腦卒中后吞咽困難的康復治療方法研究進展

王方舟 胡廣璇 王洪丹

1.吉林體育學院研究生院，吉林長春130022；2.沈陽體育學院研究生院，遼寧沈陽110000

一直以來，腦卒中不僅是危害人類生命健康的主要疾病之一，而且在病死人群中也占有一定比例。根據我國人群、年齡和地區的不同，其腦卒中發生率也有較大差異[1]。吞咽困難是腦卒中后常見的癥狀，易引發吸入性肺炎、意識障礙和營養不良等諸多并發癥。目前，國內外對腦卒中后吞咽障礙的康復治療方法均有新進展[2-3]，如國外將吞咽障礙康復切入點放在基礎治療上，以基礎性的治療探索新的診治思路[4-6]，而國內的研究則以傳統和綜合康復治療結合為主，相關并發癥治療也有探究[7-8]。診治切入點不同，其效果也不盡相同。現將國內外腦卒中后吞咽障困難復診療的研究和發展綜述如下。

1 病理機制

卒中部位不一，則吞咽障礙的表現也不相同，一般大腦皮層病變或損傷是吞咽困難常見病因[9]。總體上大腦優勢半球損害導致吞咽困難的概率大于非優勢側，局部上皮質的卒中會引起口腔和咽部吞咽困難，但口腔期的吞咽困難被認為是皮質調節中樞功能喪失而導致的，腦干卒中則導致吞咽中樞神經元和傳出運動神經元損害而咽期受損[10]。

2 治療方法

2.1 常規治療

常規吞咽康復治療在臨床上的應用廣泛且成熟。主要包括：喉部、舌部、面部的吞咽肌肉力量訓練；采用冰酸、辣椒素刺激口腔，門德爾松手法以及發音訓練的間接吞咽訓練；直接改變進食姿勢和食物性狀以降低患者訓練中危險事件發生率、提高患者生活質量。常規訓練則以手法治療為主，操作簡便，不易產生痛苦，對于腦卒中吞咽困難合并其他功能障礙的患者若僅采用常規治療方法則較為單一、個體化不顯著、治療進程長。

2.2 傳統療法

2.2.1 針刺 單純針刺治療發展歷史悠久且技術成熟，進一步精準研究吞咽組穴的針刺療法有助于提高治療效果。王彥華等[11]對比針刺阿嗆組穴、傳統針刺療法、吞咽常規治療三種方案，結果顯示針刺組穴的患者治療有效率較高，同時并發癥發生率較低。再次證明不同穴位選取所產生的效果不一致。基于病患個體化差異，應做到選穴精準，而達到患者普適的針法則需探究療效更優的操作體系。例如醒腦開竅針刺法取穴，更為科學嚴謹[12-13]。鄧行行等[14]利用醒腦開竅針法，聯合吞咽治療儀促進咽部、喉部肌肉上抬，有效降低了針刺創傷性，誘發患者主動吞咽。

2.2.2 針藥 中藥配合針刺療法，能降低西藥治療帶來的副作用，并且降低肺炎并發癥發生率。陳嵐榕等[15]利用針刺上廉泉穴結合加味溫膽湯治療吞咽障礙并發肺炎患者，結果顯示患者肺炎復發率明顯下降。但中藥配方因人而異，治療效果和效率優劣不一。

2.2.3 電針 電針治療是以針刺入腧穴，再接入微量電流，通過通電感應來刺激穴位。何虹等[16]利用5 Hz固定頻率電針頸夾脊穴治療，第4周療效顯著。固定頻率電針作用于特殊穴位的中長期療程效果明顯，但隨著頻率的改變，治療效果也不一致。張立志等[17]將患者分為低頻組（2 Hz）和高頻組（100 Hz），治療2周后低頻組效果優于高頻組，但對于其他刺激參數還未進行更系統的探討。

2.3 物理因子治療

2.3.1 神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NEMS） NEMS應用于治療疼痛、肌力恢復和感覺運動恢復，通過控制脈沖頻率、強度以及時間參數從而引起肌肉收縮。詹燕等[18]利用NEMS治療并觀察患者舌復合體動度，治療后甲狀軟骨和舌骨移動距離增大。徐曉陽等[19]發現其在吞咽困難初期進行干預效果較好，有助于吞咽動作地控制，并預防并發癥的發生。Isabel等[20]認為單一的電刺激治療也會產生效果，短效治療應該和強度、頻率協調，結果發現應用60～80 Hz的頻率、700 μs的脈沖時間、高于患者運動閾值的強度和30 min治療時間效果最好。

