基于一體化藥房探索社區醫院合理用藥模式

金 蕾,楊耀芳,陳家儀

(1 上海市閔行區古美社區衛生服務中心藥劑科，上海 201102；2 復旦大學附屬上海市第五人民醫院藥劑科，上海 200240)

上海市古美社區衛生服務中心是一個新型標準化社區衛生服務中心。新改建的一體化藥房是以門診配藥的智能化、靜脈配置的便捷化、病區擺藥的自動化構建的“三合一”模式智能工作平臺。基于“電子健康檔案應用水平六級B等社區服務中心”,構建了基于知識庫的智能化平臺(以下簡稱“信息認證平臺”)，將新醫改政策下社區用藥特點嵌入的知識庫模塊作為一體化藥房的核心，以期為患者提供個性化的用藥指導服務創造可能。

1 一體化藥房工作平臺

1.1 “三合一”模式及引進智能設備

“三合一”模式是將原分布在不同樓層的住院藥房、靜脈配置發藥搬遷至1樓，與擴建后門診藥房融合，在2～3樓層之間打通并安裝智能輸送系統，新引進YS-CS-HD-4全自動整盒發藥機、YS-CS-260FDS全自動片劑擺藥機及STATHR-2400-01/03溫濕度監控報警系統。本研究的“三合一”模式，可最大程度地利用藥房的占地面積和空間利用率。

1.1.1門診配藥的智能化

患者繳費后,處方信息隨即傳送至自動發藥機，此時發藥機會智能判斷，實時調配。患者取藥時，藥師在核對患者信息的同時智能藥框指示燈會亮起，指引藥師迅速取到某患者的藥品，避免“張冠李戴”，提高了發藥的速度和正確度。當藥品減少時，藥師操作發藥機的補藥界面，可根據顯示的補充量，隨時掃描藥盒條形碼加入藥品，加藥速度可達4000盒/h，確保藥品及時發放到位，準確無誤。自動進行藥品盤點是發藥機具有的智能功能，能做到機器內藥品30 min全覆蓋完成盤點。

1.1.2病區擺藥的自動化

藥師審核醫囑后確認發藥，擺藥機接受信息并進行智能處理,分為全自動擺藥(機器可加入的藥品品規)、半自動擺藥(人工+自動)和提供外擺清單。根據外擺清單，如麝香保心丸顆粒太小(藥品形狀特異)、百蕊片易潮解，藥師手工擺藥后放入機器，機器按照醫囑智能合并完成單劑量包裝，經由輸送機直送3樓病區。

1.1.3靜脈配置的便捷化

患者繳費后的處方信息立即傳至門診藥房配置窗口，藥師核對并打印注射用藥標簽后，提供座位號。患者憑座位號打印條，到2樓輸液室的指定座位等候。此時，提升機快速將該患者的輸液用藥送至2樓靜脈配置室，由護士沖配。本中心所在社區的高齡老年患者較多，且有些患者行動不便，此方式避免了患者因行動不便攜帶藥品上下樓發生未知意外的安全隱患。利用智能輸送能讓機器與信息“多跑路”，為患者減負。本中心2019和2020年輸液患者分別為11 612和8911人次。其中，60歲以上老年患者8724和6580人次(占比75.13%和73.84%)；80歲以上老年患者1972和1366人次(占比16.98%和15.33%)。分析輸液人次下降的原因，可能與2019年《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》[1](以下簡稱“醫保目錄”)為將醫保目錄落到實處，對醫保目錄中某些注射用藥進行了限制、藥師將相關內容嵌入知識庫、在線提示醫生減少不必要的注射用藥有關。

1.2 信息化技術與智能化功能

1.2.1工作模式與工作效率

本中心將計算機的智能化技術嵌入發藥機和擺藥機后，用智能設備替代人工配發藥。發藥機內存678根軌道，可容納5600盒藥品，大大縮減了藥師調配處方的時間、勞動強度及藥品盤點所耗時間。由于患者取藥時間縮短，也解決了排長隊等候的情況。改進前調劑1張處方需40 s，改進后只需25 s(調劑效率提高了37.5%)；患者等待時間由原來的200 s減少到30 s(耗時減少85%)；盤點所耗時間也由180 min縮減到90 min(速度加快50%)。

1.2.2清潔度與正確度

使用擺藥機后，實現了包裝密封，可避免藥師、護士接觸藥品，也避免了藥品暴露于空氣及運送、存放中的二次污染。手工擺藥的片劑、膠囊劑一旦除去外包裝，僅憑外觀難以辨別。擺藥機的藥盒是按藥品規格和形狀量身定做，當加藥錯誤時，擺藥機會智能拒絕，從而減少差錯率。單劑量透明包裝及清晰的標簽信息一目了然，加快了護士核對效率。

