肺康復(fù)在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展

林妍妍 荊純祥 羅敏怡 潘華山

1.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東東莞 523808；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)體育健康學(xué)院，廣東廣州 510006；3.廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院，廣東廣州 510520

自2006年美國胸科協(xié)會(huì)與歐洲呼吸學(xué)會(huì)關(guān)于肺康復(fù)的聲明[1]發(fā)表以來，肺康復(fù)的應(yīng)用和研究主要是針對(duì)慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的治療，現(xiàn)有的證據(jù)[1]表明，在COPD急性加重住院期間進(jìn)行肺康復(fù)治療是有效的。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情重新引起了人們對(duì)肺康復(fù)的關(guān)注，在COPD中，基于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的肺康復(fù)研究和應(yīng)用已有得到一定發(fā)展，但肺康復(fù)治療對(duì)COPD以外的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的療效尚無明確的結(jié)論，國內(nèi)外已有報(bào)告肺康復(fù)對(duì)間質(zhì)性肺炎、肺癌、肺移植等疾病的相關(guān)研究結(jié)果，本文針對(duì)肺康復(fù)對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的影響進(jìn)行綜述。

1 定義

肺康復(fù)是指對(duì)有臨床癥狀和日常活動(dòng)能力受限的COPD患者采用個(gè)體化綜合干預(yù)，目的是減輕癥狀，維持理想的功能狀態(tài)，使疾病穩(wěn)定或者減緩疾病的發(fā)展，減少醫(yī)療費(fèi)用。為了最大限度地維持患者的功能和運(yùn)動(dòng)耐力，應(yīng)采取多學(xué)科的合作并根據(jù)患者肺疾病受損程度、生理功能、年齡、種族差異制訂個(gè)體化的康復(fù)方案[2]。美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)對(duì)肺康復(fù)的定義為：肺康復(fù)是對(duì)患者全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂治療方案，其中包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況，并促進(jìn)健康行為的一種長期堅(jiān)持的、全面的干預(yù)措施[1]。

肺康復(fù)由專業(yè)的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)行，包括醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員，后者包括物理治療師、呼吸治療師、護(hù)士、心理學(xué)家、行為專家、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家、營養(yǎng)師、職業(yè)治療師和社會(huì)工作者等。通過對(duì)疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜性和并發(fā)癥的評(píng)估，根據(jù)患者的需求進(jìn)行設(shè)計(jì)個(gè)性化的干預(yù)措施。肺康復(fù)可以在疾病的任何階段進(jìn)行，臨床穩(wěn)定期、急性發(fā)作期間或發(fā)作之后開始。肺康復(fù)的目標(biāo)包括最大限度地減輕癥狀，盡可能提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，促進(jìn)獨(dú)立自主，增加日常活動(dòng)的參與，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，以及實(shí)現(xiàn)長期的健康行為改變。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，通過改善骨骼肌功能，提高肌肉氧化能力及效率，有利于減少動(dòng)態(tài)過度通氣，減少勞力性呼吸困難的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過提高運(yùn)動(dòng)能力，不僅減輕呼吸系統(tǒng)的癥狀，還可改善心血管功能，減少情緒障礙[3]，從而綜合改善患者生命質(zhì)量。

2 COPD

慢性阻塞性肺疾病是以氣流受限不完全可逆、進(jìn)行性發(fā)展為特點(diǎn)，與氣道和肺部對(duì)有害顆粒或有害氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)的一種可以預(yù)防和治療的疾病[2]。COPD的康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、宣傳教育、營養(yǎng)干預(yù)和社會(huì)心理支持等，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是核心內(nèi)容，包括有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，通過肺康復(fù)，可改善肺功能指標(biāo)，增加6 min步行距離并降低住院率[4]。有氧運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)COPD患者體內(nèi)物質(zhì)代謝和能量代謝的轉(zhuǎn)化[5]，通過規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)，能減輕癥狀，提高運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐力。Dourado等[6]指出對(duì)肌肉力量薄弱的COPD患者進(jìn)行單獨(dú)力量訓(xùn)練并無顯著療效，力量和耐力的結(jié)合訓(xùn)練則增強(qiáng)了患者肌力、提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。但Benton等[7]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者進(jìn)行單純的抗阻訓(xùn)練，僅能增強(qiáng)骨骼肌肌肉力量，并不能提高生活質(zhì)量及改善呼吸困難癥狀。呼吸肌訓(xùn)練可作為有氧和力量訓(xùn)練的輔助訓(xùn)練方法，可增加呼吸肌力量和耐力，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，降低COPD穩(wěn)定期的呼吸困難[8-9]。氧療和無創(chuàng)正壓通氣可改善COPD患者低氧血癥，提高生命質(zhì)量[10]。