2.3.2 表面肌電生物反饋（sEMGBF） sEMGBF是根據患者肌肉活動來做出相應的反饋，患者根據反饋對肌肉進行調整。它的臨床介入時間是發揮吞咽肌收縮功能的關鍵，蘭月等[21]研究其即時效應發現sEMGBF可以顯著延長食管上括約肌松弛持續時間，提高咽部收縮速率。Ji-Su Park等[22]研究提示其可以激活吞咽肌群并且延長吞咽時間，增強運動效果。針對咽期活動的研究中，朱慧敏等[23]發現采用sEMGBF的患者食管上括約肌的完全開放率大于對照組，該種治療技術在患者主動行吞咽動作時產生的效率較大。

2.3.3 非侵入性腦刺激技術（NIBS） NIBS能夠調節大腦皮層的興奮性及腦部血液循環。包括經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）技術。

2.3.3.1 經顱磁刺激 TMS是記錄運動誘發電位的無創型腦刺激技術，用于疼痛和抗抑郁的治療，臨床上常用特定的重復經顱磁刺激（rTMS）改善大腦皮層的興奮性，高頻（≥3 Hz）興奮神經、低頻（≤1 Hz）抑制神經，其中高頻應用較多。黃荷[24]采用rTMS結合呼吸訓練，發現其能夠降低患者肺炎發生率且改善患者呼吸和吞咽功能，但其長期療效不及短期療效，而高頻的rTMS聯合NEMS可進一步興奮大腦皮質，增強患者對吞咽動作的控制[25]。

2.3.3.2 經顱直流電刺激 tDCS分為陽極刺激、陰極刺激和偽刺激，其中偽刺激常用于對照刺激，只產生皮膚感覺。楊晨等[26]用tDCS治療真、假性球麻痹吞咽障礙，均有效果。在治療時長方面，有學者認為若刺激持續時間＞5 min，即可產生后續效應。Valeria等[27]發現在強化康復的早期對患者進行雙重tDCS治療沒有明顯效果。而Eun等[28]指出單次療程的治療同樣也無效果，但進行10次/d的tDCS治療對患者卒中后吞咽困難則有較強的療效。此外，Takashi等[29]改變陰、陽極刺激，發現陽極治療對吞咽功能的改善明顯，但對于刺激的最佳劑量、頻率和參數還需要深入探討。

2.4 神經發育療法

Bobath技術是通過正確的關鍵點控制頭頸和軀干穩定性的技術。何艷宇[30]發現，吞咽器官及肌肉組織會發生位置或張力的改變，需要Bobath技術調整頭頸位置改變其肌張力和肌肉緊張度，以完成吞咽動作。該技術能使患者維持良好的頭頸姿勢，對于鼻飼管患者反流誤吸有改善效果，但具體對吞咽各個時期的改善程度需進一步研究。

2.5 球囊導管擴張術

該種治療最先應用于治療消化道狹窄的擴張，后應用于環咽肌失弛緩癥，環咽肌失弛緩癥易導致患者在進食期間產生嗆咳、誤吸等危險事件，嚴重的會導致吸入性肺炎。衛小梅等[31]單純采用球囊導管擴張術，探討其對頦下肌興奮性的影響，結果發現雙側頦下肌運動誘發電位波幅對照明顯，且患側的波幅變化和患者滲漏誤吸評分有較強關系，充分說明球囊導管擴張術對吞咽障礙患者有皮質興奮性作用。

2.6 手術治療

環咽肌切斷術應用于環咽肌失弛緩癥帶來的吞咽困難，主要有經口和經頸外入路手術兩種，其中經口顯微鏡下手術風險較高，因顯微鏡所探查到的視野有所局限，術中需破壞一些不必切除的組織，對患者損傷較大。當前，內鏡下經口環咽肌切除術屬于微創手術范疇，其療效顯著。而后有創傷風險較小的二氧化碳激光顯微鏡技術逐漸取代經頸入手術。此外，還有軟腭麻痹和喉上抬不能等因素造成的吞咽困難，可采用口咽瓣形成術和下頜骨固定術等進行手術治療[32]。需要注意的是，手術治療都會有一定的手術風險，所以應視患者的具體情況判斷其是否需要手術治療，是否符合手術指征。

