小兒氣管異物取出術的麻醉策略

胡智勇 李超 朱智瑞 蔣一蕾

氣管異物吸入（foreign body aspiration,FBA）是一種嚴重危及生命的急癥之一，早期診斷和成功去除異物可以有效降低患者并發癥發生率和死亡率。隨著麻醉技術的進步以及剛性和柔性支氣管鏡的使用，美國的FBA相關死亡率從1968年的1.02/100 000降低到2017年的0.25/100 000[1]。不同麻醉方式（吸入麻醉和靜脈麻醉）、不同通氣方式（自主呼吸和控制通氣）各有優缺點，本文對小兒氣管異物取出術的術前評估、麻醉方式和通氣方式作一述評，為小兒氣管異物取出術的麻醉管理提供參考。

1 氣管異物的定義

氣管異物是指位于聲門下、氣管和支氣管的異物。FBA可以通過阻塞氣道而妨礙患者呼吸，從而影響機體通氣和氧合，嚴重時危及生命。FBA是兒童出現并發癥和死亡的常見原因，尤其是2歲以下兒童。食物（花生及其他堅果、爆米花、食物顆粒等）是嬰幼兒最常見的吸入異物，而非食物物品（如硬幣、回形針、大頭針、鋼筆帽）在學齡前兒童中更常見。

FBA造成的損傷可分為直接損傷和間接損傷，直接損傷又包括機械損傷（如黏膜損傷、出血等）和機械阻塞。吸入的異物可能嵌頓在肺的各級支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發生肺不張或肺氣腫。間接損傷包括炎癥反應、感染、肉芽形成等。

FBA的臨床表現在一定程度上取決于氣道阻塞的程度和異物的位置、兒童年齡、所吸入異物的類型（特別是它的大小和組成）以及異物存留時間。FBA臨床表現為部分氣道梗阻，最常見癥狀是咳嗽，其次是呼吸急促和喘鳴，常伴有局灶性單音調性哮鳴音或吸氣音降低。

2 麻醉前評估

FBA的處理，首先要快速評估患兒有無窒息、呼吸窘迫、發紺、意識不清等需要緊急處置的危急狀況；若患兒情況比較平穩，可以進行異物取出術的麻醉前評估。

2.1 一般情況 患兒年齡以及是否合作對于麻醉誘導方案和通氣方式的選擇非常重要。不合作的患兒麻醉誘導可采取七氟烷吸入，月齡＜10個月的患兒置入噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經支氣管鏡側孔的通氣方式。若患兒此前有異物取出手術史，則可能因上次手術造成氣管損傷或異物移位、碎裂而增加此次手術的難度和風險。

2.2 判斷有無氣管異物以及異物的位置、大小、種類及存留時間 通過詢問病史（尤其是異物吸入史）以及對癥狀、體征、影像學檢查結果的綜合評估，可以比較準確地判斷有無氣管異物以及異物的位置、大小、種類、存留時間等。存留時間較長的植物種子類異物，因其會產生花生四烯酸等炎癥介質而加重肺部炎癥，術中和術后比較容易出現低氧血癥。

2.3 評估是否存在呼吸系統的合并癥和異物導致的并發癥 如果患兒在術前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘發作等合并癥，手術操作會增加呼吸道的刺激，術中容易出現頑固性低氧血癥，術后也容易發生喉痙攣、低氧血癥、氣胸等呼吸系統不良事件。如果患兒在術前因氣管異物發生肺氣腫、肺不張、肺炎、氣管高敏反應等，圍術期麻醉管理也比較困難。如果肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷。

3 通氣方式的特點及選擇

麻醉方法取決于選擇的通氣方式，但通常依賴于使用超短效鎮靜劑的全憑靜脈麻醉方法（total intravenous anesthesia,TIVA），目前主要使用右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物，以快速抵消潛在呼吸損害作用。在喉鏡檢查期間，維持理想的通氣需提供足夠的氧合，同時保持適當的鎮靜、鎮痛，以減少患兒咳嗽和肢體運動。目前主要的通氣方式有2種：控制通氣和自主呼吸。前者包括通過硬支氣管鏡側孔的控制通氣和通過細導管的噴射通氣。控制通氣優化了內窺鏡的條件，并降低了患者咳嗽和嘔吐造成傷害的可能性[2]。自主呼吸可避免由于球閥機制引起的肺過度膨脹，降低氣道部分梗阻轉化為完全梗阻的風險。通氣方式的選擇應由麻醉醫生的專業知識和設備可用性決定。

