肺康復在慢性阻塞性肺疾病中的應用進展

曹愛琴 許 林

昆明醫科大學第五附屬醫院，云南個舊661000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴重的肺部疾病，可給個人和社會造成較高的經濟負擔。接觸有毒微粒和氣體是COPD的主要危險因素。而肺部內的慢性和異常炎癥反應會導致氣道和肺泡的變化，如氣道疾病和肺氣腫[1]。COPD是目前世界范圍內致死的主要原因之一，其造成的負擔預計在未來幾年還會增加[2]。有文獻提到中國40歲以上人群的COPD患病率為13.7%[3]。COPD可導致心肺耐力降低，影響患者生活質量，增加再住院或病死的風險。肺康復是COPD患者的一種有效、關鍵的標準治療方法，其在患者管理中占據核心地位。本文旨在介紹肺康復的基本內容及近幾年的研究現狀，以提高我國醫生對肺康復的認知，促進我國肺康復在臨床上的發展應用。

1 肺康復的基本內容

肺康復最早可追溯到19世紀70年代，經過幾十年的發展，在2013年有文獻系統的介紹了肺康復的定義[4]，這是一種全面、多學科、以患者為中心的干預措施。2020年GOLD指南中提到：首先肺康復治療可以改善COPD穩定期患者的呼吸困難、健康狀態和運動耐量（A級證據）；其次對于近期曾發生急性加重（距前一次住院≤4周）的患者，肺康復治療可減少其住院時間（B級證據）；最后肺康復可減少患者焦慮和抑郁的癥狀（A級證據）[5]。因此對COPD患者進行科學的肺康復治療已成為必然的發展趨勢。

1.1 患者綜合評估

在制訂患者肺康復方案前對患者進行綜合評估是必不可少的步驟，主要包括：臨床評估、體適能評估、生活質量評估、呼吸困難程度評估、焦慮與抑郁評估和營養狀態評估。對患者進行系統、全面的評估有助于進一步了解患者病情，以便為其制訂個體化的康復方案。

1.2 運動策略

1.2.1 呼吸肌訓練 COPD患者常因各種原因造成呼吸肌運動能力進行性下降，導致呼吸肌疲勞[6]。呼吸肌訓練可促進肺內氣體的排出、增高肺泡通氣量、增強膈肌的收縮力和儲備力。肖彩蘭等[7]研究顯示對老年COPD患者進行6個月的縮唇呼吸訓練后，實驗組肺功能和生存質量較對照組有明顯改善。陳妙芳等[8]研究表明縮唇腹式呼吸輔以阻力呼吸訓練器在改善患者的肺功能水平方面明顯優于縮唇腹式呼吸。因此在為COPD患者制訂呼吸肌訓練處方時應將各種作用機制不同的康復訓練方式聯合使用，最終達到較好的臨床效果。

1.2.2 氣道清潔排痰技術 COPD急性加重期患者痰量明顯增加，因此對咳痰量較多的患者進行排痰訓練是非常有必要的。周勝蘭等[9]的研究共收集了COPD穩定期患者57例，在常規藥物治療的基礎上，A組給予振動排痰機進行排痰訓練、B組給予深度呼吸訓練、C組則采取深度呼吸聯合振動排痰機進行排痰訓練，干預四周后，結果顯示A、B組患者排痰量及肺功能明顯改善，但是C組患者肺功能改善明顯要優于其他兩組。因此在為COPD患者制訂個體化的運動處方時建議常規進行呼吸肌訓練聯合排痰訓練。

1.2.3 運動訓練 運動訓練是肺康復訓練的基礎。多項研究證實，COPD患者存在骨骼肌營養不良和功能下降的癥狀。呼吸困難使其呼吸做功增加，熱卡消耗增加會導致營養不良，尤其是骨骼肌萎縮及肌營養不良，這會使骨骼肌肌力減弱。而運動訓練則可以增強骨骼肌的肌力和耐力，也能顯著改善穩定期COPD患者的呼吸肌功能。目前國內外研究提出許多新式的運動方式，但其場地要求高、操作復雜，需要專業的團隊進行指導，推廣起來較為困難。陳奕[10]研究證實，下肢力量訓練可全面有效地增加肌肉力量和功能。因此，下肢訓練在COPD穩定期患者中應常規應用。上肢阻力訓練是通過反復上舉有一定重量的物體來提高患者局部輔助呼吸肌群功能的方法。上肢運動訓練可增加前臂運動能力，增強輔助呼吸肌的力量和耐力、減少通氣需求、減輕患者癥狀、提高患者生活質量。對比下肢耐力訓練，上肢阻力訓練場地要求較低，臥床及不能下床者均可進行，其耗氧量較低，訓練中不易出現呼吸困難癥狀，患者容易堅持，因此兩者結合應用于肺康復中的效果更佳。

