肛周壞死性筋膜炎術后局部創面管理的研究進展

倪麗芳 趙惠英 王瑞

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis,PNF）是一種肛周及會陰部嚴重感染性疾病[1]，致病菌入侵機體的皮下深淺筋膜引起炎性反應，造成血管及淋巴管內血栓形成，阻塞回流，導致皮下組織及筋膜廣泛性壞死。該病起病急，進展快，病情重；同時其手術范圍廣，創面大，感染重，術后易出現多種并發癥。有文獻報道其死亡率約32%[1]。本研究檢索國內外相關文獻作一綜述，以期結合PNF術后創面特點分析處理難點，總結術后局部創面護理措施，以供臨床參考。

1 PNF術后創面的臨床特點及處理難點

PNF術后創面的臨床特點及處理難點主要有以下5個方面[2]：（1）根據感染菌群的不同可分為3型，其中Ⅰ型為多細菌混合感染（占55%～80%），Ⅱ型為單細菌感染（占10%～15%），Ⅲ型為梭菌感染（＜5%）[3]。早期局部皮膚會出現腫脹、疼痛、紅斑、發熱，但其疼痛程度與局部皮膚損傷的嚴重程度不一致。中期由于真皮乳頭的血管被破壞且血管栓塞，會出現蒼白、青紫和壞死[3]；同時表面會出現大小不一、散在的含血性水皰或大皰，并伴有疼痛加重。晚期當感染累及深筋膜時，會出現皮膚發黑，皮下組織廣泛性壞死、液化，并伴有休克、凝血功能障礙、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發癥[3]。Goh等[4]報道顯示腫脹約占80%，70%～79%的患者出現局部壓痛、紅斑，25.6%的患者出現大皰，24.1%的患者出現皮膚壞死，20.3%的患者出現捻發音[3，5]。（2）PNF 術后創面易變形和擴展[6]。因會陰部淺筋膜為結締組織，組織疏松，一旦發生感染，易快速蔓延。尤其是手術和多次清創會加重創面變形和范圍擴大。同時因其解剖位置的特殊性，導致術后易出現肛門移位、肛門變形、肛門功能及排尿功能受到影響等情況[7-8]。（3）PNF患者常合并糖尿病、自身免疫性疾病等，在原發病得不到有效處理的情況下，易引發難以控制的全身感染[1]，術后也易出現血象增高、ESR加快、低蛋白血癥、電解質紊亂等情況。（4）PNF術后創面疼痛感明顯，會增加患者對換藥的恐懼感，降低其依從性，進而影響治療效果[9]。（5）PNF術后創面大，病程長。Louro等[10]一項回顧性分析結果顯示，患者平均住院時間達46.8 d，平均清創3.3次。以上特點均提示術后局部創面治療和護理的重要性。

2 PNF術后局部創面管理

PNF術后創面管理一直是臨床護理工作的重點和難點。PNF因其特殊的解剖位置及創面特性增加了其創面護理的難度。近年來越來越多國內外學者認識到傷口床聯合封閉式負壓引流技術準備的前期傷口管理及外科修復在PNF局部創面管理中的重要性。研究表明，應用TIME（T為去除壞死組織，I為控制炎癥和感染，M為維持創面濕性平衡，E為促進創緣上皮化）原則和創面封閉式負壓引流（vacuumsealingdraina,VSD）對不同時期的創面進行管理，可促進創口愈合[11-12]。但上述處理只是針對創面的前期管理，如果要快速促進創口愈合，還需要后續的支持療法。目前，創面的外科修復已得到廣泛的認可，在加快創面的愈合、縮短住院時間、降低住院費用、提高患者就醫體驗等方面具有一定的優勢。

2.1 TIME處理

2.1.1 去除壞死組織 研究表明，早期是否及時清創患者的死亡率分別為6%和25%[3，13]。清創主要包括壞死組織的清除和周圍組織的充分引流，如有新的壞死組織形成，應進行再次或多次清創。但清創時應盡可能減少周圍正常組織的損失，保護肛周及會陰部其他部位的功能，避免患者出現術后肛門移位、肛門變形、肛門功能及排尿功能受到影響等情況[7-8]。早期清創不僅可以去除壞死組織、感染性分泌物，同時還可以減少細菌數量，刺激局部生長因子產生，降低局部壓力等[14]。但應注意的是，清創在清除壞死組織的同時不可避免地去除部分正常組織，而且對有出血傾向及免疫系統疾病患者是不適用的。另外，清創的方式有多種，包括機械清創、生物學清創、外科清創等，不同階段的創面應選擇不用類型的清創方式，目前尚缺少隨機對照試驗來證實不同階段創面的最佳清創方式。

