表現為神經源性直立性低血壓的糖尿病心臟自主神經病變1例

張仕宇，陸海濤，卓 莉，姜 紅

（1.中日友好醫院 心臟科；2.腎病科；3.中西醫結合心臟內科，北京 100029）

患者女性，28 歲，因“血壓升高伴站立時黑朦15d”于2018年12月19日入院。2年前出現蛋白尿，血肌酐72μmol/L。同年，血壓波動在160～180/100～90mmHg，心率70 次/min，尿蛋白（■），24h 尿蛋白定量0.55g/d，α 微球蛋白56.94mg/L，血肌酐123μmol/L，血尿酸528μmol/L。入院前1 個月出現視物模糊和四肢皮膚感覺異常。臥位最高血壓：200/90mmHg，坐位：160/80mmHg，立位約90/60mmHg，伴頭痛、惡心、黑曚，日常生活無法自理，每天清晨站立位血壓低于90/60mmHg。既往史：1 型糖尿病18年，胰島素泵治療。入院診斷：1 型糖尿病，糖尿病腎病（Ⅳ期），高血壓，直立性低血壓。

入院查體：一般情況尚可，貧血貌，心雙肺腹部未見異常。雙下肢水腫，四肢末梢皮膚溫度正常，感覺異常。生理反射存在，病理反射未引出。雙足足背動脈搏動尚可。

輔助檢查入院后查空腹血糖5.85mmol/L，餐后2h 16.6mmol/L，糖化白蛋白33.3%，糖化血紅蛋白9.8%，血肌酐206μmol/L。SPECT 腎圖：左側GFR30.32 ml/（min·m2），右 側GFR 26.61ml/（min·m2），總GFR56.93ml/（min·m2）。TCD：臥位時雙大腦中動脈、前動脈血流速度明顯增快，左側顯著；雙大腦后動脈、左椎動脈及基底動脈血流速度稍增快。患者直立位瞬間雙大腦中動脈血流速度大致正常，左側速度稍快于右側，脈動指數較臥位升高。神經生理檢查及肌電圖檢查顯示：上下肢周圍神經源性損傷，感覺運動纖維受損。結論：神經源性損害。

入院后給予胰島素泵降糖，厄貝沙坦降壓和營養神經對癥治療。口服厄貝沙坦150mg qd 治療后，直立試驗：臥位血壓127/73mmHg； 坐位92/54mmHg； 立位1min 血壓87/50mmHg，立位3min 87/49mmHg，心率68～70 次/min。因立位性低血壓反復出現而停用降壓藥，停藥后臥位血壓明顯升高，連續監測3d 血壓，臥位165～170/95～102mmHg；立位3min 時為97～101/60～64mmHg，心率60～70 次/min。24h動態血壓監測，患者夜間臥位血壓最高達190/120mmHg，清晨立位期間血壓降至80/50mmHg，但心率并不隨體位變化而改變。臥立位試驗中，立位1min、3min 血壓明顯下降至90/60mmHg，心率68～70 次/min，心率增加＜15 次/min。根據體位性低血壓的診斷標準：體位由平臥位改為直立位3min 內，其收縮壓下降＞30mmHg、舒張壓下降＞10mmHg，心率增加＜15 次/min，故體位性低血壓診斷成立。患者的神經生理和肌電圖檢查提示神經源性損害。經過多學科會診，患者直立性低血壓伴仰臥位血壓異常升高的致病原因考慮為神經源性，故診斷為神經源性直立性低血壓（neurologic orthostatic hypotension，NOH）并發仰臥位高血壓（supine hypertension，SH），最終診斷為糖尿病相關心臟自主神經病（cardiac autonomic neuropathy，CAN）合并周圍神經病變。由于使用厄貝沙坦等長效降壓藥物反而加重了NOH，患者又合并SH 使得臨床治療非常棘手，即使將降壓藥物改為夜間口服尼群地平，CAN 仍進展迅速，出院后3 個月患者最終發生了缺血性腦卒中。

討論CAN 是由心血管自主神經纖維受損而引起心率和血流動力學異常的一種疾病，其癥狀包括低血糖（沒有通常的心跳加快）、 無癥狀心臟病發作、 靜息性心動過速、直立性低血壓（表現為起床時感到頭暈）、運動不耐受和暈厥，后三者是進展性CAN 的臨床表現，多是由自主神經病變引起[1]。在糖尿病與并發癥試驗（DCCT）中CAN 發生率接近2.5%。2017年ADA《糖尿病神經病變的立場聲明》 推薦有微血管和神經并發癥的患者需要評估CAN 的癥狀和體征[2]。但是，CAN 早期可能無癥狀或癥狀不特異而被忽視。

患有CAN 的糖尿病患者的心血管病風險是無CAN患者的3.32 倍[3]。CAN 由血糖控制、病程、血壓以及衰老相關神經元死亡之間的相互作用所致。CAN 分為亞臨床期和臨床期2 個階段。亞臨床CAN存在心率變異性、壓力反射敏感性和心臟成像的異常，而標準心臟自主神經反射試驗無顯著異常；當交感神經活性占主導時，出現運動耐量下降、靜息時心動過速等癥狀時，診斷為臨床期CAN；重度CAN 患者會出現直立性低血壓，心臟出現變時功能異常，表現為心率固定不變。糖尿病病程＞10年的患者易并發周圍神經病變而導致NOH。應與非NOH 進行鑒別，非NOH是非神經系統病變導致直立時低血壓，多由心輸出量降低和血管收縮功能減弱而致，如急性失水等原因。該患者出現了明顯的NOH 合并SH，又不存在急性失水等情況，故診斷為糖尿病相關的重度CAN。

重度CAN 相關NOH 的治療側重于緩解癥狀，降低跌倒和暈厥的風險。因此，非藥物治療包括姿勢調整，如下蹲、緩慢改變姿勢，改變生活方式（如避免高碳水化合物飲食，清晨增加液體攝入等）。非藥物治療失敗，需要藥物干預。應該避免使用利尿藥、α-1 受體阻滯劑、硝酸酯類等損害自主神經反射機制的降壓藥；因夜間升高明顯，原則上夜間使用短效降壓藥（如可樂寧、卡托普利），減少高血壓引起的夜間促鈉排泄作用，并抬高床頭，以防晨起時發生NOH[4]。