中重度COPD患者常伴有焦慮、抑郁等情緒障礙，進(jìn)行肺康復(fù)后，趨向于采取更積極的生活方式，對(duì)情緒產(chǎn)生積極的影響[11-12]。因此，有研究者提出肺康復(fù)的目的應(yīng)從“提高身體活動(dòng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按龠M(jìn)積極生活”[13]。

營養(yǎng)不良是COPD的常見并發(fā)癥，伴急性呼吸衰竭的住院患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高[2]，因此，營養(yǎng)支持為肺康復(fù)治療的重要組成部分。COPD患者的飲食中應(yīng)適當(dāng)增加脂肪并降低糖類的含量，給予足量的蛋白質(zhì)對(duì)于合成代謝相當(dāng)重要，但應(yīng)避免過度攝入蛋白質(zhì)。在疾病進(jìn)展和體重下降的COPD患者中，盡管營養(yǎng)支持的療效還不十分肯定，但是有利于COPD患者維持穩(wěn)定的體重，增強(qiáng)肌肉力量[14]。

3 其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病

3.1 間質(zhì)性肺疾病

間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一組以進(jìn)行性加重呼吸困難、彌漫性肺浸潤影、氣體交換障礙、限制性通氣功能障礙及低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的一組彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的總稱[2，15]。運(yùn)動(dòng)不耐受是ILD的一個(gè)重要特征[1]，通常與運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯的呼吸困難有關(guān)，運(yùn)動(dòng)耐量差導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和生存率低[16]。以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的肺康復(fù)治療對(duì)ILD患者運(yùn)動(dòng)能力[17]與運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量、呼吸困難、抑郁狀態(tài)[18]均有改善作用，針對(duì)ILD患者定制的肺康復(fù)教育，還可提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果。較長時(shí)間的肺康復(fù)可觀察到ILD患者的肺功能和生活質(zhì)量得到持續(xù)改善[19]。但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺功能無明顯影響，而且ILD患者癥狀改善程度不如于COPD患者[17，20]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)6 min步行距離越低的ILD患者通過肺康復(fù)癥狀改善越明顯，但仍需進(jìn)一步研究[15]。

3.2 支氣管哮喘

哮喘患者可出現(xiàn)勞累性呼吸困難，或?yàn)楸苊庀l(fā)作引發(fā)的恐懼而避免身體活動(dòng)。據(jù)報(bào)道[21]，哮喘患者的體質(zhì)水平通常低于同齡人，日常活動(dòng)能力下降，增加了心理負(fù)擔(dān)，且降低了健康相關(guān)生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練除了能夠改善心血管和代謝外，一直以來被認(rèn)為能改善哮喘患者的生活質(zhì)量，還可以降低哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)動(dòng)能力，并降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。定期體育活動(dòng)有利于控制哮喘，減少哮喘急性發(fā)作[22]。近期研究[1]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心理社會(huì)結(jié)局和癥狀也有重要影響。有研究表明[23-24]，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減輕中重度持續(xù)性哮喘患者焦慮、抑郁等心理障礙，并提高生活質(zhì)量。

3.3 支氣管擴(kuò)張

支氣管擴(kuò)張病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2，25]。支氣管擴(kuò)張患者的運(yùn)動(dòng)能力和健康相關(guān)生命質(zhì)量均有所下降[26]，肺康復(fù)旨在通過提高有氧運(yùn)動(dòng)能力和肌力，來提高整體運(yùn)動(dòng)能力，并加強(qiáng)疾病管理和改善生活質(zhì)量[1]。一項(xiàng)大型回顧性研究[27]表明，肺康復(fù)治療可顯著改善患者6 min步行距離和慢性呼吸疾病問卷評(píng)分，這種改善作用及療效持續(xù)時(shí)間與COPD肺康復(fù)的結(jié)果相似。高強(qiáng)度的吸氣肌肉訓(xùn)練可增加非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張患者的運(yùn)動(dòng)能力，還對(duì)呼吸肌力量、耐力以及生命質(zhì)量等方面產(chǎn)生積極影響[28]。目前對(duì)支氣管擴(kuò)張的重視性遠(yuǎn)不比COPD，肺康復(fù)是支氣管擴(kuò)張治療的重要方面，但是相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，尤其缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是未來待研究的重要內(nèi)容[25]。