2.7 藥物治療

目前，臨床上采用的肉毒毒素治療是由肉毒桿菌產生神經毒素、釋放乙酰膽堿，從而引起肌肉松弛的一種療法，可用于環咽肌失弛緩癥。因環咽肌擴張術等外科手術風險較大，肉毒毒素與之相比其安全性更高，可作為術前診療工具。林曉婷等[33]采用超聲定位注射肉毒毒素治療腔隙性腦梗死患者，治療短期內患者服用流質和半流質食物均無殘留或吸入氣管。溫紅梅等[34]利用超聲、球囊定位環咽肌，并且用肉毒毒素治療腦梗死恢復期患者，發現經肉毒毒素介入的患者長期進食良好。但利用肉毒毒素的治療方法并非所有患者均適用，一些患者對于注射肉毒毒素等藥物治療可能存在排異反應以及不耐受的情況，且治療成本相對較高。其個例和樣本療效研究還有待進一步佐證。

2.8 肌內效貼技術治療

肌內效貼治療是針對運動后關節肌肉疼痛而應用的貼布技術，它為軟組織提供一種持續引導力，幫助肌肉收縮和放松，而在神經康復方面，肌內效貼治療常見于四肢運動障礙等。其應用于吞咽困難治療，是近年來興起的新領域。Seo等[35]利用肌內效貼治療腦卒中后吞咽障礙，發現其對于舌骨垂直偏移和會厭旋轉角度有較大改善，但該研究利用吞咽功能量表（FDS）評估肌內效貼的即刻影響，其結果不顯著。而國內的劉佩婉等[36]改變貼布的形狀，利用Y型貼布作用于患者，觀察到患者反復唾液吞咽實驗和洼田飲水實驗效果顯著。但其實驗缺乏定量評估，尚具主觀性。對于肌內效貼具體作用于吞咽的哪個階段效果更為明顯也有相關研究，如陳歡等[37]發現肌內效貼對肌纖維募集和喉上抬有一定的作用，針對咽期效果顯著，因口腔期深層肌群和舌根部運動相關，故口腔期改善較差。還有學者發現，使用肌內效貼的治愈率以及對生理、心理、社會因素的影響都有顯著提高。肌內效貼應用方便、成本低、安全性高，但其針對吞咽不同時期的研究及作用機制，尚且缺乏信效度更高的客觀評價依據[38]。

2.9 鏡像與運動想象療法

鏡像療法是讓患者觀看正常吞咽動作視頻并聽其聲音，同時引導患者做出咀嚼動作的療法。其原理是利用視覺、聽覺刺激鏡像神經元，進而激活大腦皮層吞咽中樞。龍耀斌等[39]采用鏡像療法治療，并觀察急性期腦卒中后吞咽口腔期和咽期的傳遞時間及反應時間，均較前縮短。該學者添加客觀評估依據，利用功能性磁共振成像技術（fMRI）觀察治療后急性期腦梗的靜息態低頻振幅（ALFF）變化，觀察到扣帶回以及右視聽覺皮層ALFF增強，提示此療法有利于患者吞咽障礙的康復[40]。

運動想象是在沒有特定肢體活動的情況下，讓患者在腦中模擬活動的整個過程。起初應用于運動心理學領域，而后應用于肢體康復。Andrea等[41]研究指出，想象能力是運動想象治療發揮作用的前提和要求，故損傷嚴重或認知功能障礙的患者，在進行訓練時解決運動想象力的問題有助于認知恢復。居磊磊等[42]利用鏡像訓練引導運動想象療法，因鏡像療法可以給運動想象輸入正確的前提，故可減少錯誤輸入從而保證后續治療的有效性，且二者結合的治療方案完整度較高。但運動想象療法缺乏相關的客觀評估依據，操作過程相對不規范。需要調控的因素較多、患者個體差異性大等因素也是未來研究中需要考慮的問題。

3 結語

綜上所述，近年來腦卒中后吞咽困難的治療方法不斷進步，在原有治療方法的基礎上又有新的發展和突破。雖然常規方法一直沿用至今，但從新的角度切入或與其他領域的康復治療方法相結合，均取得一定的研究成果。單一的方法不再滿足現階段的吞咽困難治療，目前更傾向于手段疊加的治療方式。隨著吞咽困難治療方法體系的不斷完善，其精細化實施過程逐漸趨于客觀，治療的有效性也通過不同的治療手段體現，但其結果的評估手段稍顯單薄，缺乏更科學高效的定量評估方式。無論是技術的創新，還是診療方法的改進，都應立足患者實際情況、綜合個體差異，進行篩查和評估，制訂完備的治療方案。與此同時，積極探索運用人工智能手段，不斷創新和改進治療技術，對于促進腦卒中后吞咽困難診治發展具有重要意義。