直腸前突的診療進展

樊 鵬 任 翔 徐紅麗 李保松

濱州醫學院附屬醫院結直腸疝外科，山東濱州 256600

我國成人慢性便秘的患病率為4%～10%，其患病率隨年齡增長而增加，女性患者尤甚[1]，不僅影響患者的生活質量，同時可能引起心腦血管等一系列并發癥，對健康乃至生命都產生威脅，造成明顯的經濟和社會負擔。便秘的病因包括功能性、器質性和藥物性[1]，直腸前突容易引起糞便通路的機械性梗阻，引起排便費力、排便不盡、排除困難[2]，甚至需輔助排便，是參與便秘病因中一項關鍵的器質性病變，在便秘的綜合治療過程中，直腸前突的治療越來越受到廣大外科醫師的重視，現本文分別就直腸前突的發生、診斷、治療及術后并發癥做一綜述。

1 直腸前突的發生及診斷

直腸前突即直腸前壁與陰道后壁的一部分向陰道疝出，又叫直腸前膨出[3]。直腸前突多見于經產婦，在分娩胎兒時位于陰道后壁與直腸前壁的直腸陰道隔承受高壓使相關的彈性纖維斷裂，有時伴隨產鉗及陰道側切的應用，盆底肌肉腱膜、結締組織、肛提肌和陰部神經等多處損傷，更容易使陰道后壁受損[4]。且停經后的婦女，身體各機能下降，直腸陰道隔部位的彈性纖維減少變薄，更易發展為直腸前膨出，故而有學者提出廣義的病理生理學概念，認為直腸前突就是直腸陰道隔的缺陷[5]。

它的主要癥狀為排便費力、大便不盡及肛門阻塞感，常伴會陰區墜脹不適，更有排便困難者常手指按壓肛周及陰道后壁協助排便。直腸指檢可在肛管上方的直腸前壁捫及易突入陰道的囊狀薄弱區，嚴重者可將陰道后壁推至陰道外口[6]。排糞造影是診斷直腸前突的主要檢查方法，可見到直腸前壁向前突出，鋇劑難以通過[7]。排糞造影檢查可監測直腸前突的深度進而將其定義為輕度（0.6～1.5 cm）、中度（1.6～3.0 cm）、重度（≥3.1 cm）[8]。近年來，超聲、CT、MRI等技術亦被逐步應用于盆底疾病的診斷，其中超聲診斷直腸前突具有準確、迅速、無創、可重復檢查等優勢，已在臨床工作中得到廣泛應用。

2 直腸前突的治療

2.1 保守治療

適用于初發及輕度直腸前突患者或臨床癥狀不明顯者[9]。①調整飲食：多食粗糧或富含纖維的蔬菜水果，多飲水，多運動，定期排便；②藥物控制：可選用一些預防便秘的藥物，近年來中醫中藥對直腸前突的治療取得進步，逐漸受到人們青睞，但不建議采用瀉劑或灌腸；③生物反饋治療：生物反饋治療作用實際上是建立在直腸前突常伴有肛門失弛緩（盆底協同障礙）的基礎之上的，更有最新一項研究證明其比緩瀉藥更有效，出現肛門失弛緩的有癥狀直腸前突患者應在決定手術之前嘗試生物反饋治療[10]。

2.2 手術治療

直腸前突作為引起出口梗阻便秘的常見原因之一，其治療方法復雜、多樣，目前尚無統一手術標準。本文在文獻復習基礎上對直腸前突手術指征總結如下：患者臨床表現典型且經影像學檢查明確診斷，持續正規保守治療3個月無明顯好轉者；重度直腸前突且用手按壓陰道壁輔助排便者，且無并發其他引起便秘的疾病[11]。隨著越來越多學者的探討，直腸前突的術式變的種類繁多，無論手術是經肛門、經陰道、經會陰入路，其目的就是消除薄弱區，加強直腸前壁的支撐作用，現將各類術式敘述如下。

2.2.1 注射療法 ①硬化劑注射。消痔靈注射液作為常用的硬化劑，原理是將硬化劑注射于直腸黏膜下層，產生無菌性炎癥，使其萎縮硬化粘連于直腸肌層[12]，手指伸進陰道將薄弱的直腸前壁頂起，經肛入路將15～30 ml的消痔靈注射液垂直注入黏膜下，回抽無血，方可注藥，注射后注意按摩，使其均勻。此法僅適用輕中度患者，注意注射深度，文獻報道過深有引起直腸陰道瘺的風險[13]。②肉毒素注射法。將A型肉毒素用生理鹽水稀釋至50 U/ml，在直腸內超聲引導下于恥骨直腸肌兩側及肛門括約肌前部三個部位[14]，注射總量為30 U，該法簡單，不良反應少，但遠期療效欠佳，需多次重復注射治療。