3.1 自主呼吸 保留自主呼吸的優點有：（1）提供不受干擾的手術視野，便于手術操作，可避免正壓通氣將異物壓入氣道深處造成活瓣性阻塞而引發肺氣腫；（2）在不使用肌肉松弛劑的情況下，使氣道完全阻塞的風險降低。缺點是麻醉深度較難控制，因需在抑制氣道反射的同時維持足夠的通氣功能，麻醉過淺易發生體動、嗆咳，甚至氣道痙攣，過深又會抑制呼吸。患兒如果術前有明顯的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。

保留自主呼吸取決于兩個因素：維持氣道開放和保持呼吸中樞驅動力。置入硬性支氣管鏡是維持氣道開放的常用方式。麻醉藥物（如丙泊酚、阿片類藥物、右美托咪定、揮發性麻醉藥物）通過對呼吸中樞的直接抑制或二氧化碳反應的轉變來減少中樞呼吸驅動力。保留自主呼吸的麻醉方法有多種，包括吸入七氟烷、靜脈注射右美托咪定、靜脈注射丙泊酚聯合瑞芬太尼等方案。

3.1.1 七氟烷 持續吸入2.2～2.3 MAC七氟烷5 min，麻醉達到一定深度時，用喉鏡暴露聲門，以1%～2%利多卡因（3～4 mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表面麻醉。

3.1.2 右美托咪定 麻醉誘導輸注負荷量右美托咪定（2～4 μg/kg，＞10 min），術中輸注右美托咪定 1～3 μg/（kg·h）維持麻醉[3]。丙泊酚聯合右美托咪定[丙泊酚200 μg/（kg·min）、右美托咪定4 μg/kg負荷量，以1～2 μg/（kg·h）輸注]與丙泊酚聯合瑞芬太尼均可在保留自主呼吸下對氣道異物取出術提供滿意的手術條件，丙泊酚聯合右美托咪定可維持呼吸和血流動力學穩定，但會顯著延長恢復時間[4]。

3.1.3 丙泊酚聯合瑞芬太尼[5]丙泊酚200 μg/（kg·min）持續輸注，瑞芬太尼以0.05 μg/（kg·min）的速率開始輸注，逐漸增加輸注速率[每次增加0.05 μg/（kg·min）]，直至呼吸頻率降低基礎值的50%。在丙泊酚聯合瑞芬太尼輸注麻醉下，6個月～3歲、3～6歲、6～9歲兒童對保留自主呼吸的瑞芬太尼最大耐受劑量分別為（0.192±0.080）、（0.095±0.040）和（0.075±0.030）μg/（kg·min）。年齡較小的兒童，尤其是年齡＜3歲的兒童可以在耐受較高劑量瑞芬太尼的同時仍能保持自主呼吸。

有研究分別采用丙泊酚[100～150 μg/（kg·min）]聯合瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/（kg·min）]或丙泊酚聯合七氟醚（2%～5%）兩種麻醉方式，觀察并比較兩組患兒圍術期不良事件（術中咳嗽、憋氣、身體運動、支氣管痙攣和喉痙攣）發生率的差異，結果發現使用丙泊酚聯合七氟醚組的不良事件發生率較丙泊酚聯合瑞芬太尼組低，這可能與七氟醚的肌肉松弛作用，抑制聲門對外部刺激的反射反應有關[6]。

對于預計異物取出困難、手術時間長的患兒，一般采用TIVA方案，例如右美托咪定或丙泊酚聯合瑞芬太尼。當采用丙泊酚聯合瑞芬太尼時，需警惕因瑞芬太尼的呼吸抑制作用而導致保留自主呼吸失敗，此時可以手動輔助呼吸保證通氣。無論采用哪種方案，以1%～2%利多卡因（3～4 mg/kg）行氣管內表面麻醉有助于保持麻醉平穩。需要注意的是，表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易導致屏氣、喉痙攣等不良事件的發生。以上用藥方案可單獨或聯合使用，但是聯合使用時應酌情調整藥物劑量。

3.2 控制通氣 控制通氣方式有兩種：經硬支氣管鏡側孔行控制通氣和經噴射通氣導管行手動噴射通氣（manual jet ventilation,MJV）。

3.2.1 經硬支氣管鏡側孔行控制通氣 開放靜脈，充分預給氧后予丙泊酚（2～3 mg/kg）、羅庫溴銨（0.45 mg/kg）、瑞芬太尼（2 μg/kg）行麻醉誘導[7]。耳鼻喉科醫師置入可通氣的Storz硬支氣管鏡，將支氣管鏡的側孔連接麻醉機行控制呼吸，術中持續輸注丙泊酚100～200 μg/（kg·min）聯合瑞芬太尼0.3～0.5 μg/（kg·min）維持麻醉。這種通氣方式的優點是麻醉深度和通氣量均容易控制，較少發生氣道痙攣，無舌根下墜，分泌物少；但缺點是在正壓通氣情況下，可能把氣道內異物吹入支氣管遠端，造成活瓣性阻塞，增加取出的難度；當支氣管鏡深入支氣管遠端時，通氣會局限于患肺引起通氣不足造成低氧血癥。

