胃液，早產兒胃液的生理功能是否會受到影響？（2）利用空氣沖管是否增加鼻喂養管管壁營養液的殘留，使管壁細菌更容易增殖？（3）對鼻喂養管內殘留營養液是否有更好的處理方法？因此，今后需要開展更深入的研究，為臨床提供鼻喂養管管腔殘留液規范化處理的依據。

4.4 對鼻喂養管連接口進行消毒 對導管連接口進行消毒是減少中心靜脈導管相關血流感染的一種常用做法，而這種方法也適用于鼻喂養管[31]。喂養前用酒精棉片對鼻喂養管接口擦洗10～15 s，可以作為鼻喂養管感染控制的措施之一。

5 小結

早產兒免疫系統的不成熟及腸道黏膜的高滲透性，使得早產兒胃腸道易被細菌定植及感染。經鼻喂養管喂養是早產兒護理的重要環節，在護理過程中易導致管腔被細菌污染，而加強院內感染防控措施、提高鼻喂養管的規范化管理是降低鼻喂養管菌落定植的重要策略。