2.2.2 經肛門縫合修補術

2.2.2.1 閉式修補法 ①Block法。提起薄弱區中心，用彎血管鉗將薄弱區的基底部行縱行夾閉，沿血管鉗用絲線自下而上縱行連續縫合，縫合深度達黏膜肌層，向上縫至恥骨聯合處，為了避免排糞障礙，縫合時應下寬上窄[15]，此法適用輕度的直腸前突患者。②Sulivan法。與Block法的不同之處在于不用血管鉗鉗夾，用可吸收縫線呈“煙卷式”間斷縫合，即從薄弱區一側進針，深達黏膜肌層，另一側出針，約縫4～6針即可[6]，相當于前壁柱狀縫合而使直腸陰道隔加強。此法亦僅限于輕度直腸前突患者。③膠圈套扎法。跟處理內痔原理一致，是利用小橡膠圈套于松弛黏膜的根部，血運受阻，促使黏膜缺血、壞死、脫落，從而達到治愈的目的，缺點是黏膜脫落時有引起大出血的風險[16]。將齒線上的直腸前壁薄弱區細分成多個區域，大致呈下寬上窄的等腰梯形，將每個區域的中心提起用套扎器套扎，向上逐漸減少套扎點，套扎完畢后會觸及增厚的直腸前壁[16]。④閉式荷包縫合術。鑷子提起薄弱中心處向下牽拉呈“囊袋狀”，在牽拉的直腸前壁上均勻用可吸收線行荷包縫合后，收緊打結，使前壁黏膜增厚呈緊繃狀態 ，當效果欠佳時可在周圍再荷包縫合或在原荷包上方行兩次“8”字縫合[17]。

2.2.2.2 開放式修補法 ①Sehapayah法。在齒線上方0.5 cm于直腸前壁做一長約6 cm的縱行切口，深達黏膜下層，暴露肌層，根據前突程度向切口兩側游離黏膜，為避免損傷陰道及減少出血，可左手食指深入陰道[17]，頂起直腸前壁，呈張力狀態，然后用絲線將兩側肛提肌與暴露的肌層間斷縫合并收緊打結。然后將兩側切口游離的黏膜瓣修剪，并用可吸收線縫合關閉。該法適合較小的直腸前突。②Khubchandani法。在直腸前壁齒線位置行長約2.0 cm的橫切口，在切口兩端各行長約7 cm的縱切口，保持下寬上窄，大致呈倒置的“V”形，沿橫切口向上游離黏膜肌層瓣（必須含肌層）超過直腸陰道膈薄弱部分[18]，用可吸收線分別間斷橫行、垂直縫合3～4針，加固直腸陰道隔，切除多余黏膜，將黏膜肌層瓣邊緣與齒線縫合[18]，最后間斷縫合兩側縱行切口。該法對重度的低位直腸前突患者效果較好。③補片修補術。在直腸前壁正中齒線上方行縱切口，暴露薄弱的直腸陰道隔，沿黏膜下層向切口兩側潛行游離[14]，游離范圍超過薄弱區邊緣，選取大小合適的補片，置入游離好的間隙內，展平補片，用可吸收線將補片與兩側肛提肌邊緣及會陰中心腱縫合固定，最后將游離的黏膜瓣修剪覆蓋并縫合。

經肛門手術操作簡單，對合并其他肛管疾病也能同時處理，不足之處是不能一次性解決同時伴有膀胱突出及陰道后疝的問題，當肛管狹窄時此術式也將受限。

2.2.3 經陰道修復術

2.2.3.1 三角形切開修補術 顯現術野，陰道后壁做一等腰三角形切口，下寬上窄，切口長度須超過薄弱區上下緣，一般長約7 cm，鈍性分離陰道后壁黏膜，直至完全顯現陰道黏膜下的肌肉組織，先將陰道括約肌、直腸縱肌、部分環肌以及兩側的肛提肌橫行縫合，隨后再間斷縱行縫合黏膜，關閉創面，故而消除薄弱區域[19]。

2.2.3.2 荷包縫合法 縱形切開陰道后壁黏膜，切口為3 cm左右，充分游離切口兩側黏膜，使松弛的直腸陰道隔及肌肉得以暴露[19]，將其提起并以可吸收線作荷包縫合，收緊縫線打結，注意止血，黏膜切口邊緣作適當修剪予以間斷縫合以加固陰道后壁，有學者將以上術式加以改良，最后縫合時將陰道黏膜切口最上緣與陰道口皮膚作橫行縫合，使縱切口變為橫縫合切口[20]。改良后的術式療程短，后遺癥少。經陰道手術術野潔凈，解剖清晰，對于合并陰道后疝及陰道后壁損傷的患者也能Ⅰ期治愈，且換藥方便，便于護理，此術式亦可適用于肛管狹窄患者，但存在術后疼痛重，易發陰道狹窄，性功能受障礙等缺點[21]。

2.2.4 經會陰修復術 在陰道與肛門之間作一弧形切口，長約5 cm，依次逐層切開，分離至齒線水平上約2.5 cm，折疊縫合直腸陰道隔6～8針，間距約0.5 cm，再將兩側肛提肌邊緣與暴露的陰道橫肌間斷縫合，直至消除直腸前壁薄弱區為止[22]。此術式因不經肛門和陰道，感染率顯著降低，同上術式一樣，即手術部位局限，不能同時處理伴隨的其他肛周疾病[18]。