1.2.4 神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激作為常規康復鍛煉的替代方案[11]，其國內相關研究相對較少。國外相關研究顯示神經肌肉電刺激作為肺康復的輔助手段時，對COPD患者運動能力的提高不太顯著，可能還會增加患者的經濟負擔。然而有研究提示，神經肌肉電刺激可增加骨骼肌橫截面積和厚度，可能會改善患者的運動能力，其可作為一種潛在的肺康復手段應用于COPD患者。病情較重不能進行上下肢運動訓練的COPD患者和腦卒中合并COPD患者可選擇神經肌肉電刺激。

1.2.5 運動訓練場所的選擇 2020年GOLD指南指出，肺康復可以在住院場所、院外場所和患者家里進行。有研究認為以家庭為主的肺康復模式與以醫療中心為主的肺康復模式相比，兩者效果無明顯差異。Candemir[12]研究顯示家庭肺康復患者依從性較差。為解決這一問題，可構建具有延續性、互動性和患者參與性的移動健康平臺進行替代，克服導致當前家庭肺康復患者依從性較差的許多障礙[13]。最后建議當COPD患者沒有條件進行以醫療中心為主的肺康復模式時，可以選擇家庭為主的肺康復治療模式。

1.2.6 運動訓練強度及時間的選擇 對于不同情況的COPD患者訓練周期的界定，目前尚無定論。ATS/ERS建議：運動頻率至少為每周2～3次[14]。有研究表明穩定期COPD患者進行中高等強度的訓練比進行低等強度的訓練可以獲取更好的臨床效果。在COPD中，肺康復的益處隨著時間的推移而逐漸減弱[15]。在干預結束后，肺康復獲益維持通常不足1年[16]。因此，肺康復應該是一個長期堅持的過程。

1.3 教育干預

在COPD中，常見的教育主題包括疾病病理生理學、藥物應用、心理支持、呼吸困難的對策、運動的作用和對疾病急性加重期的認識[17]。目前常見的患者教育方式包括書籍、宣傳冊、微信患教群、視頻、醫護人員宣教、小講座、健康大講座、電視節目、設計專門的肺康復APP等多種線上線下的方式。但目前在我國還缺乏關于教育干預的系統研究。

1.4 營養治療

有研究表明，COPD預后不良的獨立因子中有營養不良。不能忽視營養對改善所有COPD患者健康狀況的重要性。攝入足夠數量的必需微量營養素（RDA）和維持正常的體重指數（BMI）是取得有益效果的基本要求[18]。膳食中的多種不飽和脂肪酸被認為可以改善COPD患者的全身炎癥。因此對COPD患者給予營養干預極其重要。但是關于營養補充對改善COPD患者肺康復期間預后的影響證據仍然不足，爭論依然存在，還需要對其進行進一步的研究。

2 肺康復治療在COPD穩定期患者中的療效

COPD患者無論處于疾病的哪一個階段或處于疾病的何種嚴重程度，均可進行肺康復治療，且都可從中獲益。COPD穩定期患者行肺康復治療的臨床療效已經明確。孫麗等[19]研究穩定期COPD患者進行肺康復治療可以降低部分血清炎癥因子的水平、加快血清炎癥因子下降的時間、可緩解穩定期患者系統性炎癥。卜麗娜等[20]的研究將300例穩定期COPD患者隨機分為兩組，6個月后肺康復組在6分鐘步行距離（6MWD）、血氣分析等方面較對照組明顯改善，但是在肺功能指標和COPD急性加重期住院次數方面，兩組差異無統計學意義。Sahin等[21]的研究發現，在COPD頻繁加重的患者中，肺康復后急診轉診和住院次數減少。大量的研究結果顯示，對COPD穩定期患者進行綜合的肺康復治療可以改善患者的呼吸困難癥狀、運動能力和生活質量，同時在減輕COPD系統性炎癥和改善血氣分析結果方面也有一定的作用。而在肺功能改善方面，有的研究顯示肺康復治療可以改善患者的肺功能，但也有研究顯示肺康復治療僅能延緩患者肺功能的下降速度，不能改善其肺功能，這可能是由于各項研究采取的肺康復訓練的強度、時間和方式不統一的原因。