3.2.2 MJV 開放靜脈通路，充分預給氧后予芬太尼（1～2 μg/kg）、丙泊酚（4～5 mg/kg）、琥珀膽堿（2 mg/kg）麻醉誘導[8]。在麻醉喉鏡引導下經鼻插入噴射通氣導管（內徑1.5 mm）至聲門下2 cm（避免置入過深），連接手動噴射通氣裝置（如ManujetⅢ），1歲以上患兒壓力設置為1～2.5 bar，通氣頻率為20～35次/min行手動噴射通氣，操作者控制施加的壓力、呼吸速率和吸氣時間，以保持足夠的氧合。該麻醉方案的優點是通氣不依賴于支氣管鏡，為耳鼻喉科醫師提供充分的置鏡時間，也避免了支氣管鏡進入患側支氣管遠端時，健側肺通氣不足導致的低氧血癥；缺點是可能造成氣壓傷，因此應避免使用過高驅動壓，對有肺部疾病、胸廓及肺順應性差的患兒不適用[8]。1歲以下嬰兒中，置入的噴射通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，一般不推薦使用。

通過比較自主呼吸和控制通氣兩種通氣方式在低氧血癥、喉痙攣、喉水腫、嗆咳和咳嗽、體動、屏氣等并發癥發生率和手術時間、麻醉恢復時間延長方面的差異，結果發現控制通氣除了可以降低喉痙攣的發生率外，其他并發癥的發生率和手術時間、麻醉恢復時間延長方面均無明顯差異。

有研究比較了異物取出術的控制通氣（分為手動間歇正壓通氣和MJV）和自主呼吸（分為TIVA和七氟醚吸入麻醉）在圍術期不良事件的發生率，結果發現MJV組低氧血癥的發生率最少，TIVA組體動、屏氣和喉痙攣的發生率較高；TIVA組不良事件發生率較高可能與患兒使用較低的麻醉藥物劑量[異丙酚輸注量為100～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼輸注量為0.1 μg/（kg·min）]有關[9]。

4 常見并發癥的處理

4.1 喉痙攣 喉痙攣常由于在淺麻醉下進行氣管操作而誘發。植物類異物、異物存留時間＞1周、術中缺氧、退支氣管鏡時處于淺麻醉狀態的患兒術后發生喉痙攣的概率明顯增加。因為花生等植物類異物會釋放花生四烯酸類物質，故其存留一定時間后會對黏膜造成損傷，導致水腫、肺炎和氣道阻塞。咽喉部局部使用和靜脈注射利多卡因都可以預防喉痙攣的發生。

部分喉痙攣時托起下頜、以純氧行正壓通氣通常可以緩解；完全喉痙攣時氣管完全梗阻，可以吸入或靜脈注射麻醉藥（丙泊酚）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.5～1 mg/kg）后經面罩或插入氣管導管行正壓通氣。小劑量的琥珀膽堿（0.1 mg/kg）靜脈注射可以有效緩解喉痙攣，同時保留自主呼吸。術中應用肌松藥也可減少喉痙攣的發生。

4.2 低氧血癥 年齡小、術前合并肺炎、異物種類為植物類、手術時間長、保留自主呼吸的通氣方式是術中低氧血癥的危險因素；異物種類為植物種子及退出硬支氣管鏡后麻醉復蘇時間較長是術后低氧血癥的危險因素。

從手術操作和麻醉的角度來看，發生低氧血癥的常見原因有兩種：一是氣道痙攣，二是硬支氣管鏡進入患側時間較長導致肺通氣不足。前者應加深麻醉，必要時給予肌松藥，經支氣管鏡控制通氣，待低氧血癥糾正后繼續手術；后者只要將支氣管鏡退至主氣管，待通氣改善、脈搏氧飽和度上升后再行手術。

5 小結

氣管異物取出術的麻醉管理，耳鼻喉科醫生和兒科麻醉醫師之間的溝通至關重要，包括手術方式、預期困難、通氣方式（自主呼吸或控制通氣）等方面。麻醉藥需要根據患兒的具體情況實行個體化原則。麻醉醫師需根據患兒術中狀況的動態變化，快速判斷并相應地調整麻醉方法和通氣方式。