2.2.5 經腹腹腔鏡下直腸前突修復術 全麻建立氣腹后，切開腹膜反折沿直腸前壁探查，超聲刀游離Denonvilliers筋膜至盆底，助手可將右手食指伸入肛門加以協助[23]，將直腸陰道隔用可吸收線連續縫合加固，在腔鏡下也可同時修補松弛的陰道后壁，在此情況下在直腸陰道壁之間放置合適的補片也是可行的。但因腹腔鏡手術占用人員多、腔鏡視野下縫合困難、手術耗時長、住院費用高，以及患者需要全麻，風險較高，目前已較少采用此法。

2.2.6 經肛門吻合器直腸切除術 STARR是近年來意大利學者A.Longo提出的用于治療直腸前突的新術式，跟痔上黏膜環切術（PPH）治療痔瘡的原理一致[24]，環形切除松弛的黏膜組織，利用吻合釘的釘合及異物刺激，產生無菌性炎癥，黏膜組織產生瘢痕粘連固定于肌層，直腸前壁的張力得以加強。術式如下：腰麻或骶管麻醉后使患者呈截石位，消毒鋪巾并擴肛，置入肛門撐并固定，于齒線上7 cm的直腸前壁黏膜下層面從截石位9點到3點半圈行半荷包縫合，暫不打結，同法于齒線上5 cm、3 cm的直腸前壁上分別縫半荷包，3個半荷包盡可能拖拉松弛的黏膜組織，置入痔吻合器，從肛門撐一側緩慢放入金屬擋板，壓住直腸后壁，避免環狀切除吻合時侵及直腸后壁，收緊半荷包縫線并打結，從吻合器側孔引出向外牽拉，觸摸陰道后壁光滑，無明顯荷包縫線，收緊吻合器打開保險裝置并激發[25]，保持30 s后緩慢取出吻合器，有出血點時行“8”字縫合，同法處理直腸后壁，吻合器激發切除松弛的直腸后壁黏膜組織，當有吻合處有黏膜隆起時可予以修剪，注意止血，油紗填塞，術畢。此術式對于重度直腸前突療效顯著，但雙吻合器的高額費用增加了患者負擔，使其推廣及普及受到一定限制。另外改良后的STARR術式采用了雙荷包縫合單吻合器切除，以及改良后的降落傘式縫合、吻合器選擇性痔上黏膜環切（TST）的應用也取得令人滿意的效果[26]。

2.2.7 經肛門腔鏡切割縫合器直腸前突修補術（Bresler術） 患者麻醉成功后取改良折刀位，充分消毒擴肛，食指探查確定薄弱范圍，用3把組織鉗鉗夾松弛的直腸前壁黏膜層及黏膜下層（鉗夾范圍超過前突位置，一般為齒狀線上1.5～7 cm），以腔鏡切割縫合器（45或60型號）沿直腸縱軸夾閉提起的前壁薄弱組織，激發閉合器離斷組織，可吸收線縫合并修剪多余突起的黏膜組織，此術式縱向切除前壁松弛凹陷部分，使直腸黏膜得以緊縮，改善直腸順應性，效果顯著[27]。

除以上術式，還有各術式的聯合應用，硬化注射加前壁柱狀縫合，PPH+直腸前壁柱狀縫合等，加固直腸陰道隔更加明顯，使手術效果更有保障。

3 術后常見并發癥

3.1 疼痛及出血

肛周及陰道附近血管及神經豐富，術中止血不徹底及術中縫線、電凝結痂的脫落都容易導致術后出血，此時可繼續無菌紗布壓迫止血并加用止血藥，必要時行去甲腎上腺素灌腸處理。還要加強對術后疼痛的重視，疼痛不僅會引起應激反應，也會引起機體免疫功能下降，增加感染機會，不利于各器官的功能恢復。

3.2 尿潴留

為較常見的并發癥，有疼痛的影響，也與術中麻醉藥的應用有關，可通過術前少飲水，術后盡早下床活動，早期誘導排尿預防，排尿困難者行留置導尿處理。

3.3 切口感染

重點在于預防，確保腸道準備及會陰的消毒要充分全面，術中創面血跡擦洗干凈，避免細菌滋生，術后注意肛周及會陰的清洗，必要時應用抗生素。

3.4 直腸陰道瘺

張東銘[28]曾報道其發生率為0.3%～5.1%。預防的關鍵是手術操作要輕柔規范，在分離或縫合過程中，注意直腸或陰道黏膜的保護，避免縫針過深，必要時術者可用左手食指置入陰道或直腸中作輔助引導[11，29]；同時注意預防感染，術后半月暫禁性行為，以減輕對陰道黏膜的刺激。

綜上所述，出口梗阻型便秘致病因素繁多，發病機制復雜，可單一因素發病也可多因素同時致病，需全面掌握評估病情，在明確診斷的基礎上嚴格把握手術適應證，兼顧患者的經濟、預后狀況，選擇合理的治療方式，以提高臨床有效率。