在結合患者基本病情、對患者進行綜合評估后，該如何制訂運動處方？有相關研究顯示肺康復可降低重度COPD患者的急性加重次數，較中度和極重度患者顯著，對極重度患者的呼吸困難改善較中度和重度患者顯著。也有相關研究顯示患者進行呼吸訓練聯合運動訓練效果較好，而比較單純呼吸訓練和呼吸訓練聯合運動訓練的效果，無明顯差異。因此在實踐中制訂個體化的肺康復計劃時可先對患者進行病情嚴重程度的評估，然后再選擇不同的肺康復訓練方式，使患者獲益。

3 肺康復治療在COPD急性加重期患者中的療效

大多數肺康復方案往往提供給穩定期的COPD患者，只有較少的培訓方案專門針對急性加重期的COPD患者[22]。COPD急性加重期（AECOPD）患者會出現肺功能下降、生活質量降低、呼吸困難癥狀加重等變化，且在出院后需要較長的時間才能恢復到急性加重之前的基線水平或者會持續惡化。為減少其惡性循環，針對AECOPD患者肺康復訓練的研究已成為重點關注問題。大量研究證實對AECOPD患者在入院48 h內進行肺康復訓練是安全可行的。姚文飛等[23]研究認為AECOPD患者在住院期間進行肺康復訓練是安全的，結果顯示干預后實驗組握力和STST增加、癥狀改善、患者生活質量提高，但是肺功能并無改善，可能是干預時間較短的原因。湯玉蓉等[24]研究對照組AECOPD患者在穩定期進行肺康復訓練，而實驗組AECOPD患者在感染得到控制后即刻進行肺康復訓練，在干預12周后實驗組在肺功能、血氣分析指標及運動耐力方面較對照組改善明顯，因此AECOPD患者在感染控制后即刻進行肺康復鍛煉可獲得較多的益處。方曉明等[25]研究老年AECOPD患者肺康復干預的療效，干預6個月后肺康復組在肺功能、呼吸困難癥狀、運動耐力和生活質量改善方面明顯優于對照組。綜上所述，對AECOPD患者進行早期的肺康復訓練是可行的。

與穩定期COPD患者的肺康復不同，AECOPD患者無理想的早期康復模式，而且有關長期治療的信息也較少[26]。由于在急性加重期間，患者缺氧癥狀明顯，早期康復應從床邊開始，采取低強度的康復訓練，以不加重患者缺氧癥狀為主。急性加重期間，患者臨床表現和病情嚴重度各異，關于如何選擇個體化的肺康復聯合方案才能帶來較大獲益方面，目前尚缺乏研究，因此還需要進行更多的研究以便為AECOPD患者提供早期康復的最佳途徑。

4 COPD進行肺康復治療的展望

目前由于我國醫護工作者對肺康復認知不足，普遍重視藥物治療、未重視肺康復的療效，導致對患者宣教不到位，國內開展的地區也相對較少。為改變這一現狀，可采取相關措施：第一，提高我國醫護工作者對肺康復的認知，了解肺康復對慢性呼吸系統疾病患者的療效；第二，各級醫院之間要加強聯系、相互學習，社區醫院可定期請上級醫院專家進行肺康復知識的學習交流；第三，提高政府部門和醫院管理者對康復治療的意識，建立專門的康復醫學科；第四，康復工作者可以定期為醫護人員、患者和家屬舉辦內容豐富、形式多樣的肺康復醫學知識講座。積極采取各種方法改變我國目前的肺康復現狀，可促進我國肺康復治療在臨床的發展應用。

有文獻發布COPD各項治療措施的價值比較，基于肺康復為非藥物治療，比藥物治療更加有效。但是即便是在西方發達國家中，僅有＜1.2%的COPD患者是可以得到康復干預的[27]。據相關研究報道，肺康復參與人數低、出席率低、退出率高[28]。我國目前缺乏專門的康復指南，對不同的COPD患者如何選擇適合的運動處方缺乏可供實施的參考標準[29]。雖然需要康復治療的患者較多，但肺康復在臨床上的實施卻面臨著巨大的挑戰[30]。因此，關于如何提高患者對肺康復訓練的依從性、增加患者參與率、提高肺康復普及率的研究是非常必要的。

目前國內對肺康復治療缺乏多中心、前瞻性的大型研究，多為小樣本數據的研究，缺乏可靠性，且肺康復的運動處方還沒有統一的標準。我國之后的發展方向應該為建立和發展社區肺康復專業團隊。目前在國內普遍實施肺康復治療還很艱難，需要醫護工作者付出努力來開展相關工作，同時也應與我國實際情況相結合，研究適合我國的肺康復治療方案。