3.4 肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓患者存在進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重的活動(dòng)受限，并最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡[2，34]。為避免運(yùn)動(dòng)時(shí)猝死，通常建議肺動(dòng)脈高壓患者避免運(yùn)動(dòng)，包括限制肺康復(fù)訓(xùn)練。缺乏身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的肺動(dòng)脈高壓患者，常有更嚴(yán)重的功能障礙，包括骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松癥等，抑郁癥、焦慮癥、社交孤立癥在肺動(dòng)脈高壓患者中也很常見[29-30]。

制訂肺康復(fù)初始處方通常進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試，如心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試、6 min步行測(cè)試或勞力癥狀的評(píng)估，通常使用低強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間短的運(yùn)動(dòng)方案，然后緩慢增加運(yùn)動(dòng)量。根據(jù)癥狀和心率/氧合反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間應(yīng)控制在可耐受的范圍內(nèi)，但最佳運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃目前尚不清楚。由于肺血流動(dòng)力學(xué)的快速變化和暈厥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免間歇訓(xùn)練。患者在進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，上肢或下肢力量訓(xùn)練沒有限制[1]，應(yīng)遵守正確的呼吸模式，避免Valsalva動(dòng)作[31]。肺動(dòng)脈高壓患者也可以進(jìn)行柔韌性和靈活性訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和血氧飽和度，注意防跌倒。如果患者出現(xiàn)胸痛、頭暈、心悸、低血壓或暈厥等表現(xiàn)，應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行必要治療[1]。

3.5 肺癌

肺癌患者缺乏身體活動(dòng)、功能失調(diào)、肌肉無力、疲勞、惡病質(zhì)和焦慮狀態(tài)以及并發(fā)COPD，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1]。肺癌患者術(shù)后由于胸壁肌肉受損，肺順應(yīng)性下降，肺功能及活動(dòng)耐受性出現(xiàn)不同程度降低。將肺康復(fù)訓(xùn)練納入非小細(xì)胞肺癌術(shù)后管理，不僅提高患者運(yùn)動(dòng)能力和下肢肌肉功能，而且可以改善呼吸困難等癌癥相關(guān)癥狀，提高患者生命質(zhì)量[32]。肺康復(fù)可減少肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間，降低醫(yī)院感染及肺不張的發(fā)生率[33]。

胸腔鏡手術(shù)在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用，縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)。圍術(shù)期肺康復(fù)治療能增加手術(shù)耐受性，改善患者肺功能，減少心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和健康相關(guān)支出，減輕焦慮、抑郁等情緒障礙[36]。結(jié)合術(shù)前的肺功能評(píng)估，術(shù)后進(jìn)行肺康復(fù)治療，能減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[35]。也有研究[36]提出，術(shù)后立即開展有氧和力量訓(xùn)練可提高患者力量，但對(duì)6 min步行距離、生活質(zhì)量沒有影響。

目前肺癌圍術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練多是借鑒較為完善的COPD患者的肺康復(fù)訓(xùn)練方法，其療效需要更多的大型臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，且肺癌圍術(shù)期肺康復(fù)重點(diǎn)不同于COPD，應(yīng)更側(cè)重于對(duì)術(shù)后心肺并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)康復(fù)評(píng)定及術(shù)后肺不張、肺炎等并發(fā)癥的治療，相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇及評(píng)價(jià)體系有待研究[34]。另外，短時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練在肺癌術(shù)后患者中并未觀察到明顯療效，肺康復(fù)可能需要長期干預(yù)以達(dá)到臨床目的。現(xiàn)有的研究[37]側(cè)重于患者肺功能指標(biāo)與生命質(zhì)量結(jié)果，關(guān)于疼痛管理與社會(huì)心理方面的指標(biāo)評(píng)定和干預(yù)措施相對(duì)缺乏。雖然肺康復(fù)對(duì)肺癌患者術(shù)后生命質(zhì)量有積極影響，但肺癌患者術(shù)后肺康復(fù)轉(zhuǎn)診率＜25%，其中原因可能是缺乏肺康復(fù)服務(wù)知識(shí)，轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善或醫(yī)療專業(yè)人士認(rèn)為患者不需要康復(fù)[33]。因此，未來研究應(yīng)重視肺癌圍術(shù)期及術(shù)后長期的康復(fù)方案的設(shè)計(jì)，以及肺康復(fù)應(yīng)用于肺癌治療的療效評(píng)價(jià)體系，提高肺癌患者的肺康復(fù)轉(zhuǎn)診率。