1.2.3智能替代體能

智能輸送機鑲嵌在棕色透明框架內，分別矗立在1樓藥房的大輸送機能為住院患者批量輸送單劑量片劑與針劑至3樓，又能批量回收3樓空藥箱及2樓的空藥框至1樓。小提升機循環運轉僅為門診患者輸送大輸液(如0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液等)或注射劑(如注射用頭孢呋辛鈉等)，實時發送直達2樓配置中心。只有機器在“忙碌”，患者可輕裝至2樓。

2 專業化藥學服務技能平臺

2.1 說明書信息體系

2.1.1藥品明細庫

基于信息認證平臺嵌入藥品明細維護界面：① 基本信息：藥品、劑型、規格等。② 產地信息：說明書核準、修改日期、執行標準、有效期限等。

2.1.2說明書電子化

① 逐張收集：藥師收集匯總各廠家不同規格說明書。② 逐頁掃描：掃描紙質版說明書，從首頁的核準日期到末頁的企業名稱，將記載的文字版轉為電子版。③ 逐字核對：借助漢王軟件將電子版文字與原版說明書比對，逐字核對并修改，保證全文內容的正確性，作為可編輯的文字存檔備用。

2.2 知識庫信息體系

2.2.1零庫、知庫與智庫

① 基于信息認證平臺嵌入知識庫維護界面(規則、知識、字典數據)及上傳藥品說明書界面是軟件框架空白庫，即“零庫”。② 藥師從每一張說明書中提煉與“零庫”中各項目重要知識點相匹配，逐一填空，充實內容，成為知識庫，即“知庫”。③ 依托平臺嵌入的用藥知識庫，對醫生用藥起到事先限制和指導作用，可自動進行處方點評，形成了一套智能化的個性用藥監管體系，即“智庫”。

2.2.2梳理、提煉與維護

藥師閱讀并逐段梳理說明書的內容，遵循各項維護規則，如有字數限制，需提煉說明書的主要數據，在規則數據欄目分別對適應癥、劑量、頻次、途徑，老年、兒童、哺乳期、妊娠期特殊人群用藥，配伍、禁忌、重復用藥、相互作用、不良反應審查進行維護，構成精煉重要信息的個性化知識庫。

3 構建知識庫用藥服務平臺

3.1 個體化服務及用藥指導

信息技術的發展，促使個體化模式出現。個體化的獨特之處是針對不同個體提供需求和服務。本中心個體化用藥指導是依托認證信息平臺，利用實用型智庫嵌入本土化知識庫的用藥模塊。當醫生在線用藥時，能對醫生實時智能化監測，促使醫生給予規范性、個體化的治療處方，利用互聯網技術提供個體化用藥指導。

3.2 個體化攔截信息服務

3.2.1禁忌與禁用

說明書禁忌即絕對禁止，是指某個藥品因產生嚴重不良反應，或對某一類患者或某一些病癥具有風險。例如，痛血康膠囊(福建匯天生物藥業有限公司，國藥準字Z10940010，規格0.1 g)是含草烏的活血通絡劑，草烏的主要鎮痛活性成份為烏頭類生物堿，有文獻報道[2]烏頭類生物堿總含量應控制在0.59%以內，查閱該藥品禁忌項示:心、肝、腎功能有嚴重損傷者，不可內服。藥師檢索“心功能”[信息認證平臺已嵌入國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)第10版的各種疾病名稱]獲得“慢性左心功能不全[I50.103]、急性心功能衰竭[I50.903]”等信息并一一勾選。信息系統會結合醫生給予的病情診斷與ICD-10關聯，進行智能判斷。根據阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A，國藥準字J20171021，規格100 mg)的禁忌與藥物相互作用項內容，提取禁用警示語：阿司匹林增加甲氨蝶呤(劑量為15 mg/周)的血液毒性(水楊酸競爭與血漿蛋白結合，減少甲氨蝶呤的腎清除)及各種毒性[3]。查閱泮托拉唑鈉腸溶膠囊[湖北唯森制藥有限公司，國藥準字H20090075，規格20 mg(以C16H15F2N3O4S計)]說明書禁忌，孕婦及哺乳期婦女用藥項：妊娠3個月內、哺乳期婦女禁用；兒童用藥項:禁用于嬰幼兒。