2.1.2 控制炎癥和感染 PNF術后除了全身抗生素的使用，局部抗菌敷料的使用對創口炎癥及感染的控制也十分重要。有研究報道銀離子具有廣譜抗菌藥物的治療效果，其主要作用機制是與菌體蛋白結合，對細胞DNA造成損害，改變菌體結構，影響遺傳物質，從而起到滅菌作用[15-16]。歐陽冬梅等[17]報道銀離子抗菌敷料能明顯減少換藥次數。湯海燕等[18]也證實銀離子泡沫敷料不僅能有效控制傷口感染，還能吸收創面滲出的大量液體，提高創口愈合速度。顧鎣璇等[19]等的Meta分析結果顯示，銀離子敷料能顯著提高創口愈合率。目前臨床上應用的銀離子敷料產品較多，常見的有磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料、藻酸鹽銀離子敷料、親水性纖維銀敷料、泡沫銀敷料等。隨著銀離子敷料的大量使用，有學者對含銀醫用敷料進行毒性分析，結果證實其短期內安全且有效，但長期（＞30 d）或大面積（超過體表面積的30%）使用時應密切監測過敏情況、是否存在銀質沉著以及肝功能損害等不良反應[20-23]。

2.1.3 維持創面濕性平衡 自Winter博士提出濕性愈合理論后，各種復雜創面管理遵循維持創面濕性平衡原則，即合理、有效地運用敷料與創面緊密接觸，維持創面濕性平衡。朱朝軍等[24]在糖尿病足壞疽患者中也證實濕性愈合效果優于干性愈合。由于不同敷料吸收滲液的效果不同，而PNF術后創面常伴有大量的滲出液，因此需要選擇吸收性強的敷料，如銀離子泡沫敷料、藻酸鹽銀離子敷料、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料等，以防止滲出液浸潤創面周圍皮膚，同時能引流壞死組織、減少創面敷料更換頻率[25]。而對于壞死組織殘留較多的創面，可選擇含銀水凝膠敷料，能起到清創作用。如果需要減輕換藥時的疼痛感，則可選擇親水纖維銀敷料、水凝膠敷料等非黏性敷料[26]。研究證實，有效管理創面滲液，維持創面濕潤平衡有利于上皮細胞的移行，為肉芽組織的生長和創面上皮化創造有利條件[27]。目前尚未發現某種敷料特別優于其他敷料或能滿足創面管理中的所有需求，因此建議綜合患者經濟狀況、對敷料舒適度的要求等因素選擇最優敷料，以保持濕性平衡。

2.1.4 促進創緣上皮化 在表皮移行期對于創面邊緣進行處理的目的主要是促進肉芽組織和上皮生長。此時傷口滲液減少，可選用水膠體敷料以促進上皮爬行，它可以與創口滲液形成凝膠、吸收滲液并形成濕性環境，且不粘連傷口。李愛妮等[28]研究表明，在表皮移行期用含0.9%氯化鈉溶液的棉球擦拭組織表面，然后用水膠體敷料保護創面邊緣，可明顯提高創口愈合速度。此外，還可以利用VSD等方式來促進創緣上皮化[29]。創面邊緣的生長情況可以提示TIME處理是否存在問題，并預測治療效果。

2.2 VSD VSD是指通過創造一個局部封閉空間，使創面充分引流。相關研究證實VSD能充分引流創面膿性滲出物，減少有毒物質的吸收，減輕全身不良反應，避免交叉感染[30-31]。李龍珠等[32]研究證實低負壓狀態能降低組織充盈度，改善局部微循環，并刺激肉芽組織生長。石寒兵等[29]在治療下肢壞死性筋膜炎患者過程中發現VSD可有效促進術后創面肉芽組織生長，加快創面愈合，且具有較高的安全性。謝宇等[33]對比常規換藥方式，指出VSD不僅有助于提高療效，縮短患者住院時間，而且能減輕常規換藥時的疼痛感，降低患者對換藥的恐懼感。

2.3 外科修復 創面的修復需要結合缺損部位和面積而定，創面缺損程度小者通常采取直接縫合，創面缺損程度大者采用植皮或皮瓣移植等方式進行修復[34]。無論是植皮還是皮瓣移植，其成活率與創面肉芽組織新鮮程度及血液循環情況密切相關[35]。賈赤宇等[36]在大鼠燒傷創面的實驗研究中證實，創面肉芽組織情況與其成活率相關。楊琳等[35]認為應動態觀察移植皮瓣的血供情況，進而為創面的修復提供安全、有效的保障。

3 小結與展望

PNF是臨床上少見的難治性疾病，具有發病急、感染重等特點，一旦確診，應及時采取TIME原則處理。傷口床準備與VSD聯合管理能在創面的不同階段提供系統、合理、高效的創面管理。此外，創面的處理需要依靠專業的傷口護理團隊，做好患者全身狀態評估及局部評估，使得創面管理更科學、規范。目前醫護人員在創面處理、敷料選擇、VSD使用、外科修復后觀察等方面缺乏系統的指導，同時也缺乏患者后續的康復訓練方案選擇，因此應加強學習，不斷提高專業知識水平，為患者提供更優質的護理。