3.6 囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）

CF是一種累及呼吸、消化、生殖系統(tǒng)的全身性疾病，臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿性痰或伴咯血、反復(fù)發(fā)作的肺部感染、脂肪瀉、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩等[2，38]。現(xiàn)有的研究[39]提示，較高的身體健康水平可降低CF患者的死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)動(dòng)能力、增加日常身體活動(dòng)能提高CF患者的骨密度，說明運(yùn)動(dòng)可能在維持骨骼健康方面發(fā)揮重要作用。一項(xiàng)Cochrane綜述[40]顯示，在囊性纖維化患者中，有氧或無氧體育鍛煉對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)能力、肺功能都有積極影響，生活質(zhì)量有所改善。大多數(shù)囊性纖維化患者提供運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已經(jīng)成為常規(guī)門診治療的一部分，有氧健身操有益于健康，并且不存在副作用，因此應(yīng)將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練納入個(gè)人管理中。

3.7 肺減容手術(shù)（lung volume reduction surgery，LVRS）

LVRS的概念最早是在20世紀(jì)50年代由Brantigan等[41]提出的，是通過外科技術(shù)切除氣腫化的無功能肺組織，達(dá)到改善某些肺氣腫患者通氣功能進(jìn)而提高其生活質(zhì)量的手術(shù)[42]，可以改善嚴(yán)重肺氣腫患者的活動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間[43]。在圍術(shù)期進(jìn)行肺康復(fù)，盡管沒有改善肺功能，但訓(xùn)練后有氧運(yùn)動(dòng)能力明顯增強(qiáng)，可以使原本不宜手術(shù)的患者達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[43]。在LVRS后，肺康復(fù)有助于肺功能恢復(fù)，改善日常生活活動(dòng)，并可用來監(jiān)測(cè)氧合作用以及對(duì)藥物的需求情況。尚不清楚術(shù)前肺康復(fù)期運(yùn)動(dòng)耐量的改善是否會(huì)使LVRS產(chǎn)生更大益處，對(duì)于是否降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或術(shù)后死亡率的研究也有待進(jìn)一步進(jìn)行[1]。

3.8 肺移植

肺移植手術(shù)的適應(yīng)證包括肺氣腫、肺纖維化疾病、囊性纖維化、肺癌等[2]。肺康復(fù)在肺移植前后的患者管理中起著至關(guān)重要的作用[44]。肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案部分取決于患者的功能狀態(tài)，一般來說，如果患者存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)受限和氣體交換障礙，則進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或間歇訓(xùn)練，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和氧合作用。Gloeckl等[45]研究發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)訓(xùn)練相比，間歇訓(xùn)練可減少運(yùn)動(dòng)間期的呼吸困難感。北歐的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[46]完成12周健步走康復(fù)計(jì)劃后，肺移植患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量得到改善，但肺功能檢查未見明顯變化。對(duì)于等待肺移植的患者來說，肺康復(fù)可視為一種有效的治療選擇，可以改善這些患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力[47]。

4 小結(jié)

在COPD的治療中，肺康復(fù)的療效已得到多數(shù)人的認(rèn)同，但具體的康復(fù)方案和干預(yù)時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究，患者轉(zhuǎn)診障礙和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能是阻礙肺康復(fù)普及和發(fā)展的主要原因。對(duì)于COPD以外的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前許多研究采用的是相對(duì)比較完善COPD肺康復(fù)方案，但根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)，不同慢性呼吸系統(tǒng)疾病可能需要不同的肺康復(fù)方案，包括康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療兩個(gè)方面，都需要有更高質(zhì)量的研究。另外，有些慢性呼吸系統(tǒng)疾病的肺康復(fù)研究較少或研究樣本量小、異質(zhì)性大，導(dǎo)致研究結(jié)果可能是相對(duì)立的，因此，肺康復(fù)在COPD以外的慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的療效尚不明確。