3.2.2限用與限量

用法用量是說明書的核心內容，根據途徑、頻次、劑量等，建立每個藥品用法用量信息數據庫：① 限用量：泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg/d。② 限途徑：精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液[Lilly France，國藥準字J20170018，規格3 ml∶300單位(筆芯)]，限注射部位(如臀、腹部、上臂、大腿)，規定每個部位1個月內不得超過1次，可肌內注射，禁止靜脈注射。③ 限用法：泮托拉唑鈉腸溶膠囊早餐前1 h用水完整吞服，不能咀嚼或咬碎。當醫生為患者開具處方時，智能平臺針對禁忌，即單個藥、兩藥配伍、特殊人群用藥禁忌，對不符合用量、途徑、用法等，智能平臺立即出現絕對禁止的紅色框，提示“處方有禁忌，不能保存！”做到事前攔截禁忌。與此同時，顯示說明書攔截的相關內容，供醫師閱讀。有效規避和攔截臨床用藥中各種已知或未知的風險，從源頭上減少錯誤處方的出現，對于不同個體智能化管理，促進了合理用藥。

3.3 個體化警示信息服務

3.3.1停藥與停用

目前，慢性病的總體防控形勢嚴峻，社區慢病、共病就診的老年患者逐年增多，慢性腎病已成為全球最可怕的“隱形殺手”之一，高血壓、糖尿病患者成為患腎病的危險人群[4]。為此，根據社區常見病、慢性病的特點，本中心藥師分析用藥的不適宜情況，借助藥品說明書，歸納提取簡明扼要警示語，為社區患者提供個性化用藥指導。非諾貝特是調血脂藥，其最嚴重的不良反應為橫紋肌溶解。查閱非諾貝特片(III，Recipharm Fontaine，國藥準字H20171365，規格160 mg/片)說明書注意事項及警告，懷疑有肌毒性時應停用，包括：① 彌漫性肌肉痛、肌炎、肌無力等。② 易感因素：年齡>70歲，糖尿病、甲狀腺功能減退、腎功能受損等增高橫紋肌溶解的風險。近年有研究報道[5]，非諾貝特增加血肌酐(serum creatinine,SCr)導致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，其不良反應的發生除了與非諾貝特競爭性地抑制近端腎小管、增加內源性SCr的產生有關，還可能與糖尿病腎病有關，故應監測腎功能，注意及時停藥。另有報道[6]，甲狀腺功能減退是非諾貝特發生橫紋肌溶解的風險因素(多發生于用藥后3～60天)，提出用藥前監測甲狀腺功能的重要性。為此，藥師梳理說明書并確定停藥、用藥指征，確定檢查、監測指標等，保證警示知識點的實用性。不容忽視的是，非諾貝特片是延伸處方用藥。據統計，2020年開具非諾貝特片延伸處方共430張，患者年齡(67.49±11.30)歲；70歲以上患者處方207張(48.13%)，除了第1診斷為高脂血癥外，合并診斷糖尿病處方67張，甲狀腺減退處方5張。這些用藥數據說明增加橫紋肌溶解的功能相關風險因素確實存在于延伸處方用藥的患者中。

3.3.2慎重與慎用

糖皮質激素是20世紀醫藥學界重要的發現之一，既是不可或缺的藥物，也是濫用最為嚴重的藥物之一。濫用與長期應用也會帶來諸多不良反應。醋酸潑尼松片(天津信誼津津藥業有限公司，國藥準字H31020675，規格5 mg)說明書中兒童用藥明確指出：① 兒童用藥須慎重。因其具有抑制生長與發育的作用，如確需長時間用藥，口服中效制劑或采用隔日療法(減輕對生長的抑制)，使用可的松(短效制劑)、潑尼松(中效制劑)，避免地塞米松(長效制劑)。② 患兒發生白內障、股骨頭缺血性壞死、骨質疏松癥等危險性增加。朱珍麗等[7]闡述肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎最常見的病原體之一，對其中難治性患者強調使用不同劑量糖皮質激素可以延緩病情，指出不同劑量用藥與其機制的相關性：① 基因調控途徑：常規劑量通過與胞漿受體結合調節相關基因的轉錄和蛋白表達起效較慢，發揮抗炎、抑制免疫作用(劑量<24 mg：呈現劑量依賴性；24～80 mg：依賴性減輕；>80 mg：無依賴性)。② 非基因調控途徑：沖擊療法是通過激活信號級聯反應(快速效應)，起效快，幾秒或幾分鐘內發揮藥效。李娟等[8]報道，1例幼年型特發性關節炎兒童未正規服用一線治療藥物，而是不規律自服醋酸潑尼松1年8個月，導致股骨頭壞死。研究表明，激素性股骨頭壞死的主要原因是骨髓間充質干細胞向脂肪細胞分化增加，導致骨微循環障礙[9]。有研究報道[10]，高尿酸血癥患者使用質子泵抑制劑藥物聯用呋塞米是腎功能損傷的獨立風險因素，血尿酸升高會降低腎血流量和腎小球濾過率。查閱呋塞米片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020163，規格20 mg)說明書注意事項：① 無尿或嚴重腎功能損害者。② 高尿酸血癥(痛風病史)、低血鉀傾向等患者慎用。藥師參照說明書將相關信息濃縮、提煉，將說明書中提及的關鍵點嵌入知識庫。通過信息平臺智能彈出的“黃色框”，提示“停藥/停用、慎重/慎用”的警示內容。

3.4 個體化提示信息服務

3.4.1預知與告知

有研究人員問卷調查了上海社區65歲以上老年患者[11]，結果是91%的患者對藥學服務有需求。為此，藥師基于智庫，摘錄精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液說明書有效期和貯藏項：① 未使用的有效期為36個月(應貯于2 ℃～8 ℃冰箱內)，不得置于過熱處或陽光直射處，絕對不可冷凍。② 使用后有效期僅28天(不可存放于冰箱，應放置在低于30 ℃處)。一旦注射筆裝入筆芯后，不允許帶針頭留存。秦偉等[12]調查了“上海市居民安全用藥知識和用藥行為”后，認為對保質期回答的正確率僅為56.4%。在日常診療中這些知識點往往會被醫生忽略，借助提示功能，只要醫生依據患者病情診斷開藥時，信息系統即彈出藍色框，在線告知相關內容。

3.4.2須知與關注

基于社區日常診療環境的真實世界研究數據，是評價用藥實效性和安全性的依據[13]。有學者調查發現[14]，基層醫務人員對藥品不良反應的重視度和認知度不夠。藥品不良反應不僅影響患者健康，還會增加費用支出。有文獻分析[15]，氫氯吡格雷致皮膚不良反應多見于60歲以上，用藥后發生時間最短30 min，最長約310天。因該不良反應的發生屬于B型，即非劑量依賴性且不可預測，應警惕再次給藥后的風險。首批帶量采購品種中，硫酸氫氯吡格雷片[深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20000542，規格25 mg(按C16H16ClNO2S計)]說明書的不良反應列表按器官系統分類為16組，其中第11組“皮膚和皮下組織異常”描述最多，如大皰性皮炎、血管性水腫等有16個。為此，藥師將每個不良反應描述輸入系統規則，嵌入信息平臺。當患者主訴體征時,利用智能化功能自動關聯不良反應,提醒最危險或最常見的不良反應，及怎樣識別這些不良反應癥狀,如若出現應采取什么措施，提高患者用藥的依從性。此外，藥師收集廠家說明書，通過上傳界面融入系統；醫生在開具處方時，通過信息平臺同步在線查詢和智能關聯，了解相關不良反應,盡可能做到心中有數，提前預警和防范不良反應。

4 討論與思考

隨著國家基本藥物制度的出臺，與此相配套的醫保目錄為基層醫生開具處方用藥提供了用藥目錄及支付費用的依據，滿足了社區簽約患者的個體需求。實踐證明，醫院藥師在醫保合理用藥與費用管理中發揮了重要作用[16]。長處方是針對簽約的慢性病患者適當放開配備時限，其用藥延長至4周。延伸處方是針對上級醫院首診確診后的用藥品規，社區可為簽約患者開具與首診疾病相對應的藥物。對這些屬于上級醫院的用藥品種，更有必要掌握其治療原則，提供連續、延續的用藥指導。

近幾年，借助互聯網和電子商務的發展,上海大力加強基層醫院建設，推進集團采購組織(group purchasing organization,GPO)引導居民下沉基層。在2014～2018年間，由上海市藥事采購部門推行GPO模式。隨之，國家組織藥品集中采購試點，采用“4+7”模式及帶量采購模式[17]。“4+7”模式在于探索完善藥品集中采購機制和市場為主導的藥價形成機制；帶量采購即在招標的同時給出了采購數量。在上海新一輪社區衛生服務綜合改革過程中，為了創建具有數字化、信息化和智能化的藥房，社區醫院已將藥房硬件和軟件的建設視為醫院自動化和信息化不可或缺的一部分。自引進自動化發藥機代替人工發藥后，處方調配時間大幅縮短，采用單劑量自動包藥機、加快包藥速度、提高擺藥的正確性。藥師則從管理藥品角色轉向管理患者用藥，從調劑藥品到評價用藥的合理性。基于一體化藥房信息平臺，全面實行電子處方的實時在線判斷處理，為醫生用藥提供信息支撐，為藥師加入家庭醫生團隊提供技術平臺，為患者用藥提供在線服務。借助信息平臺的個體化用藥監管，有助于避免無效和過度用藥，降低藥品費用，使患者真正受益。